Karcinom mokraćnog mjehura

Etiopatogeneza:

Karcinom mokraćnog mjehura čini 2% svih malignih tumora i 7% urogenitalnih malignoma. Kod muškaraca je po učestalosti  peti, kod žena sedmi tumor. Poslije karcinoma prostate, to je najčešći tumor urogenitalnog trakta. Incidenca raste sa životnom dobi i najveća je u sedmoj deceniji života. Najveća incidenca je između 50-79 godine života. Karcinom mokraćnog mjehura je tri puta češći kod muškaraca nego kod žena.

Od ukupnog broja tumora mokraćnog mjehura 90% otpada na karcinom prelaznog epitela (transtional cell carcinoma). Planocelularni karcinomi čine 6%-8% a oko 2% su adenokarcinomi. Planocelularni karcinom je obično udružen sa hroničnom inflamacijom i iritacijom.

Uzrok nastanka karcinoma mokraćnog mjehura nije poznat. Sa njim se povezuju brojni faktori životne sredine. Pošto je češći kod radnika koji dolaze u kontakt sa anilinski bojama, predpostavlja se da bi one mogle dopronositi nastanku ovog malignoma. Tumor je dva puta češći kod pušaća nego kod nepušaća. Kao potencijalni uzročnici navode se i vještački zaslađivaći, kao što je saharin ili ciklamati. Postoji uska povezanost između bilhariaze i karcinoma mokračnog mjehura.

Tumori mokraćnog mjehura mogu rasti površno na njegovoj sluznici, infiltrirati njegov zid i okolne strukture, davati limfogene i hematogene metastaze. Većina tumora mokraćne bešike, oko 75%, su  prilikom dijagnosticiranja ograničeni na sluznicu, submukozu ili bazalnu membranu. Nakon inicijalnog liječenja 50-80% recidivira, od čega 10-25% invadira muskulaturu mjehura. Kod tumora koji infiltriraju muskulaturu mjehura rizik razvoja udaljenih metastaza je 50%.

Osnovna klasifikacija karcinoma mokraćnog mjehura je TNM i klasifikacija na stadije. Veoma korisna je gruba podjela tumora mokraćnog mjehura na 3 grupe: površne, duboko infiltrirajuće i diseminirane. To predstavlja osnovni orjentir u terapijskom pristupu ovom oboljnju. Površna bolest podrazumjeva tumor koji ne infiltrira mišićni sloj zida mjehura. Oni su obično niskog gradusa, rijetko postaju invazivni, ali recidiviraju u oko polovine pacijenata toku 6-12 mjeseci. Invazivnim se smatraju tumori koji infiltriraju mišićni sloj zida mjehura i okolne strukture, a diseminirana bolest znaći postojanje hematogenih metastaza. Kod inicijalne dijagnoze otprilike 75% tumora mokračnog mjehura su površni, 20% invazivni a 5% pacijenata ima metastsku bolest.

Klinička slika:

Najčešći simptom i znak karcinoma mokraćnog mjehura je bezbolna hematurija, koja se evidentira u tri četvrtine slučajeva. Ona može biti okultna ili masivna. Infekcija urinarnog trakta i iritativni simptomi u vidu učestalog, bolnog mokrenja se zapažaju u oko jedne četvrtine pacijenta. Tumor može opstruirati ureteralna ušća i poremetiti derivaciju urina. Tada se javlja bol u slabini, povišena temperatura, afunkcija bubrega. Urastanjem u okolinu karcinom mokraćnog mjehura može dovesti do opstrukcije rektuma, pojave krvi u stolici, bolova u maloj zdjelici, otoka donjih ekstremiteta.

Dijagnoza:

Dijagnoza karcinoma mokraćnog mjehura se obično zasniva na cistoskopskom pregledu  sa biopsijom tumora. Biopsija treba da da podatke ne samo o histološkom tipu i gradusu lezije, nego i o dubini infiltracije. U evaluaciji lokalne uznapredovalosti karcinoma mjehura koristi se bimanuelni palpatorni pregled, ehografija, cistografija, ascendentna ili desnedentna cistografija, CT, MRI i angiografije.

Liječenje:

Pojam karcinom mokraćnog mjehura obuhvata ustvari spektar neoplazmi različite uznapredovalosti i biološkog ponašanja, koje zahtijevaju različit terapijski pristup. On može obuhvatati hirurško liječenje, radioterapiju, hemoterapiju, imunoterapiju ili njihove različite kombinacije.

Superficijalni tumori niskog stepena maligniteta se  transurtralno reseciraju. Kod visokorizične grupe površnih karcinoma mjehura i pozitivna postresekciona citologija urina) se nakon TUR preporučuje intravezikalna imuno- ili hemoterapija. Njome se značajno smanjuje rizik recidiva (sa 28% na 14%).

Standardan tretman invazivnog karcinoma mokračnog mjehura u USA i nekim evropskim zemljama  je radiklana cistektomija. To je teška operacija koja podrazumjeva odstranjenje mokraćnog mjehura i susjednih anatomskih struktura sa formiranjem novog mjehura od dijela crijeva. Ukoliko se prilikom operacije nađu mikro ili makrometastaze u regionalnim limfonodima, ili paravezikalno širenje tumora, treba razmotriti primjenu postoperativne hemioterapije pošto je rizik pelvičnih i ekstrapelvičnih recidiva kod ovih pacijenata veliki. U slekcioniranim slučajevima moguće je uraditi parcijalnu cistektomiju. Kod pacijenata koji odbijaju operaciju ili su iz nekog razloga inoperabilni primijenjuje se radioterapija. U mnogim zemljama zračenje je standardan vid liječenja invazivnog karcinoma, čime je omogućeno očuvanje mokraćnog mjehura. Značajna su ispitivanja na polju tretmana invazivnog karcinoma mokračnog kombinacije hemo i radioterapije sa ciljem poboljšanja rezultata i očuvanja mjehura.

Pacijenti sa hematogenim metastazama tretiraju se sistemskom hemioterapijom uz eventualnu palijativnu radioterapiju ili palijativni operativni zahvat.

Petogodišnje preživljenje kod lokalizirane bolesti je 90%, kod regionalnih metastaza 45% i udaljenih metastaza 10%. Očekivano petogodišnje preživljenje u donosu na stadij je Ta 80-90%, TIS i pT1 70-85%, pT2 62-88%, pT3a 57-74% , pT3b 29-57%, pT4 ili Nž 10-15%.