PTSD / PTSP - Zdravlje, medicina, lijecenje, zdravstveni portal

PTSD / PTSP

POST-TRAUMATSKI STRESNI POREMEĆAJ  – PTSD

1. UVOD

Traumatski događaji – Pojedinačni ili ponovljeni. Žrtva ili svjedok:

  • Nesreće
  • Prirodne katastrofe
  • Akutna oboljenja
  • Akti terorizma
  • Fizička, seksualna ili psihološka zlostavljanja
  • Ratni stresni faktori (stresori)

Osobe koje zbrinjavaju žrtve tokom traumatskih situacija su također izloženi riziku od PTSD-a

  • pripadnici Hitne pomoći
  • policija
  • vatrogasci
  • doktori/sestre

2. DIJAGNOSTIČKI KRITERIJ

Dijagnostički kriterij za ICD-10 (F 43.1) 309.81 Post-traumatski stresni poremećaj

A

Osoba je bila izložena traumatskom događaju gdje je bilo prisutno oboje dolje navedeno:
  1. osoba je iskusila, bila svjedok, ili je bila suočena sa događajem ili više njih koji uključuju stvarnu smrt ili prijetnju smrću ili ozbiljne povrede, ili prijetnju fizičkom integritetu sebe ili drugih.
  1. odgovor osobe uključuje intenzivan strah, bespomoćnost ili prestravljenost. Napomena: kod djece umjesto gore navedenog  može biti izraženo dezorganizirano ili uzrujano ponašanje.

B

Traumatski događaj se perzistentno ponovo preživljava na jedan ili više navedenih načina:

  1. rekurentno i intruzivno zabrinjavajuće sjećanje na događaj, uključujući slike, misli, ili percepcije. Napomena: Kod mlađe djece, može biti prisutna igra koja se ponavlja a u kojoj su izražene teme ili aspekti traume.
  1. rekurentni distresni /zabrinjavajući snovi o događaju. Napomena: kod djece mogu postojati strašni snovi bez prepoznatljivog sadržaja.
  1. ponašati se ili osjećati kao da se traumatski događaj ponovio (uključujući osjećaj ponovnog proživljavanja, iluzija, halucinacija, disocijativnu retrospektivu epizoda uključujući one koje nastaju buđenjem ili u opijenom /intoksiciranom stanju). Napomena: Kod mlađe djece, može se javiti traumatski-specifično ponovno odigravanje.
  1. intenzivna psihološka zabrinutost kod izlaganja internim ili eksternim događajima koji simbolizuju ili liče na aspekt traumatskog događaja.
  1. fiziološka reaktivnost na izlaganje internim ili eksternim događajima koji simboliziraju ili podsjećaju na aspekt traumatskog događaja.

C

Perzistentno izbjegavanje stimulusa povezanih sa traumom i kočenje opštih osjetila (nije bilo prisutno prije traume), kao što je indicirano sa tri ili više od dolje navedenog:

  1. napori da se izbjegnu misli, osjećaji ili razgovori povezani sa traumom.
  1. napori da se izbjegnu aktivnosti, mjesta ili ljudi koji bude sjećanja na traumu.
  1. nemogućnost da se prisjeti važnog aspekta traume.
  1. primjetno smanjen interes ili učešće u značajnim aktivnostima.
  1. osjećaj odvojenosti ili otuđenja od drugih.
  1. smanjen rang afekata (npr. nesposobnost za osjećaje ljubavi).
  1. osjećaj izgubljene budućnosti (npr. ne očekuje da će imati karijeru, brak, djecu ili normalni životni vijek).

D

Perzistentni simptomi povećanog uzbuđenja (nisu bili prisutni prije traume), kao što je indicirano sa dva (ili više) od dolje navedenog:

  1. poteškoća da zaspi ili nastavi spavati.
  1. iritabilnost ili napadi bijesa.
  1. poteškoća pri koncentraciji.
  1. hiper-opreznost.
  1. pretjerano iznenađen odgovor.

E

Trajanje poremećaja (simptomi u Kriteriju B, C i D) je duže od mjesec dana

F

Poremećaj uzrokuje klinički značajnu zabrinutost ili pogoršanje u socijalnim, radnim ili drugim bitnim područjima funkcionisanja. Specificirati ukoliko:

1.      Akutno: trajanje simptoma kraće od tri mjeseca.

2.      Hronično: trajanje simptoma je tri mjeseca ili duže.

3.      Specificirati ukoliko: Sa zakašnjelim nastankom: ako je nastanak simptoma najmanje 6 mjeseci nakon stresora.

Reakcije na traumu

  • Borba, polet, smrzavanje… žrtve će učiniti sve da prežive.
  • Normalan odgovor na traumu sa kliničkim manifestacijama PTSD-a… Ali te vještine opstanka postaju  sa vremenom slabo odgovarajuće i slabo efikasne.
  • Akutno – stresni poremećaj: počinje u prva dva dana: mora trajati više od dva dana; traje manje od jednog mjeseca.

3. PTSD: SIMPTOMI I MANIFESTACIJE

Simptomi i Manifestacije

Kognitivni

  • intruzivna sjećanja
  • oštećenje memorije
  • poteškoća u koncentrisanju, nepažljivost
  • samo-kriticizam
  • zabrinutost; nepovjerenje prema drugima
  • predviđanje nesreće

Behivioralno/ponašajno i fiziološko

  • hiper budnost, nestrpljivost
  • nesanica, noćne more
  • palpitacija, hiperventilacija
  • drhtanje, nesvjestica
  • ukočenost, povlačenje;
  • mučnina, dijareja, glavobolja
  • kompulzivno, ponavljajuće djelovanje
  • izlivi bijesa

Afektivno

  • emocionalno ponovno doživljavanje događaja
  • iritabilnost, ljutnja
  • plakanje, tuga
  • krivica, nisko samo-poštovanje
  • gubitak kontrole

Promjene identiteta

  • osjećaj izgubljene budućnosti
  • nepovezanost sa prošlošću
  • otuđenje od sebe, drugih, rada
  • osjećaj prožimajuće nerealnosti
  • osjećaji neadekvatnosti, bezvrijednosti

Simptomi moraju izazvati klinički značajno zabrinjavanje /distres i oštećenje. Inače su subjektivni, bez očigledne promjene u funkcionalnom statusu.

4.      EPIDEMIOLOGIJA

Modeli «Zapadnog personaliteta»

  • Mnoge od početnih studija rađene su na Amerikancima (Sjeverna Amerika): civili i ratni veterani iz Koreje i Vijetnama.
  • 90% opšte populacije bilo je izloženo traumatskom događaju tokom života.
  • Kod prosječno 20% žena i 8 % muškaraca izloženih takvim događajima razvije se PTSD.
  • kod više od 50% takvih sa PTSD-om razvije se hronični tok.

Međunarodne studije

  • Etno kulturni obziri postaju sve više značajni.
  • Weine (1998): 65% Izbjeglica sa prostora Bosne i Hercegovine u Sjedinjenim Američkim Državama.
  • De Jong et al (2001): Izbjeglice sa prostora Bosne i Hercegovine u hrvatskom izbjegličkom kampu.

o   1996: 5.6% sa PTSD-om, 18.6% sa depresijom, 20.6% sa PTSD-om i depresijom i 55.2% asimptomatični

o   1999: Od preostalih, 45% još imaju simptome PTSD-a, depresije ili oboje. 43% i 23% prvobitno dijagnosticirani sa depresijom ili PTSD-om respektivno, nastavljaju da ispunjavaju  DSM-IV kriterij, 55% asimptomatičnih još uvijek taj način. 16% prethodno asimptomatičnih imali su simptome psihijatrijskog poremećaja (uglavnom depresija)

  • Schei et al (1999): Žene – Zenica 53%, Tuzla – 70%
  • De Jong et al (2001): Njemačka 1.3%, Etiopija 15.8%, Gaza 17.8%, Kambodža 28.4%, Alžir 37.4%
  • Allwood et al (2002): Djeca – Kambodža 50%, Kuvajt 70%, Bosna 94%
  • Rosner et al (2003): Sarajevo – 18.6% od slučajno izabranih, 32.7% u medicinskom tretmanu, 38.6% u psihološkom tretmanu

% Rizik za PTSD

  • Silovanje

49.0

  • Ozbiljan fizički napad

31.9

  • Drugi seksualni napad

23.7

  • Ozbiljna nezgoda/povreda

16.8

  • Pucanje/ubadanje

15.4

  • Iznenadna, neočekivana smrt u porodici ili prijatelja

14.3

  • Bolest koja prijeti životu djeteta

10.4

  • Svjedok ubistva ili ozbiljne povrede

7.3

  • Prirodne katastrofe

3.8

5.   FAKTORI KOJI POVEĆAVAJU PODLOŽNOST PTSD-u

Faktori Koji  Povecavaju  Podloznost  PTSD-u

  • Seksualno ili drugo zlostavljanje u djetinjstvu
  • Ženski rod
  • Prethodno ili ko-morbidno psihijatrijsko stanje
  • Porodična anamneza anksioznog poremećaja, depresije, zloupotrebe supstanci
  • Karakteristike ličnosti: introverzija
  • Poremećaji ličnosti: anti-socijalno, narcističko ponašanje
  • Mladost
  • Niska inteligencija
  • Slaba edukacija
  • Slabo socijalno-ekonomsko stanje
  • Ograničene vještine savladavanja situacije
  • Rana porodična disfunkcionalnost
  • Ograničene društvene podrške
  • Ozbiljnost traumatskog doživljaja
    • Prolongirano ili ponovljeno izlaganje
    • Osjećaj ranjivosti i gubitka kontrole

6. PSIHIJATRIJSKA I MEDICINSKA KO-MORBIDNOST SA PTSD-OM

Muškarci (%) Zene (%)
Zloupotreba alkohola/ovisnost

51.9

27.9

Depresija

47.9

48.5

Poremećaji ponašanja

43.3

0.0

Zloupotreba lijekova

34.5

0.0

Obične fobije

0.0

29.0

Socijalne fobije

0.0

28.4

Više puta pokušavana samoubistva kod oba spola

þ

þ

Veći rizik od hroničnih medicinskih bolesti: astma, hipertenzija, PUD

þ

þ

7. FUNKCIONALNO POGORŠANJE SA PTSD-om

  • Radno i socijalno pogoršanje
  • Fizička ograničenja, smanjeno blagostanje, niska zaposlenost
  • Negativan uticaj na lične veze, dnevne aktivnosti i radnu sposobnost
  • Smanjena vitalnost, mentalno zdravlje i socijalno funkcionisanje u poređenju sa glavnim depresivnim poremećajima i opsesivno-kompulzivnim poremećajima

8. POBOLJŠAVANJE DETEKCIJE PTSD-a

8.1 Opci

  • PTSD je visoko neprepoznat u opštoj medicinskoj i psihijatrijskoj praksi.
  • Pacijenti mogu biti prisutni na više načina: u kancelariji prateći nedavnu traumu, psihijatrijski, somatično i samo-dijagnosticirano.
  • Glavna prepreka dobroj evaluaciji je IZBJEGAVANJE.
  • Pacijent može vješto minimizirati ili negirati simptome da završe intervju sa ljekarom.
  • Ljekar: mora misliti o mogućnosti za PTSD-e.
  • Evaluirati u okolini sigurnoj za pacijenta.
  • PITAJTE: o traumatskim događajima. Nemojte imati pretpostavke o njihovim značenjima ili uticajima.
  • PITAJTE: da li se traumatski događaji nastavljaju u pacijentovom životu.
  • Razgovarajte o rezultatima screeninga sa pacijentom.
  • Ako je pacijent pozitivan na PTSD, eksplicitna provjera suicidnih pomisli.
  • Informišite pacijenta o tome da traumatski događaji i tuga koju oni uzrokuju može imati važne efekte na tijelo i duh.
  • Ako se čini da pacijent ima PTSD, objasnite zašto vas rezultati screeninga vode da preporučite dalju evaluaciju i/ili tretman.
  • Ako je moguće, pozovite članove porodice da učestvuju u kratkoj diskusiji i angažujte njihovu pomoć kod praćenja.
  • Ohrabrite pacijenta da izrazi zabrinutosti koje bi mogli imati u vezi sa dobijanjem tretmana.
  • Organizovati praćenje.

8.2 Primarna Njega – PTSD Provjera

U svom životu, da li ste ikada imali iskustvo koje je bilo tako zastrašujuće, užasno ili uznemiravajuće da ste prošlog mjeseca
  1. Imali noćne more o tome ili mislili o tome kada to niste željeli?

Da

Ne

  1. Veoma se trudili da ne mislite o tome ili skrenuli sa puta da bi izbjegli situacije koje bi vas podsjetile na to?

Da

Ne

  1. Bili konstantno na oprezu, imate odbrambeni stav ili lako iznenađeni?

Da

Ne

  1. Osjećali ukočeno ili otuđeno od drugih osoba, aktivnosti ili okruženja?

Da

Ne

Sadašnje istraživanje predlaže da se rezultati PC-PTSD-a trebaju smatrati «pozitivnim» ako pacijent odgovara sa «da» na bilo koja dva pitanja ili na jednu hiper- uzbuđujuću stavku (Stavka #3)

8.3 PTSD: diferencijalna dijagnoza

Psihotični poremećaj PTSD se može prezentirati sa halucinacijama ali veoma rijetko varkama ili formalnim poremećajem mišljenja.
Bipolarni poremećaj PTSD pacijenti nemaju iskustvo prolongirane euforije ili ekspanzivnih raspoloženja.
Veći poremećaji Često PTSD pacijenti dobiju sekundarnu depresiju. Generalizirani osjećaji krivice su tipičniji za primarne depresije.
Ostali anksiozni poremećaji Ostali anksiozni poremećaji i PTSD dijele brojne karakteristike npr. napade panike, opsesivne poremećaje mišljenja, agorafobiju.

9. PTSD: TRETMAN

9.1 Uvod
DA

NE
  • Uvijek potvrditi i opravdati osjećaje. Osigurajte da pacijent razumije da nisu ludi i da nisu slabi.

  • Ne okrivljavati ili osuđivati ih zbog njihove zabrinutosti /distresa.
  • Identificiraj veze i pozitivne vještine savladavanja.
  • Ne konfrontirati se.
  • Procjenite spremnost da promjeni zdravstvene rizike i samodestruktivno ponašanje.

  • Ne odustajati (ne odbacivati ih) ili gajiti osjećaj beznadežnosti.
  • Slušati bez osuđivanja, da bi se preživjeli osjetili saslušanim, shvaćenim i poštovanim.

  • – Ne očekivati od onih koji žive u vezama u kojima ima zlostavljanja da odu odmah.
  • Ohrabriti promjene ponašanja dok u isto vrijeme opravdavate tugu.

  • Oporavljanje je sporo… nije lako ili bezbolno… zahtjeva upornost i strpljenje.

  • Izlječenje je psihološko, socijalni i duhovno. To znači graditi dobar ljudski život sa ostalim.

  • Ne postoji jedan tip terapije konzistentno efektivan za sve.

9.2 PTSD: Tretman  protokoli

Farmakoterapeutski

  • Spremnije dostupni.

Psihoterapeutski

  • Dobrobiti tretmana su održivi dugoročno… nedostaju studije vezane za tretman lijekovimat… Niža stopa odustajanja nego kod tretmana lijekovima (14% naprema 36%)

10. PTSD: TRETMAN: FARMAKOTERAPIJA

10.1 Opća razmatranja

Ukoliko su simptomi dovoljno oštri da odobravaju tretman, onda to i uraditi. Protokol psihološkog tretmana će biti produktivniji ukoliko ometajući simptomi/manifestacije manje remete pacijentov život.

Dobri lijekovi

  • Poboljšavaju nešto za osobu.
  • Ne vode zloupotrebi.
  • Ne mogu biti lako korišteni za samoubistvo.
  • Ne zahtjevaju nalaz krvi.
  • Ne odsjecaju osobu od svijeta i njih samih.
  • Uzrokuju nekoliko podnošljivih sporednih efekata.

10.2 PTSD: Tretman  – Benzodiazepini

Riziki

  • Izbjegavati osim za kratkoročni tretman urgentnih situacija.
  • Visiki rizik psihološke ovisnosti.
  • Uzrokuje dezinhibiciju.
  • Uzrokuje kratkoročni gubitak pamćenja.
  • Uzrokuje mini sindrom povlaćenja (apstinencijalni simptom) između doza.

Clonazepam

  • 1,5-5 mg/dan
  • Dug polu život: 20-46 sati
  • Kratak početak djelovanja: 20-60 minuta
  • Maksimalno dejstvo dosežu : 1-4 sata
  • Trajanje djelovanja: 6-12 sati

Diazepm

Aktivni metoboliti se mogu akumulirati kod pacijenata sa disfunkcijom bubrega/jetre

  • 10-100 mg/dan
  • Dug polu život: 20-50 sati
  • Kratak početak djelovanja: 30-60 minuta
  • Maksimalno dejstvo dosežu: 1-2 sata
  • Trajanje djelovanja: 12-24 sati

10.3 PTSD: Tretman – SSRI’s (Selektivni Serotinin Re-Uptake Inhibitori)

  • Svi se daju jednom dnevno.
  • Efektivniji od bilo koje druge terapije lijekovima (TCA’s, MAOI’s, carbamazepine, lithium).
  • Blaži i rijeđi antiholinergični i kardiovaskularni sporedni efekti (bolji za gerijatrijske pacijente).
  • Jednako efektivni u kontroliranju svih PTSD simptoma.
  • Doziranje: početi nisko, ići sporo… u vremenu od bar 8 sedmica, procjenjujući odgovore (reakcije) svakih 1-2 sedmice i povećavajući dozu ukoliko je potrebno.
  • Tretirati najmanje 12 mjeseci.
  • Jedna studija pokazuje 25% smanjenja simptoma i 31 % povećanja QOL u 12 sedmica.
  • Međutim, 54% onih kod kojih je izostao odgovor u toku 12 sedmica pokazali su poboljšanje tokom nastavka tretmana.
  • Korištenje u trudnoći i tokom dojenja: Nema poznatih tertrogenih efekata; može doći do sindroma povlačenja kod novoređenčadi

11. TRETMAN PTSD-a: PSIHOTERAPIJA

KongitivnoBihevioralna terapija (individualna/grupna/porodična)

  • Zasnovana na principu da loše prilagođeno raspoloženje i ponašanje mogu biti promjenjeni mjenjajući iskrivljene ili neodgovarajuce načine razmišljanja sa načinima razmišljanja koji su zdraviji i realističniji.
  • Cilj je da se prekine veza između znakova povezanih sa traumom izbjegavajuci anksiozne odgovore koji su tipični za PTSD.
  • Fokusirati se na pacijentovu sadašnju situaciju.
  • Terapeutski proces započinje sa identifikacijom iskrivljenih percepcija i načina razmišljanja koji uzrokuju ili doprinose pacijentovim problemima. Voditi pacijentov detaljan karton.
  • Terapeutski proces poslije vodi samo-procjeni, pozitivnom mišljenju o sebi, kontroli negativnih misli i osjećanja, ažurirana procjena vanjske situacije i pacijentovog ličnog emocionalnog stanja.

Terapija izlaganja

  • Imaginarna i In Vivo.

Terapija igrom

  • Djeca.

Menadžment anksioznosti

  • Vježbe relaksacije.
  • Vježbe disanja.
  • Pozitivno mišljenje i govor o sebi.
  • Vježba smopouzdanja.
  • Zaustavljanje misli.

Hipnoterapija

Psihodinamična terapija (Psihoanalitička terapija)

  • Pretpostavlja da podsvjesno drži osjaćaje koji su previše bolni da bi se s njima suočili.
  • Cilj je da pacijenti iznesu na površinu njihove prave osjećaje, da bi ih oni mogli doživjeti i shvatiti.

EMDR ( Procesuiranje desenzitizacije pokreta oka)

  • Kontroverzna. Neki je zovu oblikom CBT ili terapijom izlaganja.
  • Pronađena 1987.
  • Pronalazač je sada zove: Terapija reprocesuiranja.
  • Terapeut traži od pacijenta da vrati u misli traumatsku situaciju na kojoj pacijent želi da radi, negativna mišljenja uzrokovana nesrećom i nove misli koje pacijent želi da ima.
  • Na početku, EMDR je bio baziran na pokretima oka koji su načinjeni kao odgovor na pokrete prstiju terapeuta koji ih je pomjerao brzo naprijed i natrag ispred pacijenta tokom terapijskog razgovora.
  • Pronalazač je sada mišljenja da su pokreti očiju nepotrebni.
  • Spojiti ruke, lijevu i desnu, zvuk alternira od uha do uha, i čak naizmjenični pokreti mogu djelovati kod pacijenta.
  • Izgleda da je ključ naizmjenična stimulacija obje strane mozga.

12. PTSD: ZAKLJUČAK

  • PTSD je prevalentan u kliničkom okruženju a u njemu se može i tretirati.
  • Pacijenti sa PTSD-om često pokazuju predominantne somatske simptome.
  • PTSD ima biološku utemeljenost.
  • Komorbidni medicinski i psihijatrijski poremećaji su česti.
  • Edukacija i savjetovanje sa podrškom bi trebali biti pruženi svim pacijentima koji su doživjeli traumu s ciljem prevencije PTSD-a.
  • Psihoterapija je tretman prve linije za PTSD.
  • SSRI’s su efektivni lijekovi prvog izbora / prve linije u terapiji PTSD-a.

Tags:  , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,