Kompleksna dekongestivna fizikalna terapija

Primena četiri postupka u pristupu liječenja limfedema – odnosi se na bolesnike bez aktuelne metastatske bolesti.

• Njega kože
• MLD – manuelna limfna drenaža
• Kkompresivna bandaža
• Vježbe

Higijena i njega kože

Pedantna lična higijena je nužna i neizbježna,  s  ciljem prevencije i  eliminacije bakterijskog i glivičnog rasta, razvoja ponovljenih ataka celulitisa i limfangitisa. Bolesnik se podučava pedantnoj njezi kože i noktiju uz stalnu inspekciju interdigitalnih prostora i kožnih nabora jer su  oni  posebno vulnerabilni na mikotičnu i erizipeloidnu infekciju.  Neophodna je njega kože  losionima  niže ph 5-5,5  sa lanolinskom bazom i to dva puta dnevno prije postavljanja bandaže i nakon skidanja iste. I najmanja povreda kože, može biti mjesto ulaska mikroorganizama koji su na terenu tkiva bogatog bjelančevinama idealna podloga za rast bakterija i razvoj infekcije. Ukoliko se razvije infekcija odmah posjetiti ljekara i započeti terapiju antibioticima, a u medjuvremenu prekinuti postupke KDFT  liječenja limfedema, a ekstremitet miruje uz elevaciju.

Manuelna limfna drenaža (MLD)

Predstavlja specijalnu tehniku limfne dekompresivne masaže koja stimuliše limfne  puteve, a time se vrši pražnjenje i dekompresija obstruisanih limfatika te preusmjerava limfa u susjedne, funkcionalne limfne bazene (regije). Sa patofiziološkog gledišta MLD održava tok limfe, pojačava funkciju kapilarne limfne pumpe i stimuliše fagocitnu aktivnost tkivnih makrofaga. Cilj je da se stimuliše kretanje viška  tečnosti iz otekle regije normalnim putevima limfe i putem aktiviranja kolaterala. Drenaža započinje stimulacijom limfnih sudova i nodusa nezahvaćenog susjednog bazena. Tretman se potom prenosi na zahvaćeni ekstremitet, od proksimalnog pražnjenja prvo ka distalnom kraju.  Dakle MLD se bazira na konceptu pražnjenja prvo centralnih regiona, limfatici se prazne u susjednu regiju trupa, zatim se vrši pražnjenje dva susjedna-granična kvadranta, uz dreniranje limfnih čvorova ako postoje, a na kraju i drenaža ekstremiteta prvo proksimalno pa distalno. Postoje 4 različite tehnike MLD – po dr Vodderu, Foldi-u, Leduc ili Casley-Smith metoda. Hvatovi su  dizajnirani tako da se njima isteže zid epifascijalnih limfatika čime se povećava njihova aktivnost i potiskuje limfa u odgovarajućem pravcu. Pokreti su uvjek tačno odredjeni, kružni i imaju svoj:

• Intenzitet pritiska ruke, koji mora biti prijatan i kreće se do 30 mmHg, ne veći jer limfni sud puca  pri većem pritisku,
• Smjer ili pravac pokreta uvjek u pravcu limfnih sudova,
• Redoslijed pokreta, prvo se prazne proksimalni a zatim distalni segmenti,
• Ritam ili trajanje hvatova, svaki hvat ima svoju radnu fazu ( oko 1 sec.) i fazu mirovanja ( traje oko 5 sec.), tako dobijamo pumpajući efekat, a pokazalo se najefikasnijim ponavljanje od 5-7 puta. Tokom MLD treba pratiti ponašanje pacijenta.

Indikacije za MLD  

• Limfedemi primarni i sekundarni,
• Pareze facialisa i hemiplegije kao uvod u terapiju,
• Chr. Reumatizam zglobova,
• Algodistrofični sy.,
• Velike kontuzije i hematomi,
• Oziljci od opekotina,
• Distorzije  zglobova

Kontraindikacije za MLD  

• Apsolutne  –  acc. infekcije, acc. DVT, acc. bronhitis, srčani i bubrežni edemi.
• Relativne  –  malignitet i bronhialna astma.

Osnovni pokreti prilikom MLD

• stojeći (kružni) pokret,
• pokret pumpanja (crpljenja),
• pokret davanja ,
• zaokretni pokret,
• pokret gladjenja .

Samomasaža –  je pojednostavljena verzija MLD  sprovoditi se u kućnim uslovima i zove  jednostavna limfatična drenaža JLD .   Izvodi se  korištenjem prstiju samog pacijenta.

Kompresivna terapija  (KT)

Koristi se kao

• kratko elastična  višeslojna bandaža,
• kompresivni delovi odeće.

Bandaža zahvaćenog ekstremiteta slijedi nakon svake MLD, jer dekongestija postignuta MLD se održava i optimalizuje kompresivnom bandažom. Kompresivna terapija povećava intersticijski pritisak pa se optimalizuje balans tečnosti u funkcionalnoj kapilarnoj jedinici, intersticijumu / limfnom kapilaru. Za bandaziranje se upotrebljavaju  višeslojni  kratkoelastični  bandažni zavoji. Bandažom se prevenira ponovno punjenje zahvaćenog ekstremiteta limfom.

Ciljevi KT su

• Smanjuje količinu intersticijalne tečnosti proizvodeći povećanu efikasnost „ mišićne pumpe “
• Prevenira istezanje kože,
• Protekcija – zaštita ekstremiteta od povrede, traume i infekcije.

Efekti kompresivne bandaže

• smanjuje ulogu ultrafijtracije
• povećava se efikasnost mišićne i zglobne pumpe
• prevenira reakumulacija evakuisane limfne tečnosti
• MLD i kompresivna bandaža razbija depozite akumulirane u ožiljnom i vezivnom tkivu

Principi limfne bandaže

Da bi se postigao potreban pritisak u limfedematoznom tkivu treba koristiti višeslojnu kratko elastičnu bandažu, njome se istovremeno djeluje kompresivno i na površne i duboke krvne sudove. Korektnom aplikacijom bandaže od distalnog  ka proksimalnom dijelu ekstremiteta, sa postizanjem većeg, umjereno jakog pritiska distalno a manjeg proksimalno ( što više namotaja to veći pritisak), dobija  se manji pritisak u miru (povratni pritisak) a u saradnji sa mišićnom aktivnošću  formira se jaka podrška – visok  radni pritisak. U početku liječenja se postavlja odmah  po završetku MLD i ostaje 24h –  cjelodnevna, do sljedećeg tretmana.  Kad god je moguće preporučeno je da pacijent spava sa kratkoelestičnom bandažom.
Bandaža je efikasnija od elastičnih dijelova odjeće i češće se preporučuje. Pravilno postavljena kratkoelastična bandaža ne remeti cirkulaciju. Bandaža limfedema ne smije nikada da uzrokuje  bol, bockanje, trnjenje ili promjenu boje kože prstiju. Ako se to desi odmah se bandaža skida, a naročito ako se u medjuvremenu razviju bolesti arterija, srčani i bubrežni edemi, neregulisana TA, acc. infekcije (cellulitis, erysipelas), maligni limfedem, spasticitet mišića, što predstavlja apsolutnu kontraindikaciju za bandažu.
Dok su relativne kontraindikacije za primjenu bandaže: regulisana hipertenzija, skleroza koronarnih a.a.tj.koronarna bolest, srčane aritmije, parese i paralise, godine starosti, šećerna bolest i bronhialna astma.

Kompresivni  ( elastični )  dijelovi   odjeće  

Elastični rukav ili čarapa, izradjuju se u više veličina ili po mjeri. Koriste se nakon „ platoa ” ili redukcije otoka  za  70% ili dovodjenja razlike u obimu manje  od 2 cm. Nošenjem elastičnih rukava ili čarapa sprječava se  akumulacija ili reakumulacija limfe, zatim se obezbjedjuje dobar rad mišićne pumpe u odvodjenju limfe prema srcu i takodje sprečava povreda mišića i razvoj  infekcije.. Kompresivni dijelovi odjeće dostupni su u 4 razreda – klasa ( ccl).

• Klasa I  –  20 -30 mmHg , niska kompresija
• Klasa II  – 30 – 40 mmHg,
• Klasa III – 40 – 50mmHg ,
• Klasa IV  preko 50 mmHg ,visoka kompresija  do 70 mmHg i najčešće se radi po meri.

Za limfedem ruke se preporučuje ccl 2 ili 3 a za nogu ccl 3 i nose se preko dana a skidaju noću, odnosno kada se leži u krevetu i miruje. Takodje se kompresivna odjeća nosi u toku rada,vježbanja i prilikom putovanja naročito  leta avionom a ne nosi se  kada je prisutna infekcija na ekstremitetu koji je zahvaćen limfedemom, sve do izlječenja infekcije. Za primjenu ccl. 4 , koža treba da je intaktna očuvanog integriteta i ne smije da ima bilo kakve rane na sebi a bolesnik da je mladji i aktivan u životu uz podpunu saradnju pacijent – ljekar.

Vježbe

Terapijsko vježbanje bandažiranog ekstremiteta i elevacija se propisuje svakom pacijentu. Vježbe aktiviraju sve mišićne grupe i zglobove što rezultira povećanjem toka limfe a vremenom i dilatira limfne sudove. Svakodnevna kinezi terapija jeste sastavni dio režima života pacijenta sa limfedemom, cilj iste je podsticanje venskog i limfnog toka (povećanje limfnog protoka 5- 15 puta je veće). Kinezi terapija se sastoji od ritmičkih fleksija i ekstenzija ekstremiteta.

Aktivnost mišićne pumpe se ogleda u promjeni tkivnog pritiska koji stimuliše limfne kapilare da se otvaraju i zatvaraju čime se omogućava ulazak intersticijske tečnosti u limfni sistem. Primjena „ nezamorljivog”  vježbanja je idealna jer ona ne pokreće dodatno stvaranje intersticijske tečnosti. Vježbe izvoditi dnevno i one uključuju vježbe fleksibilnosti-elastičnosti, snage i aerobne vježbe.
Dijafragmalni tip disanja, pri inspirijumu dijafragma se kontrahuje i nastaje negativan pritisak a prilikom ekspiriojuma  dijafragma se relaksira i nastaje  pozitivan pritisak, tako da inspirijum i ekspirijum kreira pumpajući efekat  centralnih limfatika.

Prevencija  limfedema

Prevencija je od posebnog značaja, time spriječavamo ili prolongiramo pojavu limfedema, ublažavamo tegobe i znatno se popravlja kvalitet života ovih bolesnika. Jako je važna edukacija bolesnika i to za izvodjenje samodrenaže, samobandaže, sprovodjenje adekvatnih vježbi, higijena kože i noktiju, kako prepoznati na vrijeme infekciju i napredovanje limfedema.

Prevencija primarnih limfedema je teška – moguća je prenatalna dijagnostika kongenitalnih poremećaja koji dovode do limfedema, te skrining porodica sa familijarnom opterećenošću.  Specifične mjere, promjena načina života, njega i zaštita kože od infekcije, specifične vježbe, spoljnja kompresija elastičnim poveskama ( čarape ili rukav ccl II), medikamentna terapija (flebolimfotonici).

Prevencija sekundarnih limfedema čini se jednostavnijom. Bitan je  pravilan izbor i primjena metoda i obima hirurških intervencija, izmjene protokola iradijacionog liječenja, postoperativna edukacija i rehabilitacija bolesnika i pravovremeno otkrivanje prvih znakova limfedema i početna konzervativna terapija.

U ranom prepoznavanju početnih promjena koje se vidjaju kod limfedema potrebno je obratiti pažnju na slijedeće: uporedjenje aktuelne tjelesne težine sa idealnom, mjeriti obime ruke i noge, nivo proteina u krvi, sposobnost za obavljanje sktivnosti svakodnevnog života, sagledati istorijat otoka, uvid u hirurške zahvate i zračnu terapiju pacijenta, sagledavanje pridruženih bolesti kao što je dijabetes, hipertenzija, oboljenje bubrega, srčane bolesti i bolesti vena.

Medikamentna terapija

Je najčešće primenjivana terapija limfedema usljed ljekarske nemoći, kod hroničnog limfedema može imati samo psihološki efekat.

Kao specifični lijekovi u terapiji se koriste tri grupe lijekova – benzopironi ( kumarin), flavonoidi i rutosajd rutin grupa lijekova, nisu se potvrdili u kliničkoj praksi. DIURETICI  nisu indikovani u terapiji limfedema, samo se povremeno koriste tokom inicijalne faze kompleksne dekongestivne terapije limfedema. Dugotrajna primjena može dovesti do disbalansa tečnosti i elektrolita. Oni privremeno mobilišu tečnost, te povećanje osmotskog pritiska usljed nakupljanja proteina u intersticijumu uzrokuje rapidnu reakumulaciju edema a povećana koncentracija proteina sa druge strane ubrzava fibrozu. ANTIBIOTICI se  koriste u liječenju komplikacija limfedema  uz antimikotike ako treba. ANALGETICI  pacijenti u limfedemu mogu trpjeti bol zbog pritiska nakupljene tečnosti na nervne završetke ili zbog atrofije mišića i  kontrakture prilikom pokreta. Koriste se neopijatni analgetici i triciklični antidepresivi.

Dijetetski režim kod nekomplikovanih perifernih limfedema nije od značaja. Mada se stanje uhranjenosti mora redovno procenjivati i postići približno idealna TT. Redovno se kontroliše nivo bjelančevina (albumina) u krvi i preporučuje raznovrsna ishrana sa ograničenim unosom soli (dovoljno je dnevno 3-5 gr. soli)

Psihosocijalna rehabilitacija   je integralni dio svakog vida liječenja limfedema

• Otok ekstremiteta ili dijela tjela narušava anatomsku konfiguraciju i uzrokuje ograničenja u aktivnostima dnevnog života.
• Stanje se vremenom pogoršava
• Dovodi do otežanog i ograničenog kretanja
• Ponovljenih epizoda infekcija
• Višestruke hospitalizacije
• Zadebljanje kože, isticanje limfe kroz kožu (limforeja )
• Kozmetički problem, otežano nalaženje obuće i odjeće
• Izmjenjen način života – nema izlaganja suncu, ograničene fizičke aktivnosti
• Konstantna medicinska pomoć i troškovi liječenja

Pneumatski  limfodrenažeri

Su mehanički uredjaji koji se pune vazduhom i sastoje se od manžetni za odredjeni ekstremitet, ruku ili nogu kao i predio male karlice i abdomena. Manžetne su višekomorne i sekvencijalno se pune vazduhom , što obezbjedjuje pumpajuće kretanje limfe ka srcu. Koristi se pozitivan pritisak i ne preporučuje se veći od 40 mmHg  na nivou distalnih komora manžetni. Trajanje zadatog pritiska u komorama je od 15 -20 sec, a trajanje dnevne terapije na limfodrenažeru u početku je do 2h dnevno te kada se stanje ekstremiteta dovede do zadovoljavajućeg, terapija se sprovodi 1-2 x nedeljno u trajanju od po 1h. Limfodrenažeri svakako mobilišu kretanje tečnosti  kroz limfatike pa se može desiti da se limfa preakumulira, zato je terapija pneumatskim pumpama  samo pridodata  konceptu KDFT a ne zasebna terapija u liječenju limfedema.