Principi liječenja malignih tumora

U lijećenju malignih tumora primijenjuje se više različitih  modaliteta:

• Hirurško liječenje
• Radioterapija
• Hemoterpija
• Hormonalna terapija
• Imunoterapija
• Hipertermija
• Fototerapija

Operativno lijčenje, radioterapija i hemoterapija su osnovni vidovi liječenja malignih tumora. Hormonalna terapija ima veliki značaj kod nekih tumora, koji spadaju među najčeše maligne neoplazme. Brzi razvoj nauke doveo je do napredaka u imunoterapiji, što može rezultirati njenom sve većom primjenom u liječenju onkoloških bolesnika. Hipertermija, koja pordazumjeva lokalno, regionalno ili sistemsko djelovanje tjelesne temperature u terapijske svrhe, obično se koristi u kombinaciji sa radio- i hemoterapijom. Kod malih i površno smještenih tumora liječenje je moguće upotrebom svjetlosnih zraka u kombinaciji sa fotosenzibilizirajućim supstancama, što se naziva fotodinamička terapija.

Kod nekih onkoloških pacijenata se može  primijenti jedan od navedenih načina liječenja, npr. samo operacija kod ranih stadija karcimoma probavnog trakta, grlića ili tijela materice, ili samo hemoterpija kod leukemija i nekih tipova limfoma, radioterapija kod određenih stadija ginekoloških tumora.

Pošto su poznata ograničenja i nedostatici upotrebe samo jednog terapijskog modaliteta, u onkologiji je  danas  daleko češća primjena više vrsta liječenja, tz. multimodalni terapijski pristup. Kombinovanjem više vrsta liječenja postignut je najznačajniji napredak u tretmanu malignih tumora u zadnjih dvadeset godina. Dva ili više načina liječenja se mogu koristiti istovremeno, simultano, ili jedan za drugim, sukcesivno. Uobičajeni razlog primjene više načina liječenja je njihov sinergistički antitumorski efekat, tj. sumiranje antitumorskog djelovanja svakog od primijenjenih agenasa. Ponekad se jedan modalitet primijenjuje sa ciljem potenciranja efekta drugog načina liječenja, kao što je na primjer davanje citostatika sa ciljem povećanja radiosenzibilnosti. U drugim situacijama jedan modalitet stavara povoljnije uslove za djelovanje drugog. Tako se može raditi hirurška redukcija tumorske mase, čime se povećava efikasnost naknadne radio ili hemoterapije. Preopertivno zračenje ili citoterapija mogu smanjenjem tumorske mase olakšati hirurški zahvat ili prevesti inoperabilnu bolest u operabilnu.

Dva ili više načina liječenja mogu biti primijenjena sa ciljem uništenja primarnog tumora i njegovih sekundarnih depozita. Tako se kod tumora testisa primarni tumor operativno odstrani, a  metastaze tretiraju citostski ili zračenjem, zavisno od tipa tumora. Pored toga u slučajevima nekompletne resekcije, na ostatak tumora se djeluje drugim modalitetima liječenja.

Druga vrsta multimodalnog pristupa je profilaktična ili tz. adjuvantna terapija. Njen cilj je uništenje eventualnih preostalih tumorskih ćelija, koje se raspoloživim metodama ne mogu dijagnosticirati.  Adjuvantna terapija se primijenjuje kada se pomoću jedne ili više terapijkih procedura tumor praktično odstranjen, ali postoji značajan rizik pojave lakalnog recidiva ili udaljenih metastaza i pored toga što je primarno liječnje bilo radikalno i uspješno. Ukoliko se preventivni tretman daje prije osnovnog liječenja, naziva se neoadjuvantnim. Adjuvanta terapija je predmet brojnih istraživanja i njen učinak je moguće pravilno procijenjivati samo na velikim randomiziranim studijama.

Onkološki tretman nosi i određeni rizik komplikacija  i oštečenja. Komplikacije terapije često zahtijevaju dodatnu njegu i liječenje. Terapijski postupci koji se primijenjuju u kupiranju toksičnih efekata onkološke terapije se obično označavaju pojmom suportivni tretman.

Izbor onkološkog liječenja

Prije donošenja odluke o načinu liječenja onkoloških pacijenata, neophodno je imati histopatološku dijagnozu, kojom se ne samo potvrđuje da se rani o malignom tumoru, nego i što bliže određuje njegov histološki tip i stepen diferencijacije, uznapredovalost bolesti, postojanje imunog odgovora domaćina, radikalnost eventalnog operativnog zahvata.

U donošenju odluke o tretmanu pored podataka iz histopatološkog nalaza, moraju se uzeti u obzir i slijedeći faktori:

• Uzanperovalost, odnosno raširenost bolesti, koja se izražava TNM ili klinički stadijima.
• Starost i opšte zdravstveno stanje pacijenta (u upotrebi je nekoliko skala kojima se numerički izražava opšte stanje pacijenta i kvalitet njegovog života, koje treba slijediti pri odluci o tretmanu, posebno u kliničkim studijama)
• Raspolođivost terapijske opreme, kadra, medikamenata
• Socijalno-ekonomske prilike

Imajući u vidu sve relevantne faktore, potrebno je kod datog pacijenta donijeti odluku da li ima svrhe i mogučnosti da se primijeni specifična onkološku terapija. Pri tome se moraju imati u vidu osnovni principi medicinske etike:

• Poštovati volju i samostalnost pacijenta, njegove porodice i medicinskih radnika (pacijent ima pravo da  prihvati ili odbije liječenje, ljekar može da odbije primijeniti tretman za koga vjeruje da nosi više štete nego koristi)
• Činiti dobro (nije opravdan tretman za koga je izvjesno da neće imati povoljne efekte)
• Ne nanositi štetu (onkološka terapija je pračena ozbiljnim popratnim pojavama i komplikacijama)
• Voditi računa o opravdanosti tretmana, uzimajući u obzir i raspoložive mogučnosti

U određenim situacijama dobra njega i kupirane simptoma su najbolji ili jedini mogući način liječenja. Ukoliko je donesena odluka da se primijeni neki od vidova specifične onkološke terapije, mora se znati :

• Koji je cilj tretmana
• Da li očekivani povoljni efekti liječenja prevazilaze rizike koje on sobom nosi
• Da li očekivani povoljan efekat opravdava troškove liječenja

 U odnosu na cilj, liječenje može biti:

• kurativno
• palijativno

Svrha kurativnog tretmana je potpuno izliječenje, značajno produženje preživljenja ili klinička istraživanja. On podrazumjeva da se kompletna tumorska masa, uključujući i eventualne metastaze potpuno uklone  iz organizma.

Palijativo liječenje se primijenjuje kada je očigledno da ne postoji mogučnost izliječenja. Kod donošenja odluke o palijativnom tretmanu takođe treba voditi računa o odnosu očekivanog povoljnog efekta i rizika koji tretman sa sobom nosi. Njegov cilj je:

• ublažavanje simptoma koje tumor uzrokuje: bol, krvarenje, opstrukcija
• sprečavanje simptoma do kojih će vjerovatno doći ukoliko se liječenje ne preduzme
• produženje života