Akutna reumatska groznica

Etiopatogeneza:

Akutna reumatska groznica (ARG) je prevashodno oboljenje dječijeg uzrasta i omladine, mada se može pojaviti u svakom životnom dobu.  Neliječena teče u atacima koji slijede u različitim intervalima, a trajna oštećenja ostavlja na srcu, pa ona stara izreka vrijedi i danas da ARG liže zglobove a srce ugriza.

Inicijalni uzrok koji pokreće patogenezu ARG je β hemolitični streptokok iz grupe A. Dokazano je da nema primoataka niti recidiva ARG bez predhodne infekcije sa ovom grupom streptokoka. Daljni tačni mehanizmi koji će dovesti do simptomatologije ARG ostaju neobjašnjeni. Pojedini sojevi streptokoka iz grupe A češće se nalaze u bolesnika, ali još nema definicije koji su to “reumatogeni” sojevi, a koji su pak “nefritogeni”. Zna se da je pojava ARG češća poslije infekcija gornjih respiratornih puteva, a poslije kožnih infekcija streptokokom češći je poststreptokokni akutni glomerulonefritis.

Kao posebno “reumatogeni” se pominju serotipovi M 1, 3, 5, 6, 18 i 24, ali izgleda da svi serotipovi iz grupe A mogu izazvati ponovni atak reumatske groznice. Uloga virusa kao kofaktora nije potvrđena.

Kad se govori o epidemiologiji RG, onda je to u biti epidemiologija infekcije gornjih respiratornih puteva streptokokom iz grupe A. Uzima se da je najosjetljiviji period u dobu od 5 do 15 godina. Zna se da se češće javlja u mladim prenatrpanim kolektivima i kod grupe sa lošim socijalno-ekonomskim stanjem. Glavni rezervoar streptokoka su gornji respiratorni trakt u ljudi. Uzima se kao neki standard da 0.5-3% oboljelih od streptokoka iz grupe A oboli od reumatske groznice, ali su tu vjerovatno ubrojani i zdravi nosioci bakterija u guši koji rijetko obole od ARG, pa se smatra da ne šire u okolinu infekciju, nego je šire samo oboljeli.

Mehanizam odnosa između bakterije i čovjeka, te razvoja ARG ostao je neobjašnjen. Postoje u osnovi tri teorije:

• direktna infekcija srca i valvula streptokokom
• ekstracelularni toksini streptokoka lediraju ciljne organe kao što su: miokard, valvule, sinovije i mozak
• abnormalni imuni odgovor domaćina na infekciju streptokokom grupe A

Ova zadnja teorija ima najviše pristalica, ali i hipotetičkih varijanti. U osnovi ne posotoje animalni modeli kojim bi se pretpostavke potvrdile. Na primjer, zna se da je ekstracelularni produkt bakterije O streptolizin kardiotoksičan za eksperimentalne životinje, ali se istovremeno zna da streptokok C i G stvaraju ovaj ekstracelularni produkt ali ne daju ARG.

Period latencije traje od 1 do 3 sedmice, a to je period od streptokokne infekcije do pojave ARG. Izuzetak je horea minor za koji entitet latentni period traje i više od 3 mjeseca. U tom latentnom periodu bi se mogli odvijati imunološki procesi čija su posljedice kliničke manifestacije ARG.

β-hemolitički streptokok iz grupe A je potentan i kompleksan mikroorganizam sa brojnim somatskim i ekstracelularnim antigenima koji bi mogli započeti imuni odgovor, a čija je posljedica ARG. Postoji specifična grupa polisaharida u zidu streptokoka koji je antigenski sličan glikoproteinu koji se nađe u humanim srčanim valvulama i tzv. reaktrivna srčana antitijela koja ne razlikuju te valvularne antigene od streptokoknih i tako lediraju valvule. U serumu su nađena ista antitijela kao kod osoba sa streptokoknim faringitisom, ali bez karditisa. Isto tako, M protein u streptokoku je virulientni faktor kojim se streptokok brani od fagocitoze. Okrivljuje se kao mogući uzročnik početka imunog odgovora. U bolesnika sa horejom minor su otkrivena antitijela na antigen koji se nalazi u membrani streptokoka kao i nucleus caudatus-u, pa bi se tako mogao objasniti reumatski encefalitis, odnosno horea minor.

Genetski uticaj se pokušava objasniti specifičnim aloantigenom na povišini non-T limfocita koji je nađen u velikom procentu reumatskih bolesnika. Međutim, nađen je i u oko 30% kontrolne grupe isti marker. Tako su i genetski uticaj i familijarna prdispozicija ipak nejasni.

Klinička slika:

Obzirom da nema kliničkog znaka ili simptoma, kao ni laboratorijskog testa na osnovi kojih bi se mogla postaviti pouzdana dijagnoza pribjeglo se Jonesovim kriterijima koji su dopunjavani i revidirani. Kriteriji su prihvaćeni u cijelom svijetu i od strane SZO 1992 kao revidirana kriterija. Jonesova revidirana kriterija -1992 godine:
Za dijagnozu RG potrebne su

• 2 velike manifestacije i 1 mala ili
• 1 velika i više malih manifestacija, a od pomoći su i sporedne pojave.

Međutim, sve ovo zahtjeva i još jednu savjesnu provjeru pored svakog individualno, jer štete su velike od na vrijeme nepostavljene dijagnoze ali i od hiperdijagnostike.

Major kriteriji

• Karditis
• Poliartritis, migrirajući
• Horeja
• Marginalni eritem
• Potkožni čvorići

Minor kriteriji

• Povišena temperatura
• Artralgije
• Preboljela RG ili streptokokna infekcija
• Labolatorijski nalazi (SE i CRP)
• Produžen P – R interval za dob

Karditis
Jedina sekvela ARG koja daje hronična oboljenja srca kao što su valvularne insuficijencije i stenoze i to posebno na mitralnoj i aortralnoj valvuli.

• Insuficijencije se javljaju u akutnoj fazi
• Stenoza u hroničnoj kada se formiraju ožiljci, kao što je na mitralnoj (“riblja usta” i kalcifikati).

Često se insuficijencije i stenoze kombinuju. Trikuspidalna i pulmonalna valvula rijetko su zahvaćene reumatskim procesom.
Reumatski proces može zahvatiti miokard, perikard i sprovodni sistem srca dajući aritmije (AV Blok I, II, III).
Karditis se javlja u 40 do 80% primo ataka ARG, a svaki sljedeći atak povećava procenat lezija srca, ali i težinu lezije. Karditi mogu biti veoma blagi do veoma teški sa srčanom dekompenzacijom. Sekvele na valvulama često zahtijevaju hirurške intervencije.

Migrirajući poliarteritis
Najkonfuzniji major kriteriji, po mnogim autorima i navodi na greške u dijagnozi ARG. Njegova je karakteristika da je veoma bolan, akutan, da bolesnika vrijeđa vlastita odjeća ili plahta. Zglob je topao, bolan, crven i ako se ne liječi, ima tendenciju da migrira sa zgloba na zglob. Najčešće su zahvaćeni veliki zglobovi kao što su: koljeni, skočni, lakatni i ručni i to asimetrično. Mali zglobovi prsti i kičmenog stuba su rijetko oboljeli. U tečnosti zgloba se ne nađe ništa specifično, pa se punkcija u smislu dijagnoze rijetko radi.
Artritis traje kratko, oko 7 dana, a na salicilate u punoj dozi brzo nestaje u roku od 12 do 24 sata. Brza odluka o davanju antinflamatornih lijekova je kriva da migratorni karakter artritisa ne bude uočen. Ova major manifestacija je zastupljena u oko 80% bolesnika sa ARG.

Horeja minor
Cerebralna manifestacija reumatske groznice i stiče se utisak da se sve rijeđe javlja. Može se pojaviti sama ili u kombinaciji sa karditisom dok se praktično ne susreće sa poliartritisom. Nema pravog objašnjenja za tu pojavu. Naglašavaju se tri osnovne karakteristike:

• nehotične (horeatične) kretnje koje u snu nestanu, Horeatični pokreti su brzi, besciljni i nekordinisani, pa će pacijent teško vezati cipele i zakopčati dugmad. Govor se nekad promjeni i bude praćen grimasama.
• hipotonija muskulare i
• emocijalna nestabilnost.

Promjene mogu biti tako teške da dijete ne može hodati niti gutati hranu ili tako blage da ih treba tražiti. Jedan od prvih znakova u školske djece se uoči kao

• promjena u rukopisu
• emocionalna labilnost – brzo prelazi iz smijeha u plač i obratno.

Manifestacija traje sedmicama ili mjesecima, ali iščezne bez sekvela. Sklona je recidivima.

Marginalni eritem
Rijetko ga srećemo kod naših bolesnika. Eritem se najčešće javlja na trupu kao ružičasta eflorescenca izdignuta iznad kože, polumjesečastog ili prstenastog izgleda. U sredini je normalna boja kože. Može se slivati i mijenjati izgled iz sata u sat.

Potkožni čvorići
Čvrsti, bezbolni i pomični, veličine par milimetara do jednog centimetra. Mogu biti pojedinačni ili u velikom broju na ekstenzornim površinama zglobova: lakat, koljeno, kičmeni stub. Mogu trajati sedmicama i mjesecima. Rijetko ih srećemo kod naših bolesnika.

Minor manifestacije ARG
Manje specifične, ali pomažu u dijagnozi, osobito kad imamo samo 1 veliki kriterij.

Povišena temperatura
Veoma nespecifična ali je često prisutna od 40° C do subferbrilnih stanja. Treba je shvatiti kritički kao komponentu reumatskog procesa uz ostale manifestacije.

Artralgija
Osjećaj bola i nelagodnosti u zglobu, bez prisustva objektivnih promjena pri fizikalnom pregledu (crvenilo, toplina, otok, funkcio leza). Ako ima artritis, artralgija se ne može pribrajati kao minor manifestacija.

Podaci o predhodnoj ARG
Prvo, podatak o primoataku RG podsjeća daje dijete sklono streptokoknim infekcijama u gornjim respiratornim putevima, a to dokazujemo pozitivnom kulturom iz farinksa. Podatak o preležanoj skarlatini dobijamo iz anamneze.
Povišen titar antistreptolizina iz krvi bolesnika, uzima se kao pozitivan ako se nađe 300 i više Toddovih jedinica (ASTO-a). Istu vrijednsot ima i povišena antidezoksiribonukleza B (anti-DNasa B) koja nam se činila i osjetljivija. Oko 80% bolesnika ima povišen ASTO, a ako nema ovih elemenata treba biti obazriviji pri dijagnozi.

Ubrzana sedimentacija i povišen CRP
Koriste se u dijagnostici, ali i pri modifikaciji tretmana sa antiinflamatornim lijekovima.

Prolongiran P-R interval
Najstalnija promjena u EKG-u, ali ga opet procjenjujemo sa ostalim znakovima i simptomima jer se može naći i kod veoma različitih drugih stanja. U EKG-u se mogu još naći promjene u S-T segmentu, T valu i QRS kompleksu.

Sporedne pojave
kao što su epistaksa, bljedilo i bol u trbuhu često su prisutne u bolesnika sa ARG. Različiti autori pominju oko 40 ovakvih pojava, ali njihov značaj se često i precjenjuje.

Diferencijalna dijagnoza:

• U vezi sa poliarteritisom: može biti u vezi sa početnim juvenilnim hroničnim artritisom (JCA), septičnom artritisu, leukemiji i drugim akutnim artropatijama. Kadkad mogu predstavljati problem i razne artralgije kao što su “bolovi kod rasta”.
• Prema karditisu: teškoće zadaju: urođene srčane mane, bakterijski endokarditisi, a ponajčešće funkcionalni srčani šumovi koji imaju svoje posebne karakteristike.
• Horeatični znakovi se pojavljuju kod bolesti ekstrapiramidalnog sistema, hepatolentikularne degerneracije, bilirubinske encefalopaiije itd. Nekada je teško razlikovati horeju minor od tikova nervoze i emocionalne labilnosti djece.

Liječenje:

Specifičnog lijeka za ARG nema, ali kombinacijom antiinflamatornih lijekova te penicilin-profilaksom značajno se smanjila smrtnost, invalidnost zbog srčanih mana, te uopšte pobol od ove podmukle bolesti.

• ACETILSALICILNA KISELINA u dozi od 70-100 mg/kg/24h podjeljenoj na 3-4 pojedinačne doze. Prati se salicilemija u krvi koja ne treba prelaziti 25-30 mg%, kao i strogi stalni nadzor zbog mogućih neželjenih efekata. Ukupno liječenje traje 8-10 sedmica. Obično povišena temperatura i bolovi u zglobovima iščezavaju za 24-48 sati. Salicilati se daju uglavnom oralno.
• PROKAIN PENICILIN u dozi od 800.000 i.j. u 1 dnevnoj dozi tokom 10 dana.
• KORTIKOSTEROIDI u dnevnoj dozi oralno 0.8-2 mg/kg (pronizon), ne prelazeći 60 mg u dnevnoj dozi daje se u 3-4 doze i postepeno se reducira, sedmično 5 mg. Kortikosteroidi su rezervisani kod teških formi, posebno karditisa. Teži se što prije preći na 1 jutarnju dozu između 6-8 sati čime imitiramo sekreciju endogenog kortizola i smanjuju osovinsku hipotalamo-pituitarno-adrenalnu supresiju. Indikacije za primjenu kortikosteroida dosta zavise od stava pojedinih autora i klinika. Mi ih dajemo skupa sa salicilatima i relativno brzo reduciramo dozu.
• MIROVANJE U KREVETU: Preporučuje se bar 3 sedmice. Teško je tu mjeru provesti čim prestanu bolovi u zglobovima i padne temperatura. Ako je postojao karditis sportski napori se ograničavaju bar 1 godinu, a onda zavisi od stanja srčane lezije.
• SEKUNDARNA PROFILAKSA RG: Počinje poslije 10 dana penicilina I.M. DEPO PENICILINOM G (benzatin-penicilinom) u dozi od 1.200.000 i.j. na 21 dan (3 sedmice), a ako je predškolskog uzrasta ili ispod 27 kg, daje se u dozi od 600.000 i.j. u istim vremenskim razmacima. Pošto se zna da je rizik od recidiva RG 10x veći u djece koja su je već jednom prebolovala, to se najveći broj pedijatara slaže da je trajanje takve profilakse minimum 5 godina. Ako bolesnik ima formiranu srčanu manu profilaksa se sprovodi doživotno, bez obzira na eventualnu hiruršku korekciju mane. Preosjetljivi na penicilin umjesto prokain penicilina dobivaju eritromicin, a za sekundarnu profilaksu umjesto depo penicilina sulfopreparat oralno svaki dan u dozi od oko 0.5 grama. Oralni penicilini davani 2x dnevno pokazali su se nesigurnim u sekundarnoj profilaksi.
• PRIMARNA PROFILAKSA ARG podrazumjeva ispravno liječenje streptokoknih infekcija farinksa, najbolje INJEKCIONIM PROKAIN-PENICILINOM sve dok ima tegoba i završiti jednom injekcijom depo penicilina (600.000 – 1.200.000 i.j.), zavisno od doba, odnosno tjelesne težine bolesnika.