Oboljenja štitne žlijezde u dječjem uzrastu

Štitna žlijezda

Nalazi se u prednjem dijelu vrata, a sastoji se od dva lobusa koji su vezani isthmusom. Desni lobus je obično nešto veći. Luči hormone tiroksin ili tetrajod-tironih (T4) i trijodtironin (T3).

Nakon apsorpcije u GITu jod aktivnim transportom ulazi u ćelije štitnjače (tireocite). Osnovni proces je aktiviranje joda tj. njegova oksidacija katalizirana enzimom peroksidazom, čime nastaje jon joda.

Jod se u takvom jonskom obliku veže za aminokiselinu tirozin na 1 ili na 2 mjesta, te nastaju mono- i dijodtirozin. Spajanjem jedne molekule mono-i jedne molekule dijodtirozina nastaje T3, a spajanjem 2 molekule dijodtirozina nastaje T4.

Stvoreni hormoni deponuju se u tireoglobulinu unutar folikula tireoidee, a oslobađaju se procesom proteolize na koji direktno utječe TSH (tireostimulirajući hormon).

Svega 1 % hormona slobodno cirkulira u plazmi dok je ostali najveći dio vezan: veći dio za globuline (TBG-tiroksin binding globulin) a manji dio za albumine.

U plazmi ima 50 puta više T4 ali T3 ima 4 puta jače dejstvo nego T4. T4 u perifernim tkivima, procesom dejodinacije, prelazi u T3, tj. služi kao prohormon.

Osnovne uloge T3 i T4:

• održavanje bazalnog metabolizma u ćelijama što se ostvaruje djelovanjem hormona na receptore mitohondrija;
• stimulacija oksidacijskih procesa, čime se stvara toplota;
• stimulacija sinteze proteina, vezivanjem hormona za DNA; na ovaj način se direktno stimuliše rast i diferencijacija.

Sinteza hormona regulirana je negativnom povratnom spregom, a preko hormona hipotalamo-hipofizarnog kompleksa; TSH i TRH (tireotropin oslobađajući hormon).

Povećano izlučivanje TSH hipofize rezultira hipertrofijom i hiperplazijom štitne žlijezde, te povećanom akumulacijom joda i ubrzanom sintezom hormona.

Dijagnoza bolesti štitne žlijezde se postavlja na osnovu:

• Fizikalnog pregleda;
• Procjene rasta i razvoja uz određivanje koštane starosti;
• Nivoa hormona štitnjače;
• Određivanjem titra antitireodinih antitijela (antitireoglobulinska, antimikrosomalna);
• UZ pregled štitnjače uz tačnu definiciju položaja i dimenzija;
• Dinamskim funkcionalnim testovima za ispitivanje osovine štitnjača-hipofiza-hipotalamus.

To je TRH test koji se izvodi tako, što se aplicira 100 µg TRH uz mjerenje nivoa TSH u krvi 0 15, 30 i 60 minuta nakon aplikacije. Na osnovu rezultata ovog testa otkriva se hipotireoza bila ona latentna ili manifestna a ujedno se i određuje nivo na koje je nastala:

• primarna – štitna žlijezda
• sekundarna – hipofiza
• tercijarna – hipotalamus

Hipotireoza

Označava deficitarnu sekreciju hormona štitnjače. Uz IDDM najčešće je endokrino oboljenje dječijeg doba. Prema razdoblju nastanka hipotireoza razlikuje se: stečena i konatalna

Stečena	Konatalna
– autoimuni tireoiditis (Hashimoto)	– razvojne anomalije (aplazija, hipolazija, ektopija)
– tireoidektomija	– dishormogeneze
– jatrogena (tireostatici. J131)	– upotreba tireostatika u trudnoći
	– endemski kretenizam
	– sekundarna i tercijarna (hipotalamohipofizarni poremećaj)

Konatalna hipotireoza

Javlja se porodično ili sporadično i to sa strumom ili bez.. 80-90% slučajeva uzrokovano je razvojnim anomalijama, koje su opet 3-4 puta češće kod djevojčica.

Poremećaji u sintezi, sekreciji i djelovanju tireoidnih hormona su autosomno recesivno nasljedne bolesti. Nazivaju se dishormogeneze a uzrok su 10-15% svih kongenitalnih hipotireoza. To su nereaktivnost štitnjače na TSH, nemogućnost akumulacije joda, defekt organifikacije (najčešći), defekt spajanja, defekt dejodnacije, stvaranje abnormalnog tireoglobulina, nemogućnsot razlaganja tireoglobulina i izlučivanja hormona, periferna neosjetljivost na tireoidne hormone.

Klinička slika

Hipotireoidno novorođenče je često preneseno i nešto veće porođajne mase. Tjelesna dužina i obim glave su uredni. Dijete mnogo spava, rijetko plače, i oskudne spontane motorike. Tjelesna temperatura je obično subnormalna. Opstipacija je redovan nalaz kao i bradikardija.

Lice je grubo, tupog izraza (miksedem), čelo je naborano, niske linije kosmatosti.

Jezik je miksedematozan, prevelik za usta, te viri iz njih.

Korijen nosa je udubljen, širok, nosni otvori okrenuti prema gore.

Sisanje i gutanje su otežani, disanje je čujno a glas hrapav i promukao.

Vrat je kratak i debeo pa se glava doima kao nasađena na trup.

Šake su široke, prsti debeli i kratki.

Tonus muskulature je oslabljen.

Trbuh je velik a često se vidi i umbilikalna hernija.

Ovisno o stepenu hormonske deficijencije simptomi su često nepotpuni. Zato se bolest obično ne prepozna prije kraja prvog ili drugog mjeseca života što je prognostički loše, početak terapije kasni, te nastaje zaostatak u psihomotornom razvoju djeteta. Kasni i denficija, rast prestaje a mentalni razvoj je usporen do idiotije.

Dijagnoza

Nivo T4 je snižen, a T3 snižen ili normalan dok je TSH visokih vrijednosti.

U nedostatku hormonalne dijagnostike ili kao njena dopuna, veoma je uočljivo zakašnjelo pojavljivanje epifizarnih jezgara osifikacije. Na osnovu toga se može odrediti i u kom je periodu intrauterinog razvoja nastao deficit hormona. Kod djece rođene u terminu prisutne su distalna jezgra femura i proksimalna jezgra tibije. Ukoliko nedostaju ili su nepravilne ili fragmentirane, postoji deficit tireoidnih hormona. Scintigrafijom se kod razvojnih anomalija može odrediti tačna lokalizacija žlijezde (ako je ima).

EKG pokazuje bradikardiju i nisku voltažu. Anemija se vida redovno, a vrijednosti holesterola nisu povišene kod djece do 2 godine starosti.

Program sistematskog traganja za konatalnom hipotireozom-screening. Izvodi se u cilju što ranijeg otpočinjanja terapije a da bi se spriječio mentalni deficit. Zbog značajnih efekata i relativno jeftinog izvođenja, u razvijenim zemljama izvodi se na svoj živorođenoj novorođenčadi. Radioimunološki se određuje nivo T4 i TSH iz osušene kapi krvi koja se uzima na filterpapir. Iz istog uzorka radi se screening i na fenilketonuriju.

Stečena hipotireoza

Ako se hipotireoza javi kasnije, simptomi su blaži. Uočava se prije svega veliki deficit u rastu, dozrijevanju kostiju i nicanju zuba, a kasnije zaostatak i u polnom razvoju.

Koža je suha, perutava, djeca ne podnose hladnoću, imaju opstipaciju, slabost muskulature, debljaju se, sporo se kreću i reaguju.

Ako se bolest javi nakon navršene 2. godine života nema mentalne zaostalosti.

Nivo hormona štitnjače je snižen a TSH povišen, ali, ako je hipotireoza sekundarna ili tercijarna, TSH je snižen.

Terapija hipotireoze

Cilj terapije je dovesti pacijenta u eutireoidno stanje.

Peroralno se daje sintetski T4 (L-tiroksin, Vobenol). Pošto se najveći dio T3 sintetiše iz T4, ovim načinom terapije zadovoljene su i potrebe za T3. Doza je u prvih 6 mjeseci života 50/µg/24 sata a kasnije se postepeno povećava do 150 µg/24 sata. Kod starije djece doza je prosječno 4 µg/kg tjel. mase.

Terapija se započinje sa 1/2 izračunate doze, da bi se nakon 2-3 nedjelje prešlo na punu dozu. Iznimak je kongenitalna hipotireoza, gdje terapiju počinjemo punom dozom, i nivo hormona održavamo na gornjoj granici da bi se smanjio efekat deficita hormona na razvoj nervnog sistema. U dojenčadi sa kongenitalnom hipotireozom mjesecima ostaje visok nivo TSH i pored dovođenja u eutireoidno stanje nivoa T3 i T4.

Diskutabilno je koja je kritična dob do koje je neophodno otpočeti supstitucionu terapiju konatalne hipotireoze da bi se postigao optimalan mentalni razvoj. U posljednjih par godina smatra se da je to kraj 1. mjeseca života, ali najnovija istraživanja pokazuju, da čak i ako je terapija otpočela unutar ovog kritičnog intervala, moguća je pojava poremećaja opisanih kao minimalna cerebralna disfunkcija.

Endemska gušavost i kretenizam

Kod stanovništva nekih krajeva, usljed malog unosa joda hranom dolazi do hipertrofije štitne žlijezde. Ona pod utjecajem velikih količina TSH (negativna povratna sprega) stvara dovoljne količine hormona. Nerijetko, ni ovim putem se ne može postići eutireoidno stanje, pa se kod novorođenčadi tih krajeva javlja pored gušavosti i teški poremećaj rasta uz mentalni deficit koji se naziva endemski kretenizam. Javlja se u 2 različita klinička oblika:

Nervni – nastaje zbog nedostatka joda u prvim mjesecima fetalnog života. Karakteriziran je gluhonijemošću te mentalnom zaostalošću uz uredan rast.

Miksedemski nedostatak joda uz faktore koji pospješuju disfukciju štitnjače glavni su.uzroci nastanka ovog poremećaja. Dijete je zaostalo kako rastom u visinu tako i u spolnom razvoju. Uočljiv je mentalni deficit i miksedem lica. Profilaksa ovog poremećaja se vrši jodiranjem kuhinjske soli sa 0,01% KJ.

Hašimotov autoimuni tireoiditis

Najčešći je uzrok hipotiroze djece i adolescenata. 5 puta je češći kod djevojčica nego kod dječaka. U porodici pacijenta česti su srodnici sa drugim autoimunim endokrinopatijama (dijabetes, Adison). Bolest je autoimune etiologije. Histološki je karakteriše limfocitarna infiltracija štitnjače, nakon čega tkivo propada i biva zamijenjeno vezivom.

Bolest počinje znacima hipertireoze (tahikardija, nervoza), štitnjača je neravnomjerno uvećana i tvrda a često lokalno pravi pritisak uz smetnje gutanja. Štitnjača se postepeno uvećava uz eutireoidan status da bi nakon dužeg perioda postala hipotireoidna.

U statusu hormona povišen je nivo TSH uz niži T4, te povišen tittar antitireoidnih antitijela. Terapija – diskutabilana, jer neki počinju supstitucionu terapiju već na početku bolesti da bi se spriječilo uvećanje strume, bez obzira na eutireoidno stanje. Drugi daju terapiju tek kod natanka hipotireoze.

Hipertireoza

Uzrokovana je hipersekrecijom hormona štitnjače. Kod djece je najčešći oblik Gravesova bolest udružena sa difuznom hiperplazijom štitnjače. Ovo je autoimuno oboljenje; javljaju se antitijela koja potiču endokrine ćelije na povećanu sekreciju a najpoznatija su:

• LATS (long acting thyroid stimulator),
• LATS protektor i
• HTS (human thyroid stimulator)

Češća je kod djevojčica, i to posebno u doba puberteta. U kliničkoj slici apetit je povećan bez dobivanja u težini. Pacijenti su nervozni, emocionalno nestabilni, znoje se, imaju tremor, osjećaj slabosti te proljevaste stolice.

Fizikalni pregled pokaže strumu uz tahikardiju i hipertenziju. Nekad se može čuti i sistolni šum srednjeg intenziteta koji nastaje usljed vaskularne hiperkinetike. Koža je topla i vlažna. Nekad se javlja i karakterističan egzoftalmus te znakovi na očima:

• Grafeov (zaostajanje gornjeg kapka kod pogleda nadole).
• Moebiusov (nemogućnsot konvergencije) i
• Stellwagov (retrakcija gornjeg kapka i rijetko žmirkanje).

U statusu tireoidnih hormona T3 i T4 su povišeni uz suprimiran TSH koji je nekad i nemjerljiv, nivo antitireoidnih antitijela je povišen.

U terapiji se koristi metimazol (Favistan) u dozi 10-15 mg/kg/24 sata. On djeluje tako što blokira sintezu tireoidnih hormona. Koristi se još i propiltiouracil koji osim blokiranja sinteze hormona inhibira pretvorbu T4 na periferiji u T3, a daje se u dozi od 150 mg/m2.

Nakon uvođenja terapije obično je potrebno 4-8 sedmica da se pacijent dovede u eutireoidno stanje. Nakon toga daje se doza održavanja u trajanju 1-2 godine, nakon kog vremena obično dolazi do spontane remisije.

Nuspojave terapije su veoma ozbiljne: agranulocitoza, leukopenija i urtikarija te stoga treba kontrolisati krvnu sliku svakih 7 dana.

Simptomatski se mogu u slučajevima težih aritmija dati β-adrenergički blokatori (propranolol-5 mg/kg/dan). Rjeđe se kod djece odlučuje na tireoidektomiju i to tek ako postoji velika struma ili nepodnošljivost tireostatika.