Pelveoperitonitis - Zdravlje, medicina, lijecenje, zdravstveni portal
Pelveoperitonitis

Pelveoperitonitis

Pelveoperitonitis

Pelveoperitonitis

Definicija

Pod peritoneumom male karlice podrazumjeva se dio trbušne maramice koji pokrva zid i organe male karlice. Upala peritoneuma male karlice naziva se pelveoperitonitis.

Etiopatogeneza

Najčešće se nadovezuje na upalu ostalih organa male karlice. Infekcija se obično širi ushodnim putem, bilo kanalikularno, bilo limfogeno, preko parametrijuma. Rijedak je metastatski, odnosno hematogeni pelveoperitonitis.

Ranije, dok je gonoreja bila često oboljenje, najčešćim uzročnikom pelveoperinitisa smatrao se gonokok. Danas je ona posljednjih godina relativno rijetko oboljenje.

Zbog toga su u našoj sredini izazivači pelveoperitonitisa, prije svega, uzročnici gnojne infekcije, i to streptokok, stafilokok i e. coli.

Osim toga, pelveoperitonitis mogu pokatkad da izazovu i drugi uzročnici, na primjer, enterokoke, pneumokoke, proteus, tbc, a posljednjih godina i anaerobi.

Gonoroični pelveoperitonitis

Nakon prodora uzročnik prodire iz tuba u peritoneum . Trbušna maramica postaje hiperemična, edematozna i gubi svoj sjaj i glatkoću zbog lučenja serofibrinoznog eksudata, koji najprije dovodi do slijepljenja susjednih organa, a kasnije, kada se fibrin organizuje, i do međusobnih sraslina koje pregrade malu od velike karlice, odnosno izoluju organe trbušne duplje od organa male karlice.

Zbog toga se pelveoperitinitis koji se u početku brzo razvija i praćen je burnim simptomima, uskoro zaustavlja u svom napredovanju.

Upala uzima mirniji tok, čestim, pored već formiranih adhezija, gnojnim skupinama u jajovodima i Duglasovom prostoru. Vremenom gnojne kolekcije postaju sterilne i sadržaj se bistri. Umjesto piosalpinksa stvaraju se hidrosalpinksi.

Izuzetno je rijetka generalizacija pelveoperitonitisa gonoroičnog porjekla. Uopšte, njegov tok, iako burnog početka, smiruje se i benignog je karakter ali zaostaju prilični problemi – trajna neprolaznost tuba i poslijedičnim sterilitetom, ili sa povećanom mogućnošću vanmateričnog začeća i adhezijama koje često prate izražene subjektivne smetnje i tegobe i znatno umanjuju radnu sposobnost žene.

Pelveoperitonitis izazvan banalnim gnojnim klicama

Pelveoperitonitis izazvan banalnim gnojnim klicama, a prvenstveno streptokokni pelveoperitonitis, teže je prirode i zbog težnje ka generalizaciji procesa može biti i po život opasan. Uzročnici infekcije bivaju uneseni nečistim predmetima ili nesterilnim instrumentima koji se uvlače u vaginu, grlić i matericu u abortivne svrhe ili radi spriječavanja začeća. Do infekcije, međutim, može doći uz strogo poštovanje principa asepse i antisepse. No, ipak, najčešći uzrok je nedozvoljen pobačaj.

Spolja unijete ili u vagini ili u grliću već postojeće klice koriste ozljede i prodiru u tkivo i žlijezde grlića, gdje se razmnožavaju i odatle limfnim putem idu dalje kroz parametrijum, izazivajući parametritis. Ubrzo se upalni proces per continuitatem ili limfogeno prenosi na trbušnu maramicu male karlice. Kod violentne perforacije materice patogene klice mogu biti direktno unijete ili same prodrijeti kroz oštećen zid uterusa ili preći iz oštećenog crijeva na peritoneum male karlice. Do peritonitisa može doći i prelaskom patogenih klica sa upalniih promjena debelog crijeva ili apendiksa. Naročito je čest pelveoperitonitis apendikularnog porijekla zbog blizine apendiksa sa organima male karlice. Nekada je vrlo teško dijagnostički izdvojiti upalu crevuljka od upale desnog jajnika i jajovoda. Pokatkad oba ova organa mogu da obole istovremeno, pošto oboljenje jednog organa povlači upala drugog. Prodiranje infekta kroz oboljeli zid materice, jajovoda ili apscesa stvorenih u maloj karlici, takođe može dovesti do pelveoperitonitisa.

Pelveoperitonitis izazvan banalnom patogenom florom

Kod pelveoperitonitisa izazvanog banalnom patogenom florom, u akutnom stadijumu dolazi do hiperemije i crvenila trbušne maramice, sa njenim zamućenjem, gubitkom sjaja, providnosti i glatkoće. Hiperemiju i zamućenje peritoneuma uskoro prati serofibrinozna eksudacija. Kod akutne i virulentne infekcije dolazi do stvaranja apscesa u Duglasovom prostoru i do širenja infekcije naviše. Da bi se spriječila pojava difuznog peritonitisa, nužna je energična terapija antibioticima, eventualno odstranjenje i drenaža gnoja iz trbušne duplje kroz zadnji svod vagine. Izliven eksudat kod subakutnih i hroničnih oblika se nakuplja u Duglasovom prostoru i stvorenim sraslinama ograđuje se u džepove. Na taj način pri pregledu može se dobiti utisak da u maloj karlici postoje cistični tumori. Međutim, tu se, u stvari, radi o pseudocistama koje kod virulentnije infekcije, uslijed prelaska polinukleara, postaju zagnojene. Inkapsuliran eksudat vremenom se može resorbovati sa zaostajanjem manje ili više prostranih sraslina među organima male karlice. Kako se apscesi najčešće stvaraju oko samih jajovoda, to su obično i srasline jajovoda s okolinom najintenzivnije. Ako se ne resorbuje, gnoj apscesa male karlice pokušava da nađe put u susjedne organe, ali je prodor takvih apscesa u bešiku, rektum ili vaginu izuzetno rijedak. Manji apscesi, iako se ne resorbuju u potpunosti, mogu da zaostaju u vidu latentnih ognjišta, koja se vremenom smiruju.

Iz anamneze bolesnice sa akutnim pelveoperitonitisom saznaje se da je neposredno prije pojave bolesti imala namjeran prekid trudnoće ili neku drugu intrauterinu intervenciju, često radi kompletiranja spontanog pobačaja. Rijeđe, pojavi bolesti prethodi porođaj, i to obično produžen i težak, dovršen nekom od akušerskih operacija.

Kod akutnog pelveoperitonitisa izazvanog uzročnicima banalne infekcije, oboljela žena ostavlja utisak teške bolesnice. Ona ima povišenu temperaturu, ubrzan i slabije punjen puls, nemoćna je, teško se kreće, presamićena je pri hodu, a pri mirovanju osjeća jake spontane bolove u donjem dijelu trbuha. Pasaža crijeva često je poremećena, te bolesnica obično pati od opstipacije, a nema ni meteorizma. Donji dio trbušnog zida je lako uzdignut, zategnut, tvrd kao daska i veoma osjetljiv na dodir i palpaciju. U disajnim pokretima donji dio trbuha ne učestvuje. Zbog nakupljanja gasova u donjim dijelovima crijeva, pri perkusiji donjeg dijela trbušnog zida čuje se timpaničan zvuk. Kombinovani ginekološki pregled teško je izvršiti jer su, pored osjetljivosti donjeg dijela trbuha, i svodovi vagine izvanredno bolni na dodir i pritisak. Zbog toga se unutrašnji polni organi ne mogu uvijek lako propipati ni izdiferencirati. To je, uostalom, otežano i eventalnim prisustvom eksudata u maloj karlici. U svakom slučaju, ginekološki nalaz kod pelveoperitonitisa zavisi od stadijuma razvoja bolesti i pretežne zahvaćenosti pojedinih organa upalnim procesom. Kod odmaklih eksudativnih oblika ima se utisak da je proces zahvatio sve organe male karlice i da se postepeno penje naviše prema organima trbušne duplje, od kojih je odvojen jednom horizontalnom linijom. Ako se odgovarajućom terapijom proces ne zaustavi i ne pokaže težnju ka lokalizaciji i smirivanju, potrebna je operativna terapija.

Liječenja akutnog pelveoperitonitisa ginekološkog porijekla spada isključivo u domen ginekologa specijaliste i sprovodi se u stacionarnim ginekološkim ustanovama. Ono se sastoji u hospitalizaciji bolesnice, striktnom ležanju, stavljanju kese sa ledom na predio donjeg dijela trbuha i energičnom davanju antibiotika širokog spektra djelovanja i sulfonamida. Osim toga, kod bolesnice se kontroliše i, po potrebi, reguliše elektrolitski balans i balans tečnosti. Pored pomenute terapije, mogu se davati, uz kontrolu ljekara, i male doze analgetskih preparata. Pri postojanju gnojnog eksudata u Duglasovom prostoru treba vršiti evakuatorne punkcije sa lokalnim davanjem rastvorenih antibiotika, po mogućnosti prema osjetljivosti eventualno izolovanih uzročnika infekcije. Ponekad se, umjesto punkcije, radi zadnja kolpotomija, sa obezbjeđenjem nesmetanog oticanja gnoja iz Duglasovog prostora. Samo u slučaju daljeg napredovanja procesa i pored preduzete konzervativne terapije, nužno je izvršili laparotomiju sa unošenjem antibiotika i sulfonamida u trbušnu duplju i sa drenažom. U težim slučajevima ne treba oklevati sa operativnim liječenjem, jer ono dovodi do vrlo brzog izlječenja i to obično bez stvaranja adhezija i rezidua koje često prate konzervativnu terapiju.

Hronični pelveoperitonitis

Ovaj oblik bolesti obično nastaje poslije nedovoljno liječenog ili nepotpuno izliječenog akutnog stadijuma. Odlikuje ga zaostajanje latentnih žarišta infekcije u maloj karlici i rezidualnih promjena i sraslina na njenim organima. Povremeno dolazi do akutne i subakutne egzarcerbacije latentnih ognjišta, a rezidualne promjene izazivaju funkcionalne poremećaje unutrašnjih polnih organa koje se najčešće ispoljavaju sterilitetom, neurednim krvarenjima, spontanim, obično neodređenim bolovima u maloj karlici, dismenorejom, dispareunijom i poremećajem menstrualnih krvarenja.

Do reakcije peritoneuma i stvaranja zamašnih adhezivnih procesa dovode i peritubarne i paratubarne, kao i retrouterine sterilne hematokele, koje se obično viđaju kod vanmaterične trudnoće. Uzrok akutnog, a još češće hroničnog pelveoperitonitisa, mogu biti i torkvacije pojedinih organa ili tumora nastalih na organima male karlice. Prostrane adhezije kao reakcija peritoneuma javljaju se i poslije hirurških operacija u maloj karlici, a takođe i pri postojanju endometrioze.

I u jednom i u drugom slučaju riječ je o zaštitnim mjerama organizma da se bolesni procesi lokalizuju. Makako da su nastale, to jest bilo da su posljedice ranijih upale, bilo endometrioze ili, pak, prisustva patoloških eksudata u maloj karlici, adhezije i fibrozne trake u maloj karlici ometaju funkciju karličnih i unutrašnjih genitalnih organa i dovode do manje ili više izraženih tegoba. Bolesnice obično osjećaju tupe bolove u maloj karlici i krstima. Bolovi se, po pravilu, pojačavaju pri promjeni vremena. Pored toga, bolesnice često imaju osjećaj pritiska na rektum, sa teškoćama pri defekaciji. Nastalim sraslinama može biti pokrivena kora jajnika, što dovodi do njihove atrofije i poremećaja u funkciji, ispoljenoj nepravilnim i neurednim menstruacijama. Srasline na jajovodima dovode do njihove potpune ili djelimične začepljenosti praćene sterilitetom ili nastajanjem vanmateričnog graviditeta.

Terapija

Kod hroničnog pelveoperitonitisa liječenje može biti konzervativno, operativno ili kombinovano. U prvom slučaju nastoji se da se latentna ognjišta, ukoliko postoje, davanjem antibiotika i sulfonamida unište. Poslije toga se sprovodi nadražajno liječenje radi izazivanja hiperemije u organima male karlice. To se postiže vakcinoterapijom, zračenjem, banjskim liječenjem i tzv. orošavanjem.

Operativna terapija se sastoji u otvaranju trbuha, odstranjenju sraslina i stvaranju normalnih odnosa u maloj karlici, koliko god je to moguće.

Tags:  , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,