Tuberculosis Cutis Luposa

Definicija:

Tuberculosis Cutis Luposa je najčešći oblik tuberkuloze kože izazvan humanim tipom, autolognim sojem. Nastaje kao posljedica hematogene propagacije uzročnika iz nekog žarišta unutrašnjih organa, obično pluća.

 Etiopatogeneza:

Najčešće je lokalizovan na licu, i to na obrazima, nosu, ušnim školjkama, mada može biti lokalizovan i na drugim mjestima, kao i na sluzokoži nosa i usne šupljine.

Manifestuje se u različitim oblicima, što ovisi o evolutivnoj fazi u kojoj bolest promatramo. Osnovna, karakteristična eflorescenca je tuberkulum, koji nosi naziv lupom.

Lupom je dermalni čvorić, tamnocrvene boje, veličine leće, mekše konzistencije. Histopatološkom analizom nalazimo čvorić građen od konglomerata tuberkula čije je središte građeno od epiteloidnih i Langhansovih orijaških ćelija.

Klinička slika:

Lupom prolazi kroz različite evolutivne faze zbog različitih imunobioloških promjena u koži i raznolike građe pojedinih oblika. S obzirom na odnos početne lezije prema nivou kože, načinu njenog daljeg širenja, egzacerbacije i regresije, javljaju se različiti oblici lupozne tuberkuloze, koji imaju deskriptivne nazive.

Dijele se na:

• plane oblike (u nivou kože),
• hipertrofične oblike (iznad nivoa kože),
• ulcerozne oblike (ispod nivoa kože)

Plani oblici:

• Lupus vulgaris maculosus: U samom početku bolesti vidimo samo crvenolividnu mrlju (lupus vulgaris maculosus)
• Lupus disseminatus: karakterišu mnogobrojni lupomi razbacani na manje ili veće predjele kože.
• Lupus agminatus: Konfluencijom grupiranih lupoma u manja ili veća žarišta nastaje oblik koji se naziva lupus agminatus (vitropresijom više ne vidimo izolovane lupome, nego žutosmede mrlje kao rezultat njihove konfluencije).
• Lupus vulgaris psoriasiformis: Ako se površina ljušti (sitno ili grubo lamelozno) nastaje oblik lupus vulgaris psoriasiformis.

Ovi oblici ne pokazuju spontanu regresiju u centru.

Hipertrofični oblici:

Postepenom hiperprodukcijom upalnog granulacionog tkiva u kutisu, žarišta se izdižu iznad razine okolne kože. Mogu doseći veličinu trešnje, pa čak i manje jabuke:

• lupus vulgaris nodularis
• lupus vulgaris tuberosus

Njihovom konfluencijom stvaraju se čvorasti tumori nepravilnog oblika: lupus vulgaris hypertrophicus.

Kod ovih oblika javljaju se regresivne promjene stvaranjem vezivnog tkiva, što se klinički opaža kao cikatrizacija centralnog dijela, a kao rezultat toga nastaju prstenasti i serpiginozni oblici koji podsjećaju na kliničku sliku luesa. U brazgotinama često dolazi do ponovnih recidiva.

Ulcerozni oblici:

Zbog pritiska hipertrofičnog granulacionog tkiva, iz dubljih dijelova korija prema površnim, nastaje atrofija i nekroza epidermisa. Zato je egzulceracija jedna od vrlo čestih komplikacija vulgarnog lupusa. Bržoj nekrozi epidermisa doprinosi i maceracija sekretima iz nosa, oka ili usne šupljine.

Površna erozija postepeno prelazi u površno smješten okrugli ili nepravilni ulkus. U daljem toku ulkus se širi na potkožno tkivo, perihondrij i periost. Tako nastaju destruktivne promjene na hrskavici i kostima. Taj oblik nazivamo lupus vulgaris mutilans. Najčešće zahvata nos, ušnu školjku i prste. Lupozno tkivo ipak više razara hrskavični dio septuma nosa nego kost. Razaranjem kožnog i hrskavičnog septuma nosa, vrh nosa se udubi, a nozdrve su usmjerene naprijed. Ovi oblici doživotnom unakaženošću dovode dojakih psihičkih depresija.

Kakav će biti tok vulgarnog lupusa ovisi o više faktora: vremenu nastajanja bolesti, virulenciji uzročnika, stanju imuniteta, interkurentnim bolestima. Svaki lupus vulgaris moramo shvatiti kao ozbiljnu bolest, a bolesnika nosiocem aktivne tuberkulozne infekcije. Lupozni bolesnici često obole od tuberkulozne infekcije na plućima.

Prognostički lupus vulgaris nikad ne sanira spontano, niti se može predvidjeti dalji tok njegovog širenja. Može da se ponovo javi i na sopstvenom ožiljku.

Diferencijalna dijagnoza:

• sifilis (tok mu je brži, lokalizacija više na trupu s opsežnim stvaranjem ožiljaka u kojima ne dolazi do recidiva).
• sekundarni lues
• leukoplakija
• epiteliomi
• lihen planus

Dijagnoza:

Za potvrdu dijagnoze lupoma služimo se dvjema kliničkim metodama:

• vitropresijom – javlja se karakteristična žućkasto-smeđa (boja meda ili želea od jabuka) boja lupoma
• pokusom sondom – glavičasta sonda lako upada u dublje dijelove korijuma i na površini se javlja kapljica krvi

Vitropresija se izvodi pomoću staklene pločice. Pritiskom staklene pločice ili špatule na podlogu dolazi do anemizacije žarišta i lupom postaje jasnije vidljiv. Naime, uočava se karakteristična boja lupoma, a to je žućkastosmeđa boja, poput meda ili boje želea od jabuka. Nakon prestanka pritiska staklene pločice, ta boja se ponovo gubi u infiltrativnom crvenilu.

Pokus sondom izvodi se pritiskom glavičaste sonde u područje lupoma. Sonda lako upada u dublje dijelove korijuma, a na površini lezije pojavi se kapljica krvi. Glavičasta sonda lako upada u svako nekrotično tkivo. Zato se ovaj pokus smatra patognomoničnim za tuberkulozu kože samo ako istovremeno nađemo i lupome vitropresijom.

Terapija:

Kombinovanom primjenom tuberkulostalika u optimalnim dozama. Nakon kliničkog izlječenja terapiju treba produžiti još šest mjeseci.

Efikasnost terapije postiže se primjenoni četri tuberkulostatika zajedno. Najčešće prirnjenjujemo:

• Izoniazid 5-10 mg/kg dnevno
• Etambutol 20 mg/kg dnevno
• Rifadin 600 mg/dan
• Streptomicin (voditi računa o štetnom djelovanju na vestibularni aparat)