Septični endokarditis

Definicija:

Septični endokarditis uključuje entitete akutni, subakutni bakterijski endokarditis, ranije nazvan endokarditis lenta, kao i druge nebakterijske endokarditise uzrokovane sa virusima ili gljivicama.  Oboljenje predstavlja značajan uzrok morbiditeta i mortaliteta u djece, uprkos napretku u tretmanu i profilaksi.

Etiopatogeneza:

Za razvoj infektivnog endokarditisa u 50% slučajeva odgovoran je Streptococcus viridans. U oko 30% slučajeva, sa povećanom učestalošću u posljednjim decenijama, odgovoran je Staphilococcus pyogenes. Učešće drugih mikroorganizama je rjeđe, a u 10% slučajeva hemokulture su negativne. Stafilokokni endokarditis je rjeđi u bolesnika koji nemaju osnovno srčano oboljenje. Streptokokni (viridans) endokarditis se javlja nakon stomatoloških zahvata, a enterokokni (grupa D) nakon manipulacije u GIT i genitourinarnom traktu. Pseudomonas aeruginoza se javlja nakon i.v. upotrebe lijekova.

Infektivni endokarditis je najčešće komplikacija kongenitalnih ili reumatskih oboljenja srca, ali može nastati i kod one djece koja nemaju predhodno srčano oboljenje. Bolest je ekstremno rijetka u dojenačkom dobu. Vegetacije se obično formiraju na mjestu endokardijalnih ili intimalnih lezija koje su rezultat turbulentnog protoka krvi velike brzine i prema tome, najveći rizik za razvoj septičnog endokarditisa imaju djeca sa: VSD, valvularnim stenozama, osobito aorte, tetralogijom Fallot, perzistentnim ductusom arteriosusom, desnom transpozicijom velikih krvnih sudova i hirurški sistemsko-pulmonalnim šantovima.  Kod odraslih se ovom pribrajaju bikuspidalna aortalna valvula, prolaps mitralne valvule sa mitralnom regurgitacijom, vještačke valvule.  Hirurška korekcija srčanog oboljenja reducira, ali ne eliminiše rizik od endokarditisa, izuzev 6 mjeseci nakon reparacije ASD i zatvaranja DAP. Povećan rizik za razvoj ovog oboljenja imaju uživaoci narkotika, kao i oni koji imaju dugotrajno prisustvo katetera u velikim venama zbog trajnih perfuzija ili parenteralne ishrane. Vegetacije se sastoje od nekrotičnog tkiva, fibrina u kome se nalaze bakterije, leukociti i kalcifikati. Nekrotično tkivo se lako otkida stvarajući septične emboluse koji mogu da opstruiraju krvne sudove kako u samom miokardu, tako i u drugim područjima plućne i sistemske cirkulacije.

Klinička slika:

Ukoliko je uzročnik Streptococcus viridans, simptomi su obično blagi kao prolongirana temperatura uz gubitak na težini koja perzistira nekoliko mjeseci.  Suprotno od ovog, početak može biti buran sa visokom intermitentnom temperaturom, tresavicom, umorom, mialgijama, artralgijama, glavoboljom, nauzejom i povraćanjem. Objektivno je prisutna promjena kliničkog nalaza na srcu, izmjenjen karakter srčanih tonova, pojava ekstratonova, mijenjanje karaktera šuma ili njegova pojava kada ga ranije nije bilo, te znaci kongestivnog popuštanja srca. Najčešće dominiraju znaci mitralne i aortalne regurgitacije. Evidentna je splenomegalija, a nekada su prisutne petehije.

Neurološke komplikacije: embolija, cerebralni apscesi, mikotične aneurizme i hemoragije, manifestuju se znacima povećanog intrakranijalnog pritiska, oštećenjem senzorija i tokalnim neurološkim znacima. Mogu se očekivati znaci sistemne i pulmonalne embolije.

Kožne manifestacije: razvijaju se kasnije u toku bolesti, pa se rijetko vide u pravilno tretiranih pacijenata. Te manifestacije su:

• Oslerovi čvorići (mekani intradermalni noduli na palmarnoj strani palčeva)
• Janeway lezije (male bolne eritematozne ili hemoragične lezije na dlanovima ili tabanima)
• Splinter hemoragije (linearne lezije korjena nokta)
• Te lezije predstavljaju vjerovatno vaskulitis uzrokovan cirkulirajućim antigen-antitijelo kompleksima.

Dijagnoza:

Najvažnija informacija za pravilan tretman dobije se hemokulturom. Drugi laboratorijski podaci su od sekundarne važnosti su:

• leukocitoza
• hemolitička anemija
• ubrzana SE
• mikrohematurija (manifestacija imunim kompleksima uzrokovanog glomerulonefritisa).

Hemokulture uraditi čim je prije moguće i to u 3-5 navrata. U prve dvije hemokulture etiološki agens se otkriva u 90% slučajeva. Predhodni antibakterijski tretman reducira pozitivnost hemokultura na 50-60%. Vrijeme uzimanja nije važno pošto je očekivana bakterijemija konstantna.

Ehokardiografija može otkriti vegetacije, identificirati njihovu veličinu, oblik, lokaciju i mobilnost kao i utvrditi prisutnost valvularne disfunkcije. Takođe može pomoći u predviđanju emboličkih komplikacija, pošto lezije veće od 1 cm imaju veći rizik za embolizaciju.

Prognoza i komplikacije:

Prognoza septičnog endokarditisa je i danas ozbiljna. Mortalitet je 20-25%, a komplikacije se mogu očekivati kod 50-60% djece sa dokumentovanim oboljenjem.
Najčešće komplikacije su:

• kongestivno popuštanje srca
• miokardni apscesi
• toksični miokarditisi
• sistemska embolizacija sa znacima od strane CNS-a
• pulmonalna embolizacija
• mikotične aneurizme
• rupture sinusa Valsave
• stečeni VSD
• poremećaji u sprovodenju impulsa

Liječenje:

Antibiotski tretman treba primjeniti odmah nakon postavljanja dijagnoze. Malo zakašnjenje može dati progresivni endokarditis sa teškim komplikacijama. Mora se držati visok baktericidni nivo antibiotika dovoljno dugo da se eradicira mikroorganizam koji se naselio na relativno avaskularne vegetacije. Preporučuje se trajanje tretmana u periodu od 4 do 6 nedjelja. Izbor antibiotika prema etiološkom agensu.

Ako je u pitanju streptococcus viridans koji je dobro osjetljiv na penicilin, onda se daje Penicillin G u milionskim dozama, 200,000-300,000 i.j./kg/dan podjeljeno u 6 doza (svaka 4 sata), s tim da se ne prekorači 20,000,000 za 24 sata.  Alternativno se daje Penicillin G uz dodatak gentaimicina i.v. 2-4 mg/kg/dan podjeljeno u 3 doze, s tim da se ne prekorači 80 mg/dan.

Ako je uzročnik enterokokus koji je slabije osjetljiv na penicilin, preferira se kombinacija i.v. Ampicillin 300 mg/kg/dan podjeljeno u 4 doze s tim da se ne prekorači 12 gr/dan, i gentamicin u pomenutoj dozi.

Ako je uzročnik Staphilococcus onda semisintetski penicilini – Oxacillin 200 mg/kg/dan i.v. podjeljeno u 4 doze, s tim da se ne premaši 12 gr/dan.

Zavisno od kliničkog odgovora na terapiju, u nekim slučajevima potrebno je prolongirati tretman, a kod visoko senzitivne infekcije sa Streptococcus viridans može se preporučiti skraćenje tretmana i uključiti oralni put davanja. Ukoliko se srce dovede u stanje refrakternog kongestivnog popuštanja potreban je hirurški zahvat, kada ugrađivanje vještačke valvule spašava život. Hirurška zamjena inficirane vještačke valvule ima veliki operativni rizik.

Prevencija septičnog endokarditisa:

Hirurški, stomatološki zahvati kao i upotreba brojnih instrumenata u različitim dijagnostičkim i terapeutskim procedurama oštećuju površine sluznica izazivaju kontaminaciju tkiva sa tranzitornom bakterijemijom koja rijetko perzistira duže od 15 minuta. Ti uzročnici se mogu naseliti na oštećenim, abnormalnim srčanim valvulama ili na mjestu srčanih defekata uzrokujući bakterijski endokarditis ili endarteritis.

Profilaktička upotreba antibiotika preporučuje se pacijentima koji imaju rizik za razvoj endokarditisa, a podvrgnuti su zahvatima koji mogu izazvati bakteriemiju. Da bi se izbjegla rezistencija na upotrebljene antibiotike, profilaksa se koristi samo za vrijeme perioperativnog perioda tj. 1 do 2 sata prije operativnog zahvata i 6 do 8 sati nakon.

Stanja kod kojih postoji rizik za razvoj bakterijskog endokarditisa:

• ugrađene vještačke srčane valvule uključujući bioprostetičke kao i homograft valvule
• prethodni bakterijski endokarditis čak i u odsustvu srčanog oboljenja
• većina kongenitalnih srčanih malformacija
• valvularna disfunkcija reumatske ili druge etiologije čak i nakon urađenog hiruškog zahvata
• hipertrofična kardiomiopatija
• prolaps mitralne valvule sa mitralnom regurgitacijom

Zahvati koji mogu izazvati bakteriemiju:

• većina hiruških zahvata
• stomatološki zahvati za koje je poznato da uzrokuju gingivalno ili mukozno krvarenje

Neka stanja koja su vrlo bliska stanjima gdje postoji rizik za razvoj bakterijskog endokarditisa ali se ipak profilaksa bakterijskog endokarditisa NE preporučuje:

• izolirani ASD tip sec.
• stanja nakon hiruške korekcije bez rezidua do 6 mjeseci nakon korekcije ASD tip sec., VSD i perzistentni ductus arteriosus
• prolaps mitralne valvule bez mitralne regurgitacije – fiziološki, funkcionalni ili inocentni šum
• predhodna Kawasaki-eva i reumatska bolest bez valvularne disfunkcije

Neki zahvati koji su bliski onim koji mogu izazvati bakteriemiju ali se ipak profilaksa bakterijskog endokarditisa NE preporučuje:

• plombiranje zuba iznad linije žvakanja
• namještanje ortodontalnih aparata
• injekcije intraoralne anestezije
• ispadanje mliječnih zuba
• sectio caesarea
• nekompliciran vaginalni porod

Najbrojniji zahvati koji mogu izazvati bakteriemiju su u području smatotologije. Loša higijena zuba, peridontalne i periapikalne infekcije mogu izazvati bakteriemiju čak i u odsustvu stomatoloških zahvata. Osobe koje imaju rizik za razvoj bakterijskog endokarditisa trebale bi imati najbolje moguće oralno zdravlje da se eliminiše potencijalni izvor bakteriemije. Stomatolozi bi trebali kod takvih pacijenata reducirati upalu gingiva pomoću stimulisanja pranja zuba, ispiranjima sa dezifencionim sredstvima i profesionalnim čišćenjem zuba prije izvođenja rutinskih stomatoloških zahvata.

Prije ekstrakcije zuba na 3 do 5 minuta suhu gingivu bi trebalo premazati sa CHLOREXIDINOM ili sa POVIDONE-IODINOM pošto je dokazano da to reduvira postekstrakcionu bakteriemiju. Ako postoji zahtjev za stomatoloških zahvatima u seriji onda se to preporučuje izvesti u sedmodnevnim intervalima da se smanji potencijalna opasnost od razvoja rezistentnih mikroorganizama, i pacijenti bez zuba mogu imati potencijalnu opasnost od bakteriemije zbog ulceracija na sluznici koje su posljedica neadekvatno namještene proteze.

Najčešći uzročnik endokarditisa nakon stomatoloških i operativnih zahvata na gornjem respiratornom traktu (tonzilo i/ili adenoidektomija) je α hemolitički streptokok pa bi specifičnu profilaksu trebalo usmjeriti prema tom uzročniku.
Za standardni profilaktički režim kod svih stomatoloških, oralno hiruških i hiruških zahvata na gornjem respiratornom traktu preporučuje se amoxicillin. Amoxicillinu se daje prednost nad ampicillinom i penicillinom V zbog njegove bolje resorpcije u GITu te višeg i trajnijeg nivoa u krvi.

Daje se:

• AMOXICILLIN 50 mg/kg per os 1h prije operativnog zahvata 25 mg/kg per os 6 do 8 sati nakon inicijalne doze. Kod alergije na Amoxicillin/Penicillin daje se erythromycin ili clyndamycin
• ERYTHROMYCIN 20 mg/kg per os 2 sat prije operativnog zahvata 10 mg/kg per os 6 do 8 sati nakon inicijalne doze Alternativno
• CLYNDAMYCIN 10 mg/kg per os 1 sat prije operativnog zahvata 5 mg/kg per os 6 do 8 sati nakon inicijalne doze. Totalna pedijatrijska doza ne može nadmašiti dozu odraslog.

Za određivanje inicijalne pedijatrijske doze Amoxicillina može se koristiti sljedeća šema:

• ispod 15 kg tjelesne težine 750 mg Amoxicillina
• od 15 do 30 kg 1500 mg
• preko 30 kg 3000 mg (doza za odrasle)
• Doza koja slijedi je 1/2 inicijalne doze.

Osobama koje nisu u mogućnosti da uzimaju lijek per os preporučuje se parenteralno AMPICILLIN.
AMPICILLIN 50 mg/kg i.m. ili i.v. 30 minuta prije zahvata 25 mg/kg i/m. ili i.v. 6 sati nakon inicijalne doze.  Kod alergije na Ampicillin/Penicillin daje se Clyndamycin.
CLYNDAMYCIN 10 mg/kg i.v. 30 minuta prije zahvata 5 mg/kg i.v. 6 sati nakon inicijalne doze.

Vrlo visok rizik za razvoj endokarditisa imaju osobe sa vještačkim valvulama, hiruški konstruisanim sistemsko-pulmonalnim santom, konduitom kao i osobe koje u anamnezi imaju podatke o ranije prebolovanom endokarditisu. Kod takvih osoba razvoj endokarditisa je povezan sa vrlo visokim mortalitetom. Kod takvih osoba preporučuje se kombinacija ampicillin i gentamycin parenteralno.

• AMPICILLIN 50 mg/kg i.m. ili i.v. 30 min. prije zahvata
• GENTAMYCIN 2 mg/kg i.m. ili i.v. 30 min. prije zahvata (ne premašiti 80 mg). Nakon 8 sati ponavlja se inicijalni režim u punoj dozi. Kod alergije na Ampicillin/Penicillin daje se vancomycin.
• VANCOMYCIN 20 mg/kg i.v. perfuzija u periodu od 1 sata (treba početi na 1 sat prije operativnog zahvata)
• Ponavljanje doze nije potrebno.

Bakteriemija se može razviti i kod hiruških zahvata kao i upotrebe različitih instrumenata u dijagnostičke i terapeutske svrhe u genito-urinarnom i gastrointestinalnom traktu. Bakterijski endokarditis koji uslijedi nakon ovakvih zahvata najčešće je uzrokovan sa Enterococcus foecalis. Antibiotska profilaksa treba biti prilagođena tom uzročniku. Ove zahtjeve će zadovoljiti kombinacija:

• AMPICILLINA i GENTAMYCINA kao što je naprijed navedeno.
• Ukoliko postoji alergija na Ampicillin/Penicillin daje se kombinacija VANCOMYCIN i GENTAMYCIN.
• U koliko su pacijenti sa niskim rizikom i u ovoj grupi pacijenata dovoljan je AMOXICILLIN per os.
• Tetraciklini i sulfonamidi se ne preporučuju u profilaksi endokarditisa.

Antibiotski režim koji se koristi u profilaksi reumatske bolesti je NEADEKVATAN za prevenciju bakterijskog endokarditisa.