Artritis - Zdravlje, medicina, lijecenje, zdravstveni portal

Artritis

artritis

Reumatoidni artritis

Reumatoidni artritis (rheumathoid arthritis -RA) kronična je sustavna zapaljenska bolest vezivnog tkiva nepoznatog uzroka, progresivnog kroničkog ili subakutnog toka, s egzacerbcijama i remisijama ili bez njih, čije najznačajnije promjene u vidu proliferativnog sinovitisa, najčešće lokalizirane u simetričnim perifernim zglobovima, postepeno vode do destrukcije, nestabilnosti, deformacije i ankiloze zglobova. Kako vidimo ova bolest najjače pogađa lokomotorni sustav. Oboljenje uzrokuje invalidnost koja značajno skraćuje životni vijek. Međutim, uz odgovarajuće zdravstvene mjere i izmjene životnog stila, oboljeli mogu imati dug i kvalitetan život.
Bolest se obično manifestira u srednjim godinama ( 40 – 70 godina), a incidencija raste sa starošću. Predpostavlja se da danas od te bolesti boluje oko 1% odrasle populacije, sa predominacijom žena u omjeru 3:1. . Neka obiteljska istraživanja ukazala su i na genetsku predisponiranost za bolest. Jedna studija je pokazala da pušenje, gojaznost i povijest prethodne transfuzije krvi predstavljaju veliki rizik za razvoj RA.

Kako sam već navela za sada se još sa sigurnošću ne zna što bi moglo biti neposredni uzrok bolesti. Postoji nekoliko pretpostavki. Jedna od njih govori da se radi o odgovoru na neki infektivni agens u organizmu, što posljedično dovodi do oštećenja organizma. Druge teorije navode autoimuni mehanizam. Bilo kako bilo, pravi uzrok bolesti još nije otkriven. Bolest se u najvećem broju slučajeva razvija sporo, ali progresivno. Može početi bez povoda, ili je može provocirati neki stres, kao npr. porođaj, pobačaj, bilo kakva ozbiljnija bolest. Tek iznimno bolest započinje akutnim, naglim napadima, što se prezentira teškom upalom jednog ili više zglobova. Bolesnik se u počeku loše osjeća, malaksao je, kao da mu nedostaje životne energije. Može se javiti pojačano znojenje, slabiji apetit i poremećaj ritma spavanja. Ovi opći simptomi mogu uputiti liječnika da se radi o reumatoidnom artritisu, ali i ne moraju jer mnoge bolesti imaju sličnu kliničku sliku, npr. bolest kroničnog umora.    Nakon početne nespecifične faze javljaju se prvi karakteristični, prepoznatljivi znakovi bolesti. Jedan od takvih znakova je jutarnja zakočenost u zglobovima, što bolesnik najizravnije doživljava na zglobovima prstiju šake. Kada se zglobovi uspiju razgibati bolesnik ne osjeća veće probleme sve do slijedećeg jutra kada će se opet ponoviti ukočenost u zglobovima. Kako odmiče vrijeme tako su jutarnje zakočenosti sve teže i dugotrajnije.  Ubrzo nakon jutarnjih zakočenosti javlja se i bol koja je u početku prisutna samo periodički, ili kod nekih kretnji u zglobu, dok kasnije postaje trajno prisutna.  U početnoj definiciji napomenula sam da bolest najjače napada lokomotorni sustav, a to se prvenstveno odnosi na zglobove. Zglobovi vremenom postaju otečeni. U početku otok nije tvrd i može se utisnuti, jer se radi smo o upalnom izljevu u zglobnu vreću. Karakteristika reumatoidnog artritisa prema nekim drugim sličnim oboljenjima u smislu zahvaćanja zglobova, jesu otekline zglobova koje su simetrične i obično prvo oteknu zglobovi prstiju na rukama i nogama. Zahvaćeni su zglobovi dlana (metakarpofalangealni) i prstiju (proksimalni interfalangealni zglobovi).  Nakon malih zglobova bolest se može širiti i na veće zglobove; na koljeno, laktove i ramena. Kronične upale malih zglobova na šaci imaju za posljedicu deformaciju šake u smislu skretanja prstiju u ulnarnu stranu, dok čitava šaka može zbog degeneracije u ručnom zglobu biti skrenuta radijalno.   Osim na zglobovima, promjene se mogu javiti i na drugim organima i organskim sustavima. Na koži se javljaju reumatoidni potkožni čvorići, posebno kod osoba koje pokazuju težu kliničku sliku. Koža može pokazivati i znakove vaskulitisa, ali i ishemijske nekroze, pa se mogu javiti ulceracije i atrofija kože. Od unutarnjih organa zapažene su promjene na srcu i plućima. Srce može pokazivati poremećaj u smislu perikarditisa, dok se na plućima javlja pleuritis, ali i difuzna intersticijska fibroza pluća. Popratne pojave kod bolesnika sa dijagnosticiranim RA mogu biti:

Caplanov sindrom poseban je klinički entitet koji označava istovremeno javljanje reumatoidnog artritisa i pneumokonioza. Bolest je karakterizirana difuznom pojavom čvorova u plućima veličine 1-2 cm.Na oku se može javiti upala bjeloočnice pa se razvija episkleritis. Živčani sustav može biti pogođen kroz mononeurituse, ili pak posredno kao u slučaju pojave sindroma karpalnog kanala.

Feltyev sindrom čini izdvojen sindrom. Pojednostavljeno rečeno radi se o reumatoidnom artritisu koji je praćen povećanjem limfnih čvorova (limfadenopatijom) i slezene. Uz to se javlja manjak u broju stanica trijuloza; anemija, trombocitopenija i granulocitopenija. Sve je to praćeno jako izraženim sustavnim znakovima bolesti.

–          Difuzna redukcija koštane structure i mineralizacije

–          Intraartikularni (I.A.) prostori, osobito interkarpalni (I.C.) I karpometakarpalni(K.MC.)suženi

–          Koštane cistei uzure u distalnom dijelu radiusa karpalnim kostima, distalni dijelovi MC I distalni dijelovi proksimalnih falangi

–          Proksimalni interfalangealni (PIP) zglob V prsta desne šake I interfalangealni zglob I prsta subluksirani

–          Nalaz odgovara RA II/III stadija

Sudjelovanje humorskog i staničnog imuniteta u nastajanju zapaljenja zglobova i lezija struktura u reumatoidnoj bolesti

Hipoteza  o uzajamnoj interakciji genetičke predispozicije, infekcije i promjene aktivnosti u nastajanju, razvijanju i daljem održavanju reumatoidnog artritisa ima danas kao radna hipoteza, najviše pristalica. O prve dvije komponente bilo je već govora. Međutim, cijeli niz pokazatelja ukazuje na značaj treće komponente tj. na sudjelovanje kako humorskog tako i staničnog imuniteta u nastajanju zapaljenja zglobova i lezija struktura u reumatoidnoj bolesti.

Nabrojati ćemo neke od njih:

–          Nalaz fokalnih perivaskularnih infiltrata limfocita i difuzijskih infiltrata plazmocita u sinoviji zglobova, kao i dokaz da neki od tih plazmocita stvaraju reumatoidne faktore ( autoantitijela protiv vlastitih IgG ) i druga antitijela, čak i u kulturi sinovije. Mnogi limfociti su T-limfociti i njihovi limfokini mogu se dokazati i sinovijalnoj tečnosti;

–          Postojanje „RA-stanica“ u sinovijalnoj tečnosti oboljelih zglobova, tj. granulocita s inkluzijama, koje fagocitirane imune komplekse sastavljene od IgG, reumatoidnog faktora i komplemenata, kao i nalaz tih kompleksa u sinovijalnoj tečnosti;

–          Snižena razina komplemenata u sinovijalnoj tečnosti bolesnika u odnosu na nalaz zdravih ljudi., jer se u velikoj mjeri troši;

–          Prisustvo reumatoidnih faktora u krvi bolesnika;

–          Čest nalaz antinukleusnih antitijela i antitijela protiv različitih tkiva

–          Stvaranje amiloida;

–          Povoljno terapijsko djelovanje imunoregulatornih lijekova, kao i drenaže duktusa toracikusa radi smanjenja broja limfocita.

Ovako izražena imuna aktivnost, naročito sinteza reumatoidnih faktora i izgled infiltrata imunokompetentnih stanica u sinoviji, ukazuju na intenzivnu poliferativnu reakciju limfoidnih stanica produženog trajanja kakva se sreće samo pri obilnom dugotrajnom izlaganju antigena. Takav nalaz u zglobu mogao bi se objasniti samo prisutnoću aktivne infekcije ili nekog drugog antigena, što govori u prilog navedene hipoteze o etiologiji i patogenezi RA.

Uloga humorskog imuniteta u nastajanju zapaljenskog procesa u zglobovima je ranije otkrivena i bolje proučena nego uloga staničnog imuniteta. Riječ je prije svega o djelovanju imunih kompleksa kojim započinje zapaljenski proces u zglobu, a u kojima kao antitijela sudjeluju reumatoidni faktori IgG-RF i IgM-RF, pa treba najprije o njima nešto reći.

Reumatoidni faktori su imunoglobulini (Ig) koji najčešće pripadaju klasama IgG i IgM. Po svojoj osobini su autoantitijela usmjerena protiv antigenskih determinanti na Fc-fragmentima teških lanaca humanih i animalnih IgG ubrajaju se i u antiglobuline. Reumtoidni činitelji, prema tome, reagiraju samo s IgG autolognim, izolognim i heterolognim, a ne reagiraju s drugim imunoglobulinima i tjelesni proteinima. Reumatoidne činitelje stvaraju plazmociti u infiltratima u sinoviji oboljelih zglobova, limfnim žlijezdama i u podkožnim reumatoidnim čvorićima. Reumatoidni činitelj klase IgG ( IgG-RF) ima molekulsku težinu oko 150.000, konstantu sedimentacije pri analiznom ultracentrifugiranju 7 S i dvije valencije. IgG-RF se u krvi mogu udružiti u dimere, tertramere i veće agregate s promjenjivim brojem dimera tzv. intramedijarne komplekse. IgG-RF je glavna komponenta imunih kompleksa u sinovijalnoj tečnosti i sinoviji. Reumatoidni činitelj klase IgM ( IgM-RF) je makroglobulin s molekulskom težinom oko 900.000 i konstantom sedimentacije 19S. Ima deset valencija. U krvi bolesnika s reumatoidnim artritisom često gradi s pet molekula IgG velike makromolekulske komplekse (22 S).

Pozitivna korelacija vremena pojave reumatoidnih faktora i njihovog visokog titra s težinom kliničke slike reumatoidnog artritisa, zglobnim promjenama i pojavom sustavnih manifestacija bolesti, kao i nesumnjivo utvrđeni nalazi u oboljelim zglobovima intenzivnog stvaranja IgG, reumatoiodnih faktora i odgovarajućih imunih kompleksa govore u prilog predpostavke da su imuni kompleksi oni koji započinju zapaljenski proces u zglobovima oni u kojima kao antitijela sudjeluju reumatoidni faktori IgG-RF i IgM-RF, a kao antigeni imunoglobulini G. To je omogućilo da se oformi sljedeća hipoteza o vrsti i redoslijedu događaja u patogenezi zapaljenskog procesa u reumatoidnom artritisu, hipoteza koja se još uvijek dopunjuje i dokazuje.

Hipoteza počinje pretpostavkom da je intenzivno skupljanje limfocita i plazmocita u sinoviji zgloba, kao i oblino stvaranje imunoglobulina G imunološki odgovor na primarni agens koji se nalazi u samom zglobu, a čija priroda za sada nije sa sigurnošću utvrđena. Međutim, ovi IgG postaju ubrzo stimulus (antigen) za stvaranje antitijela protiv njih, u stvari reumatoidnih faktora.

Kako IgG, koji su komponenta samog organzima, postaju antigeni – dakle strani organizmu – nije poznato. Predpostavlja se da su promijenjeni djelovanjem primarnog antigena, ili čak da su vezani za njega.

Imuna rekcija :

PROMIJENJENI IgG (=antigen) + REUMATOIDNI FAKTORI (=antitijelo)

IMUNI KOMPLKEKS

Na komplekse se fiksira komplement  i komleksi ga aktiviraju, što se odražava na njegovu ukupnu razinu, a i na razinu njegovih komponenti u sinovijalnoj tečnosti. Aktivacijom klasičnog niza komplemenata stvaraju se različite biološki aktivne materije, od kojih neke privlače neutrofilne granulocite u sinovijalnu tečnost, a druge omogućavaju da granulociti fagocitirajuimune komplekse. Poslije fagocitoze, morfološki gledano, granulociti dobivaju izgled tzv. RA-stanica. Značajnije je da istovremeno s fagocitozom imunih kompleksa granulociti iz svoijih lizosoma izlučuju van stanice veliku količinu hidroliznih enzima, prije svega proteaza, koje igraju veliku ulogu u nastajanju zapaljenskih promjena sinovije i oštećenja nekih struktura zgloba, karakterističnih za reumatoidni artritis. Fagocitozu imunih kompleksa u granulocitima prati i aktivacija prostaglandin-sintetaze i lučenje PGE2 i PGE1, ali se smatra da prostaglandini u zglobovima ne započinju zapaljenje nego da ga pojačavaju ili slabe ovisno od tipa i količine.

Lizosomske proteaze oštećuju naročito proteoglikane i tip I kolagena. Međutim, na tip II kolagena koji je u sastavu zglobne hrskavic ovi enzimi slabo djeluju. Jasno je zato da se djelovanjem imunih kompleska ne mogu objasniti sve promjene zglobova u toku reumatoidnog artritisa. Njihovo djelovanje je značajno za započinjanje ranih patoloških zbivanja u zglobu, a zatim vjerojatno glavnu riječ preuzimaju oštećenja izazvana djelovanjem staničnog imuniteta i razvojem granulacijskog tkiva koja dovode do poliferativnih i destruktivnih promjena zglobova.

Mnoge činjenice ukazuju na ulogu imuniteta u patogenezi održavanja neprekidnog zapaljenskog procesa u zglobovima bolesnika s reumatoidnim artritisom, ali o samom mehanizmu održavanja malo se zna. Obilno prisustvo T-limfocita u sinoviji, nalaz mnogih limfokina s različitim djelovanjem u sinovijalnoj tečnosti, poboljšanja u bolesnika poslije dugotrajne drenaže duktusa toracikusa kad se uklanjuju bilioni limfocita, jasno ukazuju na tu ulogu. Zna se isto tako da izvjesni limfokini in vitro selektivno utječu namakrofage da izlučuju hidrolizne enzime, dok drugi najvjerojatnije citotoksičnim mehanizmom oštećuju strukture zglobova, ali u cjelini uloga staničnog imuniteta u patogenezi reumatoidnog artritisa poznata je u fragmentima.

DIJAGNOSTICIRANJE REUMATOIDNOG ARTRITISA

DIJAGNOZA

Srednje kašnjenje u uspostavljanju dijagnoze od početka bolesti je 9 i više mjeseci , ali najvjerojatnije zbog nespecifičnih početnih simptoma i često nejasne  kliničke slike. Kod većine pacijenata klinička slika će se iskristalizirati za 1 do 2 godine. Tipična slika bi uključivala tipične bilateralne simetrične poliarteritise koji uključuju male i velike zglobove u gornjim i donjim ekstremitetima sa poštedom centralnog skeletona, osim cervikalne kičme. Jutarnja ukočenost podržava dijagnozu. Dijagnoza je vrlo teška u ranim fazama kada samo postoje konstitucionalni simptomi ili intermitetne artralgije ili artritisi i to u asimetričnoj distribuciji. Zato je bitno dati vremena i uspostaviti vrijeme obesrvacije. Definitivna  je dijagnoza reumatoidnog artritisa se bazira na dominaciji kliničkih znakova i isključenjem drugih inflamatornih procesa. Izolovan povećan titar reumatoidnoh faktora i povišena sedimentacija eritrocita kod starijih pacijenata sa artralgijama ne ukazuje na ovu bolest.

Da bi se mogla postaviti dijgnoza RA moraju biti zadovoljena najmanje 4 od 7 kriterija.

Nažalost ACR klasifikacija je neprikladna za ranu dijagnozu, koja je krucijalna zbog ireverzibilnih promjena na zglobovima sa destrukcijom hrskavice, koja počinje već u ovom stadiju bolesti.

Ovi kriteriji pokazuju visoku senzitivnost i specifičnost  kada se uspoređuju sa pacijentima koji boluju od drugih reumatskih bolesti . Ovo su prije svega epidemiološki kriteriji, ali su, također korisni za uspostavljanje dijagnoze, mada neuklapanje u ove kriterije posebno za vrijeme rane faze ne iskljčuje postojanje reumatoidnog artritisa. U anamnezi se najčešće navode opći simptomi bolesti kao što su umor, nesanica, slabost i sl.

Pri sumnji na RA u fizikalnom pregledu, treba se orijentirati prvo na pregled zglobova, postojanje deformacija, ispada u funkciji, postojanju deformiteta.

Prisustvo subakutnih čvorića je koristan nalaz, a prisustvo povišenog reumatoidnog faktora, sa inflamatornim sinovijalnim fluidom gdje se nalaze povišene vrijednosti polimorfonuklearnih leukocita i radiografski nalaz jukstaartikularnih erozija i demineralizacija, podržavaju dijagnozu.

ODREĐIVANJE FUNKCIONALNOG SATUSA

Za određivanje funkcionalnog statusa u RA danas se koristi revidirani kriterij Američkog reumatološkog društva ( ACR – Americn College of Reumatology ) iz 1991. godine. Prema tom kriteriju postoje 4 funkcionalna razreda:

  1. Potupno sposoban za obavljanje uobičajenih svakodnevnih aktivnosti (samozbrinjavanje, vokacijske i avokacijske aktivnosti)
  2. Sposoban za obavljanje uobičajenih aktivnosti samozbrinjavanja i vokacijskih aktivnosti, a limitiran u avokacijskim aktivnostima.
  3. Sposoban za samozbrinjavanje, a limitiran u vokacijskim i avokacijskim aktivnostima.
  4. Limitiran u samozbrinjavanju, vokacijskim i avokacijskim aktivnostima.

LABORATORIJSKI NALAZI

Iako nema specifičnog testa za RA, laboratorijske pretrage se dijele u tri skupine:

Laboratorijski testovi aktivnosti upale, koji su povišeni kod postojanja bolesti: sedimentacija eritrocita, CRP.

Hematološke pretrage: nalaz krvi u kojoj je najčešći nalaz anemije i snižene vrijednosti željeza.

Imunološki testovi: prisutnost reumatoidnog faktora u serumu (Waaler-Roseovim testom, gdje se rezultati testiranja očitavaju kroz različita razrjeđenja seruma. Tako je titar 1:32 normalan, a 1:64 i više patološki. Nalaz reumatoidnog faktora u serumu nema apsolutno sigurno dijagnostičko značenje, jer se on može naći i u sklopu nekih drugih bolesti : lupus eritematodesa, Sjoegrenovog sindroma, kronične jetrene bolesti, intestinalna pulmonalna fibroza, sarkoidoze, infektivne mononukleoze, hepatitis A i B, tuberkuloze, leproze, sifilisa, subakutnog bakterijskog endokarditisa, visceralne lešmanijaze, šistozomijaze i malarije.

Reumatoidni faktor se može naći i kod zdravih pojedinaca, a frekvenca nalaženja ovog faktora u općoj populaciji raste sa godinama, tako da 10 do 20% individua iznad 65 godina ima pozitivan ovaj aktor. Reumatoidni faktor može se naći prolazno kod zdravih osoba nakon vakcinacije i transfuzije, ali i kod rođaka pacijenta sa RA.

Kako reumatoidni faktor ne može uspostaviti dijagnozu reumatoidnog artritisa, manje od jedne trećine ljudi koji su imali pozitivan reumatoidni faktor imat će i znake reumatoidnog artritisa. Ali reumatoidni faktor iako se ne može koristiti kao screening metoda, može poslužiti kao prediktivni faktor, jer pacijenti sa većim titrom će najvjerojatnije imati i teži oblik bolesti posebno sa ekstraartikularnim manifestacijama. Ovaj faktor se bez presedana nalazi u visokom titru kod pacijenata sa čvorićima ili vaskulitisima. Kao zaključak, pronalaženje reumatoidnog faktora kod pacijenata koji već imaju sumnjive simptome, može imati dijagnostičku vrijednost, a viši titar ukazivati na pacijente u riziku od teže bolesti.. Više antitijela se može naći kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom: antitijela na filaggrin, citrulline, calpastatin, komponente spliceosome (RA-33), i druge nepoznate antigene. Neki od ovih faktora mogu biti korisni u dijagnozi, jer se javljaju prije pojave reumatoidnog faktora i mogu biti povezani s agresivnijombolesti.

Ostale pretrage su: pretraga zglobne tekućine, radiološke pretrakge poput RTG-a ili MRI, scintigrafija, artrografija i artroskopija.

Nijedan test nije specifičan za reumatoidni artritis!!!

Normokromična normocitna anemija je čest nalaz kod pavijenata sa RA i dokaz je neefektivne eritropoeze, sa velikim depozitom željeza u koštanoj srži. Anemija i trombocitoza korelirajusa težinom bolesti. Srednja leukocitoza može biti prisutna, mada se leukopenija može javiti kod nepotpuno izraženog Feltijevog sindroma. Kada je prisutna eozinofilija onda ukazuje na težu sustavnu bolest.

Sedimentacija eritrocita je povišena kod skoro svih pacijenata. Nivo ceruloplasmin-a i C-reaktivnog proteina su također povišeni i najčešće njihov nivo korelira sa progresijom bolesti, a posebno oštećenjima zglobova.

RADIOGRAFSKI NALAZI

U ranoj fazi bolesti ova metoda nema neku bitnu ulogu. Na Rtg snimku moguće je naću promjene kada je to već očigledno i fizikalnim pregledom, kada se nalazi oticannje mekog tkiva zgloba i izlijevanje u zglob. Radiografske promjene postaju sve izraženije tokom vremena, ali nemaju ni tada dijagnostički efekat. Justaartikularna osteopenija može biti vidljiva nekoliko tjedana nakon početka bolesti, dok su na gubitak zglobne hrskavice i koštane erozije vidljive nakon više mejseci neprekidne aktivnosti. Radiografske metode imaju veći efekat kod procjene terapije. Postoji i tzv. 99mTc biofosfatno koštano skeniranje i magnetna rezonanca koje mogu ukazati na promjene i u ranoj fazi, ali se danas ne koriste rutinski.

IMUNOLOŠKI NALAZI

ANTITIJELA ZA DIJGANOZU RA

Imunološka obilježja RA su: reumatoidni faktori,ANA, imuni kompleksi i karakterističan nivo komplemenata, CCP-antitijela

Reuma faktor

Kada RA postoji klinički suspektan, potvrđujemo ga testovima , kao što je reumatoidni faktor (RF-specifično antitijelo). Negativni RF u pravilu ne isključuje RA. Tada se RA naziva seronegativni RA. Tokom prve godine oboljenja RF je najčešće negativan. RF se također može vidjeti u drugim oboljenjima kao Sjoegrenov sindrom, i kod oko 10% zdrave populacije. Sve ovo nas upućuje na nespicifičnu prirodu RF.

RF je pozitivan u  5% zdravih osoba ispod 50 godina i u 25% starijih od 70 godina. Tako, RF kao pojedinačan nalaz bez kliničkih kriterija nije dijagnostički relevntan.

Međutim, određivanje RF je korisno za diferencijalnu dijagnozu reumatoidnih oboljenja, kao i prognotički faktor jer je njihov visok titar povezan sa rapidnom progresivnom destrukcijom zglobova i ekstraartikularnim manifestacijama ( subakutni reumatoidni čvorići, polineuropatije, vaskulitisi, itd.)

Specifičnost RF za RA raste sa pozitivnim RF nalazom određen istovremeno sa dvije determinacije: povećanim titrom RF, reaktivnost sa zečijim ili humanim IgG (pozitivni Walter-Rose test i latex test) i distribucija IgM , IgA i IgG. Međutim, neke studije su pokazivale da visok nivo IgG RF titar je riziko faktor za razvoj vaskulitisa, dok IgA korelira sa erozijom kosti. Razlikovanje RF izotipova ne daje signifikantnost u prognostičkim rezultatima za RF.

Antinuklearna antitijela

Ova antitijela otkrivaju se kod 14% do 28% pacijenata sa RA. Obično se sreću kod pacijenata u kojihje bolest napredovala, ali kad je riječ o manifestacijama bolesti nema razlike između ANA-pozitivnih i ANA-negativnih pacijenata.

Antinuklearna antitijela mogu biti imunoglobulini svih klasa. Indirektna imunofluorescentnog bojenja, a 4 od njih imaju kliničko značenje – tabela.

Četiri različita morfološka oblika imunofluorescentnog bojenja antinuklearna antitijela.

OBLIK ANTIGEN PRODRUŽENO OBOLJENJE
Periferni dvolančana DNA SLE
Homogeni kompleks DNA – histon SLE, povremeno ostale bolesti vezivnog tkiva
Mrljast Sm ( Smithov) antigen SLE
RNP (ribonukleo protein) Miješana bolest vezivnog tkiva, SLE, Sjoergrenov sindrom, sklerodermija, polimiozitis
SS-A (Ro) Sjoergenov sindrom, SLE
SS-A (La) Sjoergenov sindrom, SLE
Jo-1 Polidermatomiozitis
PM-Sc 1 Polimiozitis, sklerodermija
Centromera CREST – sindrom
RANA ( reumatoidni nuklearni antigen ) Reumatoidni artritis
Nukleolarni RNA specifična za nukleolus Sklerodermija

Sve oblike bojenja jezgre treba interpretirati s oprezom iz sljedećih razloga:

a)      U serumu bolesnika a bilo kojom reumatskom bolesti mogu se nalaziti brojna antitijela na različite nuklearne sastojke, tako da „homogeni“ oblik može prekriti „mrljasti“ ili „ nuklearni“ oblik;

b)      Različita antitijela mogu biti prisutna u serumu u različitom titru, tako da pri razrjeđenju seruma može doći do promjene oblika bojenja;

c)      Sabilnost različitih antigena je različita i može se promijeniti pri fiksaciji ili denaturaciji;

d)      Čini se da na oblik koji se opaža utječe vrsta tkiva ili stanica koje se upotrebljavaju kao supstrat u testu.

Imuni kompleksi

Među raznim potrebama za utvrđivanje imunih kompleksa, ovi testovi koji  koriste monoklonske reumatoidne faktore i probe s vezivanjem C1q češće su od drugih proba pozitivni u pacijenata sa RA. Mada su u pacijenata sa RA često pozitivni, oni su u slaboj korelaciji sa indeksima aktivnosti bolesti. Pozitivan test za miješane krioglobuline ukazuje na prisustvo velike količine imunih kompleksa i združen je s povećanom incidencijom vanzglobnih manifestacija, posebno s vaskulitisom. Postoji i veza vaskulitisa i kompleksa sačinjenih od reumatoidnih faktora IgG i 7S IgM.

Razina komplementa

Osim kod pacijenata sa vaskulitisom, razina u serumu RA obično je normalan. Snižena razina komplemenata obično je združena s veoma visokom razinom reumatoidnih faktora i imunih kompleksa. Karakteristična je niska razina u sinovijalnoj tečnosti, posebno kod seropozitivnih pacijenata. Razina komplementa u osteoartritičkim zglobnim izljevima iznosi približno jednu trećinu nivoa komplementa u serumu. Opadanje istog tog nivoa smatra se dokazom za fiksaciju komplemenata in situ. Zato je neophodno istovremeno mjerenje nivoa komplemenata u serumu i u zglobnoj tečnosti kako bi se protumačila razina komplementa u zglobnoj tečnosti.

Anti-CCP ( antitijela na ciklične citrulinske peptide)

Citrulinsko antitijelo je imuni protein (antitijelo) koje se veže na nestandardnu amino-kiselinu (citrulin), formiranu od amino-grupa oslobođenih iz prirodne amino.kisleine, koja se naziva agrinin. Citrulinska antitijela se testiraju u imunološkim laboratorijima. Istraživcanja dokazuju da u zglobovima pacijenata sa reumatoidnim artritisomproteini mogu biti zamijenjeni citrulinom, što čini dio procesa koji dovodi do inflamacije u zglobu pacijenta sa RA. Citrulinska antitijela se označavaju kao anticitrulinska antitijela , anti-ciklični citrulinski peptid ili kao anti-CCP.

Citrulinska antitijela su prisutna kod većine pacijenata sa RA. Koristi se za dijagnozu reumatoidnog artritisa u trenutku kada se inflamacija zgloba ne registrira. Test za citrulinska antitijela je najkorisniji u prepoznavanju slučajeva prethodno nedijgnosticiranog inflamatornog artritisa kada je standardni test za reumatoidni artritis – negativan. Tako, citurlinska antitijela su pogodna za prepoznavanje ranog stadija ovog oboljenja.

Test na citrulinska antitijela u krvi pacijenta oboljelog od RA je izuzetno specifičan . Kada su citrulinska antitijela pronađena, vjerojatnoća da pacijent boluje od RA je 90-95%!

BIOLOŠKI MARKERI U PRAĆENJU RA

Artritis pogađa više od 100 miliona ljudi širom svijeta. To je bolan proces koji utječe na otpornost i vitalnost pacijenata. Oboljenja zglobova kao što su RA , OA zahvaćaju hrskavicu zglobova. U artritisu, patološki disbalans postoji između sinteze kolagena i degradacije kolagena, u korist degradacije tkiva hrskavice i na kraju gubitka funkcije zloba.

Ovi događaji (degradacija i sinteza) mogu biti identificirani i kvantitativno određeni koristeći nove imunoeseje koji detektiraju molekularne produkte ovih događanja u različitim tkivima i tekućinama, kao što su sinovijalna tekućina, serum, urin i hrskavica.

Hrskavica je ne-vaskularna struktura koja se nalazi u raznim dijelovima tijela – kod odraslih, većinom se nalazi u zglobovima, dijelovima toraksa kao što su trahea i bronhi, nos, uši, dakle organi koji zahtijevaju permanentnu prohodnost. Hrsakvica se dijeli prema strukturi na : hijalinu hrskavicu, bijelu fibrokartilaginoznu i žutu ili elastičnu fibrokarzilagionu hrskavicu.

Biomarkeri razgradnje hrskavice

Biomarker Opis Medij Značenje za RA
CTX-II 6 amino acid epitop na C-telopeptidnom fragmentu kolagena tipa II urin Razina korelira sa obujmom zglobne destrukcije. Granične razine mogu ukazati na povećan rizik radiološke progresije kod pacijenata u raom stadiju RA. Veća CTX-II razina ukazuje na veći rizik za progresiju. Može se koristiti za monitoring efekata antireumnatske terapije.
C2C Epitop na C-terminalnom kraju ¾ dužine kolagena tipa II, nastao djelovanjem enzima kolagenaze Serum, sinovijalna tečnost Povećana razina je indiciran kod povećane destrukcije hrskavice. Visoka razina u ranoj dijagnostici nagovještava rapidnu progresiju oštećenja zgloba. Rezine su refleksija efikasnosti antireumatske terapije.
C1,2C Ovi epitopi su rezultat sekundarnog cijepanja dugog nC2C kolagena tipa II ( također i kolagena tipa I) Serum, sinovijalna tečnost Povećana razina je indicirana kod povećane destrukcije hrskavice. Visoka razina u ranoj dijagnostici nagovještava rapidnu progresiju oštećenja zgloba.
COMP Protein kodiran trombospodinskim genom, sintetiziran iz hondrocita i sinovijalnih stanica aktiviranih proinflamatornim citokinima. Serum, sinovijalna tečnost Povećan COMP u serumu indicira na degradaciju hrskavice, može isključiti nespecifične inflamatorne procese i manje destruktivne forme artritisa. COMP razina može se koristiti za monitoring efekata antireumatske terapije. Prognostički faktor kod ranog RA. Povišena razina u serumu upućuje na nepovoljnu prognozu rapidne destrukcije zgloba.
CPII Kolagen tipa II C-terminalnog polipeptida Serum CPII mjerenje može razlikovati Oa od RA. Razina CPII se očekuje u serumu pacijenata sa OA i signifikantno povećan kod rapidno progrsivnog i kroničnog RA. Međutim, granične razine ne upućuju na rapidnu progresiju radioloških promjena.
CS846 Epitop na hondrotin sulfat lancu agrekana. Serum CS846 razine mogu razlikovati rapidni progresivni RA i spri kronični tok bolesti. Povišena razina u serumu upućuje na povoljniju prognozu spore destrukcije zgloba. Razine reflektiraju efikasnost medikamentozne terapije.
YKL-40 Protein kodiran trombospodinskim genom, sintetiziran iz hondrocita i sinovijalnih stanica aktiviranih proinflamatornim citokinima. Pronađen je i u jetri. Razine visoko koreliraju sa CRP-om i ESR-a sugerirajući da je to glavni pokazatelj sinovijalne inflamacije. Serum, sinovijalna tečnost Sinovijalne YKL-40 razine odražavaju stupanj sinovijalne inflamacije u RA. Razina YKL-40 u serumu reflektira aktivnost RA oboljenja i reagira na antireumatsku terapiju. Razina YKL-40 u serumu daje prognozu za progresiju destrukcije zgloba u ranom stadiju RA.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Diferencijalna dijagnoza reumatiodnog artritisa od ostalih bolesti vezivnog tkiva može biti vrlo teška, ponekad je čak i nemoguća. Međutim, pojedini klinički znaci često su od pomoći. Reumatska groznica se odlikuje migratornom prirodom artrita, dramatičnim objektivnim poboljšavanjem poslije davanja salicilata u odgovarajućoj dozi, mnogo češćom pojavom karditisa, i povišenim antistrepotolizinskim titrom. Karakteristične promjene na koži lica u obliku leptira, disoidni lupus erythematodes, fotosenzibilizacija alopecija, visoki titar anti-DNA, i znaci oštećenja bubrega, govore za sustavni (diseminirani) lupus erythematodes. Kod degenerativnih bolesti zglobova

(osteoartritis) nedostaju znaci sustavnog oboljenja i karakteristično je da bol popušta kad bolesnik miruje, što predstavlja upadljiv kontrast u odnosu na jutarnje bolove i jutarnju ukočenost u zglobovima kod reumatoidnog artritisa. Znači inflamacije zgloba, vrlo upadljivi kod RA, minimalno su izraženi kod OA. Giht se zabunom može shvatiti kao RA, međutim, za točnu dijagnozu gihta od velike je pomoći anamnestički podatak da je bolest počela naglo na jednom zglobu, hiperuricemija, nalaženja kristala urata u sinovijalnoj tečnosti, postojanje tofusa i dramatično poboljšanje poslije davanja kolhicina. Akutni piogeni artritis manifetira se groznicom, povišenom temperaturom, u sinovijalnoj tečnosti otkrivaju se uzročni mikroorganizmi, a često postoji i neki primarni fokus. (npr. Gonokokni uretritis)

Liječenje i prevencija reumatoidnog artritisa
Reumatoidni artritis liječi se lijekovima i promjenom načina života. Za uklanjanje boli i usporenje progresije oboljenja koriste se mnogi preparati, ali još ne postoji odgovarajući program liječenja. Cilj većine terapija lijekovima je dugoročno smanjenje upalnog procesa, sprečavanje oštećenja kostiju i ligamenata zglobova, očuvanje pokretljivosti, što veća ekonomičnost liječenja i odsustvo popratnih pojava.
U početku se obično primjenjuju nesteroidni antiinflamatorni lijekovi (NSAIL) koji smanjivanjem upale ublažavaju bolove. NSAIL mogu uzrokovati nuspojave kao što su probavne smetnje i krvarenja iz probavnog trakta. Ako se nakon približno 4-6 tjedana uzimanja ne pokažu djelotvornima, terapija se upotpunjuje drugim preparatima. Tradicionalno se u terapiji drugog reda koriste antireumatici, i to tzv. antireumatici polaganog djelovanja. Oni su učinkovitiji od NSAIL-a i mogu dugoročno poboljšati tjelesne funkcije. Neki najčešće propisivani antireumatici su hidroksiklorokin, soli zlata i sulfasalazin.
Neki stručnjaci preporučaju da pacijenti s umjerenim do teškim RA odmah započnu terapiju s antireumaticima, sa ili bez NSAIL-a. Indikatori za promptno i agresivno uvođenje antireumatika su lagana progresija, zahvaćenost dijelova tijela s isključenjem zglobova, visoka razina reumatoidnog faktora i genetski markeri. Kortikosteroidi smanjuju upalu i usporavaju oštećenja zglobova. Kratkoročno mogu poboljšati stanje, ali ako se primjenjuju više mjeseci ili godina, mogu izgubiti na učinkovitosti i izazvati ozbiljne nuspojave. Ostali lijekovi koji se koriste su imunosupresivi i blokatori faktora tumorske nekroze (TNF). Ovi preparati mogu uzrokovati teške nuspojave, kao što su povećana osjetljivost na infekcije i oboljenja.
Opće mjere: redovita tjelovježba, kontrola težine, zdrava ishrana, primjena toplih i hladnih terapijskih postupaka (ovisno o fazi bolesti), tehnike opuštanja i uzimanje preporučenih lijekova.


Pripremila: Ana Dumančić

Tags:  , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,