Slabovidnost kod djece

Osobina svih živih bića je osjetljivost, podražljivost i reagiranje na vanjske podražaje. Kod viših bića te su funkcije odijeljene jedne od drugih na posebne specifične ćelije, a ove su grupisane u veće skupine-osjetne organe. Tako nam za osjet vida služi oko.
Preko oka primamo oko 90% svih utisaka, a na ostale čulne organe raspoređeno je 10%, što dovoljno pokazuje o njegovom značaju.
Za život i rad čovjeka vid ima ogromnu važnost, pa i invalidnost organa vida zauzima posebno mjesto.
Organ vida predstavlja onaj organ preko kojeg vidni utisci iz vanjskog svijeta putem složenog dioptričkog sistema, prozirnih optičkih medija, rožnjače (cornea), očnog sočiva (lens cristalina), staklastog tijela (corpus vitreum), dopiru do neuroretinalnih elemenata unutrašnje očne ovojnice (retina), uz sadejstvo složenih hemijskih procesa i bioelektričnog potencijala do kore velikog mozga gdje se nalazi kortikalni vidni centar u fisuri kalkarini (fisura calcarina) u okcipitalnom režnju.

Anatomija oka

Organ za vid, oko, smještan je u očnoj duplji (orbita). U njegov sastav spadaju:
v očna jabučica (bulbus oculi)
v vidni put (tractus opticus)
v pomoćni aparat oka (organa oculi accesoria)

Očna jabučica (bulbus oculi)

Očna jabučica je loptastog oblika i sastoji se iz tri omotača: fibroznog, kojeg čini providna rožnjača (cornea) naprijed i bijela sklera (sclera) pozadi, sudovnog koji se sastoji od dužice (iris), cilijarnog tijela (corpus ciliaris) i sudovnjače (chorioidea) i nervnog, koji predstavlja optički dio retine.
Unutrašnjost oka čine prednja i zadnja komora. Iza njih je prostor staklastog tijela. Iza dužice je smješteno sočivo (lens cristalina) koje fokusira svjetlosne zrake na predio žute mrlje koja predstavlja centar jasnog vida.

Vidni put

Senzorni dio organa vida-retina sastoji se iz tri funkcionalna sloja: senzornih ćelija (štapića i čunića), bipolarnih ćelija koje nadražaj prenose na sloj ganglijskih ćelija čiji aksoni konvergiraju prema papili (disku) optičkog nerva, probijaju rešetkastu strukturu stanjene sklere u tom dijelu, dobijaju mijelinski omotač i odmah od bulbusa formiraju optički živac koji se pruža nazad ka vrhu orbite. Kroz optički kanal nerv napušta orbitu i dolazi do baze mozga. Niti obje nazalne polovine retine se ukrštaju u hijazmi (chiasma fasciculorum s. nervorum opticorum), dok se temporalne niti ne ukrštaju. Napuštajući hijazmu niti formiraju tractus opticus. Niti traktusa se završavaju na primarnim optičkim centrima (corpus geniculatum laterale). Primarne optičke centre i centre u kori velikog mozga (okcipitalni režanj) spaja Gracioletov optički snop.

Pomoćni aparat oka

Sačinjavaju ga kapci (palpebrae), suzni aparat (apparatus lacrimalis), spojnica (conjuctiva), vanjski mišići oka (musculi bulbi oculi externi), očna šupljina (orbita), pokosnica (periost), masno tkivo orbite (paniculus adiposus ), krvne i limfne žile te živci.

Embrionalni razvoj oka

Oči se počinju razvijati kao izbočine sa svake strane prednjeg mozga. Od njih se krajem četvrte sedmice razvoja stvaraju sprijeda sa lateralne strane dva očna mjehurića (vesiculae opticae), koje stoje u vezi sa šupljinama srednjeg mozga.
Kad očni mjehurići dosegnu površinski ektoderm, u njemu induciraju nastanak leće. Nakon toga se očni mjehurić počne udubljivati te nastaje pigmentni i živčani sloj mrežnjače, udubljuje se i lećna plakoda i oblikuje lećni mjehurić. Kroz pukotinu na donjoj strani očnog mjehurića (fetalna očna pukotina) u oko ulazi arterija hijaloidea (kasnije arteria centralis retinae) kroz tu pukotinu prolaze i živčana vlakna mrežnjače na svom putu u vidno područje mozga.
Početkom drugog mjeseca očni vrč dopire do ekvatora leće. U toku trećeg mjeseca prednja ivica očnog vrča raste i stvara osnovu za razvoj primitivnog cilijarnog tijela, a iz njegovog prednjeg dijela nastaje osnova za šarenicu.

Od primitivnog mezodermalnog nediferenciranog tkiva razvijaju se ostali dijelovi oka, a od jednog sloja ovog mezoderma se diferencira kasnije endotel i stroma mrežnjače. Mezodermalno tkivo oko zadnjeg dijela očnog vrča se izdiferencira u očne mišiće. Od ekstraokularne vaskularne mreže (buduće žilnice) stvara se osnova za primitivnu skleru. Između očnog vrča i primitivne sklere nastaje stroma za žilnicu, cilijarno tijelo i cilijarni mišić. Staklasto tijelo nastaje kutikularnim bujanjem i izlučivanjem iz unutrašnjeg lista očnog vrča. Kapsula se formira kutikularnim izlučivanjem lećnog epitela.
Rođenjem djeteta razvoj oka još nije završen. Prednja komora je plića, rožnjača veća i tanja, očna leće je više kuglasta. U vremenu od 5. do 8. godine može se reći da je razvoj oka završen.

Fiziologija oka

Ljudsko oko omogućava jasan vid i orjentaciju u prostoru u najrazličitijim situacijama. Oko dobro vidi i na daljinu i na blizinu, dobro se adaptira na razne intezitete svjetla i precizno
razlikuje boje. Oko istovremeno uočava predmete u pravcu pogleda, ali i sve ono što je u vidnom polju. Pri tome je veoma razvijen osjećaj prostora (stereoskopski vid). Sve ove funkcije omogućene su visokodiferenciranom građom oka, ali i veoma specifičnom fiziologijom.
Rožnjača je potpuno providni dio omotača oka koji nema krvnih žila i sadrži nervna vlakna bez mijelinskog omotača. Zahvaljujući svojoj zakrivljenosti i relativnoj dehidrataciji, rožnjača propušta, prelama i fokusira svjetlosne zrake.
Očni kapci štite rožnjaču i oko. Treptanjem uklanjaju strana tijela, vlaže rožnjaču, pokreću suze.
Funkcija suza je višestruka, a najviše je da održavaju rožnjaču vlažnom, da ispiraju oko i imaju određenu ulogu u zaštiti i ishrani epitela rožnjače. Pored vode suze sadrže elektrolite, sluz, lizozome, antitijela itd..
Očna vodica (humor aqueus) ispunjava prednju i zadnju komoru. Stvara se u cilijarnom tijelu, cirkuliše kroz komore, hrani sočivo i održava normalan pritisak unutar oka.
Sočivo prelama svjetlost i fokusira je na mrežnjaču. Zahvaljujući osobini sočiva da mijenja moć prelamanja, oko može jasno da vidi na blizinu i na daljinu.
Mrežnjača preko svojih čunjića (koncentrisanih u makuli) veoma jasno i oštro prima svjetlosni nadražaj, a istovremeno su značajni i za razlikovanje boja. U percepciji prostora, adaptaciji na tamu itd. učestvuju štapići koji su raspoređeni na ostalom mnogo većem dijelu mrežnjače.
Spoljašnji mišići oka reaguju na vidne stimuluse, omogućavaju pokrete oka, binokularni vid i šire polje pogleda.

Fiziologija binokularnog vida

Okolni svijet normalno gledamo sa dva oka, ali pri tome zapažamo samo jednu jedinstvenu prostornu sliku, a to je moguće kad naš mozak na savršen način dovodi naša oba oka u senzoričku i motoričku koordinaciju. Svaki predmet koji je objekat našeg interesovanja i gledanja jednim okom, biva nesvjesno pomjeren u centar vidnog polja, u foveu centralis. Da bi jednostruko mogli vidjeti sa oba oka, predmet koji fiksiramo mora biti oslikan na obje foveae centralis. Svi predmeti koji se ne fiksiraju vide se jednostruko ako padaju na korespondentne tačke mrežnjače i ako imaju svoj prirođeni pravac lokalizacije; pored ovoga mora postojati normalna građa mrežnjače, normalna ravnoteža i sinergizam očnih mišića, kao i normalan nervni mehanizam i duševno stanje, koje omogućuje da dva utiska o jednom predmetu, koji su dobiveni sa obje mrežnjače u obje hemisfere mozga, sjedinimo u jednu jedinstvenu sliku u našoj svijesti. Slike predmeta koje ne padaju na identične tačke mrežnjače vide se dvostruko.
Prema Cüppers-u binokularni vid se osniva na dvjema glavnim komponentama: senzoričkoj i motoričkoj.
Senzorička komponenta će biti zadovoljena ukoliko je:
v jednako dobar vid na oba oka
v jednaka veličina slike na mrežnjači i
v ako oba oka imaju zajedničku normalnu retinalnu korespodencu.

Motorička komponenta biće zadovoljena ako postoji:
v paralelnost obiju očnih jabučica
v normalna pokretljivost očiju i
v normalan odnos akomodacije i konvergencije

Akomodacija

U definiciji akomodacije može se reći da je to sposobnost oka da uvijek vidi predmet ispred sebe bez obzira na udaljenost. U aktu akomodacije učestvuju m. cilliaris, m. sphincter pupilae kao i očno sočivo (lens cristalina).
Pri pogledu na daljinu kod emetropa, cilijarni mišić je olabavljen, suspenzorni aparat leće je zategnut i prednja površina leće je manje zakrivljena. Međutim, kod pogleda na blizinu cilijarni mišić se kontrahira i povlači nazubljenu liniju (ora serata) naprijed, suspenzorni aparat leće se olabavi a prednja površina sočiva se više izboči (mijenja svoju zakrivljenost), a istovremeno se sužava zjenica i oba oka konvergiraju.
Emetrop tj. osoba koja ima normalan vid pri pogledu na daljinu nema akomodaciju. Akomodira samo na blizinu.
Myop tj. kratkovidna osoba ima slabo izraženu akomodaciju.
Hypermetrop tj. dalekovidna osoba akomodira i na blizinu i na daljinu.

Konvergencija

Kada se posmatra bliski predmet, da bi ga jasno vidjeli, oči ne samo da moraju akomodirati nego i sinhrono konvergirati. Razlikujemo dvije vrste konvergencije: voljna i nevoljna.
Voljna konvergencija je motorična konvergencija tj. kad osoba želi da pokrene oči nasilno. Ona nam omogućuje da možemo vidjeti vrh svoga nosa.
Nevoljna konvergencija je više složena i dijeli se na toničku, akomodativnu, fuzionu i proksimalnu konvergenciju. Tonička konvergencija je stanje napetosti horizontalnih pravih mišića koje iščezavaju u snu. Fuziona konvergencija izazvana je disparitetom slika na retini oka, koja dovodi do pokreta fuzionog mehanizma, a taj pokret se ispoljava kao konvergencija. Akomodativna konvergencija je povezana sa procesom akomodacije. Kad je predmet blizu, usmjerava na njega obje vidne linije i proporcionalna je jačini akomodacije. Proksimalna konvergencija stimulisana je osjećajem blizine predmeta i čini se da ne zavisi od akomodacije.

Sinergizam akomodacije i konvergencije

Kod gledanja na blizinu tri elementa igraju značajnu ulogu: sužene zjenice (mioza), akomodacija i konvergencija. Suženje zjenice povećava dubinu polja fokusiranja i eliminiše perifernu aberaciju sočiva. Akomodacija omogućava jasan vid, a konvergencija otklanja diplopiju.
Akomodacija i konvergencija usko su povezane, djeluju sinergično, tj. ako se poveća akomodacija, poveća se i konvergencija i obratno.
Pred oko postavljen predmet vidimo binokularno jednostruko i jasno samo tada kad se, s jedne strane obje vidne linije sijeku u objektu, dakle kad je postignut adekvatan položaj konvergencije oba oka, a s druge strane svako oko nađe neophodnu akomodaciju.. Obje komponente, akomodacija i konvergencija moraju biti dobro određene jedna prema drugoj.

Refrakcija

Zrake svjetlosti koje prolaze iz jedne sredine u drugu, prelamaju se i to stanje zove se refrakcija. Kada zrake svjetlosti dolaze iz beskonačnosti, prolazeći kroz optičke medije: rožnjaču, predju komoru, očno sočivo, staklasto tijelo, skupljaju se na retini. Kada su u jednom oku refrakcioni odnosi takvi da se svjetlosni zraci, koji dolaze u oko paralelni, poslije prelamanja kroz rožnjaču i sočivo koje ne akomodira sijeku na mrežnjači oka, onda govorimo o emetropiji, tj. o normalnoj refrakciji oka. Međutim, ako se zraci ne sijeku na mrežnjači, govorimo o ametropiji ili odstupanju od normalne refrakcije.
Osnovni oblici ametropije su kratkovidnost (myopia), dalekovidnost (hypermetropia).
Za nastajanje ametropije odgovorni su:
v rožnjača- kornealna ametropija
v sočivo- lentalna ametropija
v dužina oka- aksijalna ili osovinska ametropija.

Emetropia

Emetropia je normalna refrakcija oka. Zrake svjetlosti koje dolaze iz beskonačnosti međusobno paralelne, lome se u oku tako da se skupljaju u žutoj mrlji mrežnjače, stvarajući jasan lik predmeta koji se posmatra. To je slučaj ukoliko je normalna dužina očne osovine 24 mm. Pored normalne dužine očne osovine, dioptrijski aparat oka ne smije biti prejak niti preslab.

Kratkovidnost (myopia)

Kratkovidnost je refrakcoina anomalija, kod koje se zrake svjetla koje idu međusobno paralelno, poslije prelamanja u oku sastaju u jednoj tački ispred mrežnjače. Uzrok tome može biti duža očna osovina (osovinska kratkovidnost) ili prejaki lom dioptrijskog sistema oka (prelomna kratkovidnost). Kratkovidni bolesnik ne vidi jasno predmete koji se nalaze na daljini ukoliko je bez svojih naočala.
Razlikujemo dvije vrste kratkovidnosti:
v benigni oblik, javlja se u školsko doba i u mladosti, manjeg je stepena i visina ovog oblika kratkovidnosti kreće se od -5,0 do -7,0 dioptrija i manje.
v maligni oblik, je prirođena, degenerativna, progresivna kratkovidnost koja se javlja u predškolsko doba i velikog je stepena, ide do -20 dioptrija i više.
Myopia se korigira rasipnim ili konkavnim sočivom. Daje se najslabije rasipno sočivo sa kojim bolesnik jasno vidi.

Dalekovidnost (hypermetropia)

Kod dalekovidnosti se zrake svjetla koje idu međusobno paralelno, poslije prelamanja sastaju u jednoj tački iza žute mrlje. Uzrok može biti skraćena očna osovina (osovinska dalekovidnost) ili preslab lom dioptrijskog sistema oka (prelomna dalekovidnost). Dalekovidni pacijenti ne vide predmete ni na daljinu, ni na blizinu. Da bi vidio na daljinu mora upotrijebiti svoju akomodaciju onolike jačine kolika je njegova dalekovidnost.
Razlikujemo dvije vrste dalekovidnosti:
v fakultativna ili latentna dalekovidnost je ona vrsta dalekovidnosti koja je korigirana svojom akomodacijom.
v manifestna dalekovidnost koja se ne može korigirati vlastitom akomodacijom.
Hypermetropia se koriguje sabirnim ili plus staklima. Daju se najjača stakla sa kojim pacijent jasno vidi.

Astigmatizam

Astigmatizam je složena refrakciona anomalija, kod koje se svjetlosni zraci koji idu paralelno sa osovinom oka nakon loma ne sijeku u jednoj tački, već svaki meridijan ima svoju posebnu žižu.
Za nastajanje astigmatizma odgovorna je nepravilna zakrivljenost rožnjače (kornealni astigmatizam), a postoji i astigmatizam koji daje sočivo (lećni astigmatizam) i astigmatizam očnog dna.
Razlikujemo regularni i iregularni astigmatizam. Kod regularnog astigmatizma (astigmatismus regularis) svaki poseban meridijan predstavlja pravilnu krivinu i prelama pravilno, ali različito od drugih meridijana. Kod iregularnog astigmatizma (astigmatismus iregularis) zakrivljenost u jednom prelomnom meridijanu nije jednakomjerna. Pacijenti sa astigmatizmom ne vide jasno predmete ni na daljinu ni na blizinu.
Korekcija astigmatizma se mora početi u ranom djetinjstvu. Regularni astigmatizam koriguje se pomoću cilindričnih stakala i kontaktnih sočiva. Iregularni astigmatizam koriguje se kontaktnim sočivima.

Strabizam

Strabizam je poremećaj položaja očiju i poremećaj binokularne vidne funkcije. Osnovna podjela strabizma je na konkomitantne i paralitičke. Kod konkomitantnog strabizma pokretljivost očiju je potpuno očuvana u svim pravcima pogleda. Kod paralitičkog postoji pareza ili paraliza jednog ili više očnih mišića, a pokretljivost oka u području djelovanja paraliziranih mišića je otežana ili potpuno onemogućena. Konkomitantni strabizam može biti monokularni, ako strabira jedno oko i ono je obično slabovidno, i alternirajući, ako strabira čas jedno a zatim drugo oko.
Strabizam se može prema položaju očiju podijeliti na:
v konvergentne- ezotropija, ako je otklon očiju prema unutra
v divergentni- egzotropija, ako su otkloni prema vani
v vertikalni strabizmi- ako su otkloni prema gore (hypertropia), ili prema dole (hypotropia).
Postoje i druge podjele strabizma kao npr. pravi i lažni tzv. pseudostrabizam, te manifestni i latentni.
Prije poglavlja o slabovidnosti željeli smo opisati strabizam, jer je slabovidnost jedna od komplikacija strabizma i to veoma česta. To je poremećaj strabizma u oko 50 % slučajeva.

Slabovidnost (Amblyopia)

Slabovidnost ili ambliopija podrazumijeva senzorni poremećaj koji je nastao zbog nemogućnosti razvoja očne oštrine na jednom ili na oba oka. Ambliopija se može definisati i kao snižena oštrina vida, koja se ne može popraviti nikakvim korekcionim staklima, mada pri tome ne postoje organske promjene koje bi mogle da objasne ovo smanjenje oštrine vida (funkcionalna ambliopija), ili ako ipak postoje organske promjene onda je smanjenje vidne oštrine znatno veće nego što bi to odgovaralo postojećim organskim promjenama (organska ambliopija).
Prema veličini vidne oštrine ambliopije možemo podijeliti na:
v teške slabovidnosti, gdje je vidna oštrina ispod 0,1
v srednje teške slabovidnosti, gdje je vidna oštrina od 0,1 do 0,3
v lahke forme, gdje je vidna oštrina od 0,3 do 0,8.
Ambliopija je česta greška, smatra se prema raznim statistikama, da 2-3 % ljudi ima ambliopiju. Burian i von Noordein navode da je ambliopija najčešća očna bolest do 45 godine života.
Vid u malog djeteta još nije razvijen, nego se sa vremenom usavršava , tako da se tek sa 5-6 godina postiže vid 6/6, a binokularni vid se razvija i poslije, može sve do puberteta. To se može iskoristiti za liječenje, što je dijete mlađe, to su mogućnosti liječenja veće. Da bi se mogao učiniti pravilan odabir djece sa povećanim rizikom za razvoj slabovidnosti neophodno je poznavati i sve faktore koji mogu uticati na njen nastanak.

Klinički oblici ambliopije

Ambliopija se može podijeliti na nekoliko skupina, prema uzrocima koji do nje dovode.

Strabizmička ambliopija

Najčešći uzrok ambliopije jest strabizam jednog oka koji uzrokuje komplikacije. Motorni poremećaj tj. pojava strabizma nastaje ako saradnja oba oka nije korektna. Ako je strabizam monokularan i ako takvo stanje traje duže, nastaje funkcionalna tzv. strabizmička ambliopija. To je poremećaj strabizma u oko 50 % slučajeva. Ovdje se korespodentne tačke retine više ne podudaraju, slike ne padaju na identične tačke retine, javljaju se dvoslike. Organizam se mora prilagoditi novonastaloj situaciji, potisnuti dvosliku na razrokom oku, stvaraju se skotomi neutralizacije na retini. Na taj način organizam je otklonio dvosliku, ali je razroko oko isključeno iz gledanja. Ambliopno oko može zadržati normalnu foveolarnu fiksaciju, odnosno ,, lokalizaciju ravno naprijed ” u prostoru. Tada govorimo o ambliopiji sa centralnom fiksacijom i to je lakši stepen ambliopije. Ako foveola razrokog oka izgubi sposobnost fiksacije, tada neko drugo mjesto na mrežnjači preuzima fiksaciju, odnosno tada se radi o ambliopiji sa ekscentričnom fiksacijom i to je teži oblik ambliopije sa oštrinom vida ispod 0,1. Strabizam je prethodno opisan u poglavlju 1.5.

Ametropska ili refrakcijska ambliopija

Kod visokih refrakcijskih anomalija, posebno kod hipermetropije i astigmatizma, koji nisu korigovani na vrijeme, nastaje obostrana ambliopija. Nastaje uglavnom kod djece koja kasno dobiju naočale, posebno s većim refrakcijskim greškama koje su duže ostale nekorigovane pa se normalan vid nije mogao razviti. Kod čiste sferične refrakcije obostrana je ambliopija ipak rjeđi nalaz. Nošenje odgovarajućih naočala, postepeno popravlja vid, a puna korekcija se u početku teže podnosi. Tek nakon nekoliko mjeseci ili 1-2 godine, poboljšava se i normalizira vidna oštrina. Refrakcija opisana u poglavlju 1.4. .

Anizometropska ambliopija

Anizometropija je nejednaka refrakcija na oba oka. Kod anizometropske ambliopije jedno oko ima normalan ili malo smanjen vid, a drugo oko je ambliopno.
Refrakcijska ambliopija može biti hipermetropna pa govorimo o anizohipermetropiji ili miopska pa govorimo o anizomiopiji. Razlika može biti i sferna ili astigmatska. Refrakcija je na oba oka hipermetropska ili miopska ali izraženija je na jednom oku. Jedno oko može biti i emetropno, a drugo ametropno (hipermetropno, miopno).
Kod anizometropije na mrežnjači se stvara nejasna slika oka s većom refrakcijskom anomalijom. Takva se slika predmeta u binokularnom vidu potiskuje. Ambliopjija je manje izražena kod miopije nego kod hipermetropije i astigmatizma.
Danas se tačnim ispitivanjem mogu razlikovati dva tipa anozimetropske ambliopije (Banks). To su tip A i tip B.

Testovi Tip A Tip B
Cover test negativan pozitivan, jer postoji strabizam
Fiksacija prisutna bifoveolarna fiksacija foveolarna fiksacija na zdravom oku, parafoveolarna na ambliopnom oku
Vidna oštrina ,,Crowding” fenomen nije prisutan obično prisutan ,,Crowding”
Test 4 prizma dioptrije baza temporalno pokazuje fuzijski pokret odgovor supresije
Test sa ispruganim staklima po Bagoliniju uredan paracentralni skotom na ambliopnom oku
Stereoskopski vid bolji ovisno o težini ambiopije grublji stereoskopski vid
Rezultati liječenja bolji lošiji
U liječenju se ordiniraju naočale ili kontaktne leće. Vidna oštrina se može postepeno poboljšavati nakon dužeg nošenja naočala, a ako se vid ne poboljša, preporučuje se okluzija vodećeg oka 1-2 sata na dan, eventualno atropin u vodeće oko. Totalna i stalna okluzija ne preporučuju se jer može prekinuti fuziju i uzrokovati strabizam. U slučaju anizomiopije koja često ostaje neprepoznata do školske dobi, rezultati tada započetog liječenja su manji. Rani odabir predškolske djece neophodan je za dobar ishod liječenja. Učestalija pojava anizometropije kod nedonošene djece mora se posebno imati na umu.

Vizualna deprivacijska ambliopija

Vizualna deprivacijska ambliopija nastaje kada je oko lišeno u dobijanju informacija o obliku i formi. Najčešće se javlja nakon operacije jednostrane urođene ili traumatske katarakte. Zato je potrebno kongenitalnu kataraktu operisati što prije do 3. mjeseca života kako bi se omogućio normalan razvitak vidne funkcije. Nakon operacije, ako nije ugrađena leća, mora se ordinirati kontaktna leća ili naočale i provoditi okluziju vodećeg oka.
Postoje i drugi ambliopizirajući faktori, a to su nistagmus i strabizam, koji loše utiču na liječenje. Vizualna deprivacijska ambliopija može nastati i kod ametropske ambliopije, obostrano visoke hipermetropije i astigmatizma.
Ako je optička kvaliteta slike jednako smanjena na oba oka, postoji samo vizuelna deprivacija kao jedini ambliopizirajući faktor što postoji kod obostrane kongenitalne katarakte jednake gustoće.

Amblyopia ex anopsia

Amblyopia ex anopsia nastaje zbog neupotrebe oka i zbog nemogućnosti gledanja bolesnim okom zbog različitih uzroka. Ovaj naziv danas se upotrebljava za one oblike ambliopije u kojima je smanjeni podražaj ili nemogućnost podražaja retine primarni uzrok slaboga vida. To se događa pri zamućenju optičkih medija; kongenitalnoj i traumatskoj katarakti nastaloj u ranoj dobi, mutninama rožnjače, potpunoj ptozi gornje vjeđe i patološkim promjenama na fundusu.

Okluzijska ambliopija

Okluzijska ambliopija može nastati na zdravom oku ako se okluzija provodi nekontrolisano kroz duže vrijeme, a pri liječenju škiljavog oka. Nakon skidanja okluzije dijete ponekad vidi lošije a fiksacija može postati ekscentrična i na predhodno zdravom oku. Kad se okluzija skine, vid se često brzo popravlja i normalizuje.

Organska ambliopija

Organska ambliopija može nastati bez većih, lako uočljivih promjena na zdravom oku. Na organsku se ambliopiju posumnja onda kada u liječenju ambliopije nastupe određena poboljšanja vida, a ne može se više poboljšati. U takvom slučaju reverzibilna ambliopija je nadodana na ireverzibilnu, odnosno funkcionalna na organsku.

Slabovidnost usljed nistagmusa

Nistagmus može biti odgovoran za smanjenju vidnu oštrinu ali se ne može uvijek tačno odrediti da li je nistagmus uzrok ili posljedica slabog vida. Nistagmus se može kadkad predvidjeti na prvi pogled, ako je male amplitude i veće frekvencije, ali se može dobro uočiti ispitivanjem fiksacije vizuskopom.

Receptorska ambliopija

Receptorska ambliopija je poseban oblik organske ambliopije koja se tumači pogrešnom orjentacijom retinalnih receptora. Smatra se da su uzrok krvarenja u centralnim dijelovima mrežnjače u porođaju, a koja brzo nestaju.

Idiopatska ambliopija

Idiopatska ambliopija je uglavnom jednostrana u kojoj nema poznatih ambliopizirajućih faktora. Ambliopizirajući faktori kao npr. astigmatizmi i anizometropije vjerovatno postoje u ranoj dobi, a u kasnijoj dobi se smanje ili nestaju.

Akromatopsija-kongenitalna ambliopija

Ova vrsta ambliopije se pojavljuje na oba oka od rođenja. Karakterišu je simptomi: fotofobija, blefarospazam, nistagmus, ambliopija, eventualno prisilno držanje glave, manjak kolornog vida i promjene na ERG-u. Patogeneza bolesti nije poznata, a smatra se da su uzroci simptoma promjene na čunićima i to u smislu redukcije broja ili njihove degeneracije. Liječenje ove kongenitalne anomalije je simptomatsko. Osnovno je korekcija refrakcijskih anomalija i zatamnjene naočale da se smanje smetnje zbog fotofobije.

Dijagnostika

Slabovidnost mora biti rano uočena i obrađena. Izostanak pravovremene dijagnoze i terapije za pacijenta predstavlja doživotnu slabovidnost. Ispitivanje i pregled djeteta je teško i dugotrajno i mora se ponoviti više puta. Pri pregledu je potrebno uspostaviti kontakt sa djetetom da ono shvati da ga pregled i ispitivanje neće boljeti.
Dijagnostika se postavlja na osnovu anamneze, pregleda vidne oštrine, rafrakcione anomalije, fiksacije, čitavog niza pregleda prednjeg i stražnjeg dijela oka (biomikroskopski pregled i fundoskopija).

Anamneza

Svaki pregled se započinje anamnezom. Brižljivo uzetom anamnezom izbjegava se pogrešna dijagnoza. Postavljaju se brojna pitanja roditelju koji je doveo dijete na pregled.
Anamneza obuhvata:
v ličnu anamnezu
v porodičnu anamnezu
v opštu očnu anamnezu

Pregled oka

Obavlja ga liječnik. Prava inspekcija, posebno kod male djece, nosi često veliki doprinos ciljanom pregledu. Inspekcijom se mogu uočiti neki simptomi i znaci koji pobuđuju
sumnju na očne bolesti kod djece:
v bijela zjenica
v dijete ne uočava, odnosno pogledom ne prati predmete i igračke
v dijete škilji, pokriva jedno oko rukom, naginje glavu
v neprirodan položaj, neusklađenost pokreta očiju (strabizam)
v spontani, ritmički trzaji očiju (nistagmus)
v pretjerano suzenje i crvenilo očiju
v umor, glavobolja ili vrtoglavica pri čitanju.

a) Određivanje centralne vidne oštrine

Funkcionalna sposobnost oka zavisi od starosti djeteta. Novorođenče ima samo osjećaj svjetla. Jednogodišnje dijete ima 1/6, a dvogodišnje1/2 normalne vidne oštrine. Tek sa pet godina starosti dijete ima normalnu vidnu oštrinu 10/10.

Vid djeteta može se ispitati oko treće godine života, a nekada i ranije test se izvodi na slijedeći način:
v najprije se dijete nauči da svojom rukom pokaže u kom smjeru su okrenuti kraci slova E na tablici za određivanje oštrine vida
v ispita se jedno pa drugo oko tako što se pokrije dlanom ili maramicom jedno pa drugo oko.
Test se ispituje na udaljenosti 5 m. Ukoliko se radi o starijem djetetu, tada se vidna oštrina ispituje pomoću vidnih znakova (optotipa): brojeva, slova, geometrijskih figura ili slika.
Vidna oštrina ispituje se na blizinu i na daljinu. Vid na daljinu ispituje se na udaljenosti 5-6 m, a vid na blizinu na distanci 25-30 cm. Ako oko raspoznaje kod distance 5 metara samo najgornji broj ili slovo, tada vidna oštrina iznosi 5/50. Ukoliko je vidna oštrina ispod 1/50, dakle ispod 1 metar tada se ispitivanje vrši pomoću brojanja prstiju na 1 m ili 0,5 m razdaljine. Ukoliko i to pacijent ne vidi ispituje se osjećej svjetla i projekcija. Blizinski vid ispituje se na malim tablicama sa geometrijskim figurama ili brojevima.

b) Ispitivanje motiliteta

Ovaj pregled se najlakše može izvesti, ako ispitivač sjedi ispred i malo sa strane pacijenta, a sa lijevom rukom se drži glava djeteta. Ispitivač u ruci drži lampicu ili neku igračku na udaljenosti 1/2 m ispred oka i traži od djeteta da slijedi pogledom lampicu ili igračku u našoj desnoj ruci. Na taj način ispitivač ispita motilitet (pokretljivost očnih mišića) u svih devet pravaca (desno-lijevo, lijevo-desno, gore-dole, dole-gore, unutra-prema gore i vani, vani i dole, prema gore i unutra i obratno).
gore-lijevo gore-pravo gore-desno
horizontalno-lijevo horizontalno-pravo horizontalno-desno
dole-lijevo dole-pravo dole-desno

Tabela B. dijagnostički pravci pogleda
c) Ispitivanje konvergencije

Ako se fiksira neki predmet i ako se taj predmet približava očima, oči čine pokrete prema unutra tj. konvergiraju. Konvergencija može kadkad biti neograničena, predmet se ne udvostruči ni onda kada se približi korjenu nosa, a nekada može biti jednaka nuli. U takvim slučajevima nema konvergentnih pokreta iako su mišići koji učestvuju u konvergenciji normalni.

d) Test otimanja

Kod ovog testa majka drži dijete u krilu, a mi djetetu osvjetlimo oči, zatim majka pokrije razroko oko i ako dijete ostane mirno ono sigurno na to oko dobro vidi. Zatim djetetu brzo pokrijemo vodeće (zdravo) oko, a otkrijemo razroko oko. Ako postoji slabovidnost razrokog oka, dijete se nastoji osloboditi zaklona zdravog oka, miče glavom, otima se, plače i skida zaklon. To je odbrambena reakcija djeteta na okluziju boljeg oka, koja se naziva refleksom otimanja ili odbrambenim refleksom. Ovo je dobar test kod male djece starosti 18 mjeseci do 2 godine.

e) Test sa džepnom lampom

Test se može izvesti sa lampicom kojom se osvjetljavaju oba oka. Dijete fiksira lampicu, a refleks svjetla nalazi se u središtu zjenice vodećeg oka. Ako je taj refleks u središtu zjenice i na drugom oku, tada nema otklona, odnosno nema razrokosti. Ako se refleks zjenice nalazi na jednom oku u središtu zjenice, a na drugom prema vani od središta radi se o konvergentnoj razrokosti, ako je prema unutra od središta zjenice, radi se o divergentnoj razrokosti. Pomak od 1 mm od središta zjenice odgovara uglu od 8 stepeni. Ovaj test se lako izvodi kod male djece.

f) Test pokrivanja (Cover test)

To je najvažnija pretraga kod dijagnostike razrokosti, naročito ako je dijete malo i nemirno pa se ne može tačno odrediti motilitet i fiksacija. Ovaj test otkriva ne samo manifestni nego i latentni strabizam. Postoje dvije vrste Cover testa:
v alternirajući Cover test – pokriva se naizmjenično jedno i drugo oko
v Cover – uncover test, isprekidano pokrivanje i otkrivanje samo jednog oka i posmatranje eventualnog otklona nastalog ispod zaklona
Kod alternirajućeg Cover testa posmatraju se pokreti namještanja očiju, koji kod konvergentne razrokosti idu od unutra prema vani, a kod divergentne idu od izvana prema unutra, kod vertikalne razrokosti od gore prema dole i obratno. Ovim testom se može odrediti i koje je oko vodeće, a tim okom dijete bolje vidi.

g) Ispitivanje fiksacije

Ispitivanjem fiksacije možemo vidjeti fiksira li dijete sa foveolom, što je normalan nalaz, ili fiksira ekstrafoveolarno, ekscentrično bliže ili dalje od fovee, što je patološki nalaz. Fiksacija se najlakše može odrediti pomoću vizuskopa prema Cüpersu. Vizuskop je oftalmoskop koji u sredini (svjetlosne zrake kojom se osvjetljava očna pozadina) ima testnu značku-zvjezdicu. Pretraga se izvodi u tamnoj sobi. Jedno oko se zatvori a na drugo oko za koje smatramo da je slabovidno na očnom dnu se projecira zvjezdica. Ako zvjezdica ne pada u centar fovee, već negdje drugo pored fovee, ovisno o tome koliko je daleko od centra, utoliko se radi o težem slučaju slabovidnosti, jer je anatomski raspored osjetnih stanica mrežnjače drugačiji nego u fovei centralis.
Fiksacija se može ugrubo odrediti i tako da djetetu zatvorimo vodeće oko, a sa slabovidnim okom dijete gleda i fiksira kažiprstom kažiprst ispitivača ili vrh neke igračke. Ako se radi o centralnoj fiksaciji, dijete će to raditi sa sigurnošću.

h) Objektivno ispitivanje stanja refrakcije oka

Jedan od najjednostavnijih načina određivanja objektivne refrakcije oka je direktno oftalmoskopiranje. Kada u potpunosti izoštrimo sliku fundusa kod oftalmoskopiranja, objektivna refrakcija je jednaka zbiru refrakcije oka liječnika i bolesnikovog oka.
Skijaskopija je objektivna metoda određivanja refrakcija pomoću pokusa sjene. Pri izvođenju metode mora se isključiti akomodacija. Princip počiva na tome da se djeci do četiri godine života daju kapi atropina 0,5%, a kod starijih 1% sol. atropina u konjuktivalnu vreću. Kapi ukapavaju roditelji kod kuće, najmanje tri dana da se dobije potpuno proširenje zjenica. Potrebno je roditelje upozoriti na mogućnost alergijskih reakcija i atropinske intoksikacije, te da kapi moraju skloniti van dohvata ruku djece. Prilikom ovog pregleda važno je da majka pravilno drži dijete. Majka između svojih nogu pritisne noge djeteta, desnom rukom obuhvati ručice djeteta, a lijevom rukom pritisne čelo djeteta. Danas se upotrebljavaju kompjuterizovani refraktometri pomoću kojih se može brzo odrediti refrakcija pacijenta, ali se u djece preporučuje skijaskopija.

i) Mjerenje objektivne devijacije

Njačešće korištene metode su:
v Ispitivanje na sinoptoforu
v Ispitivanje pomoću Madox križa, prizme i Cover testa
Ispitivanje na sinoptoforu- u tubuse sinoptofora stave se sličice simultane percepcije, npr. papagaj na slabije oko, a slika kaveza pred bolje oko. Jedan tubus se stavi na nulu, dok drugi pokreće ručicom sve do momenta kad bulbusi prestanu da prave pokrete i stoje mirno. Pročita se broj na skali koji odgovara veličini ugla izraženog u stepenima. Postupak se ponavlja i za drugo oko. Ovim testom osim horizontalnih devijacija mogu se mjeriti i vertikalne.
Ispitivanje pomoću Madox križa, prizme i Cover testa- za ovo ispitivanje, pacijent mora imati obostrano centralnu fiksaciju. Ispitivanje se vrši sa 5 m, 1 m i 30 cm. Pacijent fiksira izvor svjetlosti na Madox križu na 5 m. Ispred jednog ili oba oka stavljaju se prizme i pojačavaju sve dok kod alternirajućeg Cover testa nema više pokreta namještanja očiju. Isto se uradi i sa ostale dvije udaljenosti. Kod slabovidnih osoba, određivanje vršimo pomoću Madox križa i refleksne slike na rožnjači. Ljekar je okrenut leđima prema Madox križu ispod izvora svjetlosti, a pacijent je udaljen jedan metar od Madox križa. Pacijent fiksira lampicu koja je u centru križa, a zatim prati prst ispitivača kojeg ovaj povlači po skali horizontalno ili vertikalno i kada se refleksna slika lampice postavi u centar rožnjače slabovidnog oka- taj broj na skali predstavlja objektivni ugao devijacije.

j) Pregled očnog dna

Pregled djeteta mora obuhvatiti i pregled očnog dna. Metoda pregleda je oftalmoskopija koja može biti direktna i indirektna. To je neobično važan način pregleda na osnovu kojeg dobijamo podatke o tome da li se radi o normalnom očnom dnu ili postoje neke anomalije u razvoju oka ili su one nastale tokom rasta djeteta. Na osnovu ovog pregleda možemo izvršiti klasifikaciju slabovidnosti, da li je ona funkcionalnog ili organskog tipa. Ako se radi o organskoj slabovidnosti terapija je u najvećem broju slučajeva bezuspješna. Ako se radi o funkcionalnoj slabovidnosti i ukoliko se radi o mlađem djetetu i savjesnim roditeljima koji sarađuju sa oftalmologom, terapijski uspjesi su skoro 100 %.

Liječenje slabovidnosti

Gledajući na klasifikaciju odlučujemo se za liječenje slabovidnosti. Dobri rezultati u najvećem broju slučajeva postižu se ako je dijagnoza slabovidnoti rano uspostavljena te liječenje započeto odmah. Kod male djece, čija se vidna oštrina ne može ispitati dovoljno je otkrivanje jednostrane razrokosti za dijagnozu slabovidnosti. Takvo dijete se može smatrati kao da ima jedno oko, jer slabovidno oko ne upotrebljava u gledanju. Rezultati liječenja ovisni su od: početne vidne oštrine, vrste slabovidnosti, trajanja liječenja i saradnje pacijenata i njihovih roditelja. Cilj svakog liječenja je da oba oka dobiju centralnu oštrinu vida. Metode se postavljaju prema nalazu svakog pojedinačnog slučaja.

Riješavanje refrakcije i korekcija

Prvi korak u liječenju slabovidnosti je određivanje dioptrije i riješavanje refrakcione greške. Svakom djetetu je potrebno uraditi atropin skijaskopiju i ponavljati je bar jedanput godišnje jer u to doba rasta vid se još razvija. Na osnovu skijaskopskog nalaza ordiniraju se naočale koje daju najbolju vidnu oštrinu, te eventualno kontaktne leće (kod anizometropija većeg stepena, posebno afakije). Obostrane ambliopije, koje su uglavnom uzrokovane astigmatizmom i većim refrakcionim anomalijama zahtijevaju punu korekciju refrakcijske greške. Kod konvergentne razrokosti, dajemo što jače konveksno staklo čak do pune korekcije. Kod kratkovidnosti, daje se najslabije minus staklo. Obzirom da je kod konvergentne razrokosti česta dalekovidnost kao refrakciona anomalija, to djeci do 6 god. starosti često propisujemo punu objektivnu vrijednost refrakcije da bi se izbjegla upotreba akomodacije i to skoro nikada u tom uzrastu ne čini poteškoće. Kod divergentne razrokosti dajemo punu korekciju konkavnim staklima a ako je dalekovidnost u pitanju dajemo primjetno slabije staklo od objektivnog nalaza.
Kontaktne leće kod djece najčešće se ordiniraju za korekciju afakije, jednostrane ili obostrane i kod većih miopija i anizometropija. Kod kongenitalnog nistagmusa kontaktne leće se miču sa oscilacijama oka što može dovesti do znatnog poboljšanja vida.

Okluzija

Okluzija, tj. pokrivanje jednog oka okluderom na lice, uz naočale je metoda izbora u liječenju i preventivi slabovidnosti. Okluzija je najstarija metoda liječenja i koristi se uspješno više od 250 godina. Klasična direktna okluzija znači pokrivanje vodećeg, boljeg, dominantnog oka, a inverzna pokrivanje ambliopnog oka.

Kada se okluzija koristi u prvoj godini života djeteta, oba oka treba naizmjenično zatvarati mijenjajući dnevno okluziju sa jednog na drugo oko. Zatvaranje vodećeg oka poslije kraja prve godine ne treba da uslijedi više dana nego što je broj godina djeteta. Poslije toga slabovidno oko treba da bude zatvoreno, a vodeće slobodno. Zatvaranje se postiže flasterom apliciranim na lice koji roditelji mogu sami načiniti ili neprozirnim papirom koji se nalijepi na odgovarajuća stakla naočala. Danas se već u najranijoj dobi primjenjuju i različite vrste sektornih okluzija. Sektorna binazalna okluzija može se postaviti okomito i simetrično ili kao horizontalni V sektor.
Zadatak okluzije je da isključi iz procesa gledanja bolje oko i natjera slabije oko da se aktivira. Slika lošijeg oka jedina je na raspolaganju mozgu. Komunikacija mozga i lošijeg oka kakva-takva, ponovo se uspostavlja. Na početku liječenja okluzije mora se skrenuti pažnja roditeljima ili onima koji provode vrijeme sa djetetom da je liječenje slabovidnosti okluzijom dugotrajno i da se mora provoditi doslijedno. Funkcionalna (reverzibilna) ambliopija može biti udružena sa organskom lezijom na fundusu. U takvim slučajevima vid se može kadkad poboljšati nakon okluzije vodećeg oka. Naravno, najprije treba liječiti organsku leziju bilo kojeg uzroka.

Penalizacija

Kod starosti djeteta od 2 godine, može se kod lakših i srednjih slabovidnoti upotrijebiti penalizacija (neka vrsta kažnjavanja boljeg oka). Penalizacija se može provoditi ordiniranjem raznih vrsta terapijskih naočala kao vrsta optičke penalizacije ili putem redukcionih papirića. Kod penalizacije vid vodećeg oka učini se nejasnim, a ambliopno oko prisili se da preuzme fiksaciju i da se funkcionalno poboljša ili normalizira. Za djecu i roditalje liječenje slabovidnosti nekom od metoda penalizacije je prijatnije u odnosu na okluziju, ali je uspjeh liječenja slabovidnosti metodom penalizacije ograničen.

Medikamentozno liječenje slabovidnosti

Pri liječenju slabovidnosti kod male djece mogu se koristiti atropinske kure sa 0,5 % ili 1 % sol. atropina u jedno oko što ometa akomodaciju. Kapa se u osmodnevnom ritmu i to jedna kap atropina ujutro u desno oko kroz osam dana. Iza osmodnevne terapije slijedi osmodnevna pauza, a zatim se osam dana kapa u lijevo oko i poslije osmodnevne pauze ponavlja se postupak. Isključenjem akomodacije jednog oka kod male djece, može se vid na drugom oku isprovocirati i popraviti.
Aktivno liječenje slabovidnosti

Aktivno liječenje slabovidnosti zahtijeva dobro opremljen pleoptički odjel, školovan kadar i veoma mnogo vremena. Takvo je liječenje indicirano u onoim slučajevima gdje se okluzijom nije postiglo znatno poboljšanje ili gdje je ambliopija otkrivena kasnije, u školskoj dobi pa se okluzija teže provodi. Bangerter-ove metode liječenja slabovidnosti provode se pomoću čitave serije aparata kao pleoptofor, centrofor, separator i drugi. Cüppers-ove metode temelje se na novijim tumačenjima nastanka ekscentrične fiksacije. On je razvio metode liječenja ambliopije pomoću eutiskopa i koordinatora. Noviji aparat u liječenju ambliopije je Cambridge stimulator čiju vrijednost Von Norden odbacuje.

Neke smjernice za liječenje ambliopije

Von Norden u liječenju ambliopije prednost daje okluziji, a ostale pleoptičke metode, vježbe na aparatima smatra malo korisnim. Po Von Nordenu okluzija će i u skoroj budućnosti biti metoda izbora u liječenju slabovidnosti, a nadopunjena drugim metodama vjerovatno će dati brže i bolje rezultate. Austrijsko oftalmološko društvo upućuje na provođenje okluzije, ali i na vježbe po Bangerteru i Cüppersu u indiciranim slučajevima (veća djeca, zapušteni, tvrdokorni slučajevi).

Prevencija slabovidnosti

Prevencija tj. profilaksa treba da se provodi što ranije po mogućnosti od 12 do 24 mjeseca života ili prije, odnosno odmah po uočavanju strabizma. Prevencija ima za cilj spriječiti razvitak ambliopije te postići normalan postnatalni razvitak vidne funkcije. U prevenciji se preporučuje ukapavanje atropina u vodeće oko, a kadkad i naočale.