Postinfarktno raslojavanje rizika i terapije

Postavljeni ciljevi, prevencija reinfarkta i smrti nakon oporavka od infarkta miokarda, doveli su do razvoja strategije evaluacije rizika nakon infarkta.

Ergometrijsko testiranje

Općenito je svim bolesnicima, rano nakon preboljelog infarkta potrebno napraviti ergometrijsko testiranje.

U stabilnih bolesnika potrebno je učiniti submaksimalno opterećenje prije otpuštanja iz bolnice da bi se otkrila rezidualna ishemija i ventrikulska ektopična aktivnost i kako bi se upoznalo bolesnika s veličinom i vrstom opterećenja koju može podnositi u ranoj fazi oporavka.

Maksimalni test opterećenja

Druga je mogućnost, nadalje, učiniti maksimalni test opterećenja 4 do 6 tjedana nakon infarkta. Opravdano je također procjeniti ventrikulske funkcije u mirovanju i tijekom opterećenja.

Prepoznavanje smanjene funkcije lijeve klijetke ehokardiografijom ili radionuklidnom ventrikulografijom pomaže liječniku u odabiru farmakoloških sredstava radi poboljšala dugotrajne prognoze (to su na primjer beta-blokatori i/
ili ACE inhibitori).

Mora se smatrati da su bolesnici s anginom, koja se javlja pri relativno slabom opterećenju, oni koji imaju veliki reverzibilni defekt na scintigrafiji miokarda, ili oni sa smanjenom istisnom frakcijom i dokazanom ishemijom kao i oni u kojih opterećenje izaziva simptomatske ventrikulske aritmije visokorizični za ponovni infarkt ili smrt od aritmije.

Takvim se bolesnicima preporuča učiniti kateterizaciju srca s koronarografijom i/ili invazivno elektrofiziološko ispitivanje.

Klinički čimbenici

Nađeno je više kliničkih čimbenika koji su povezani s povećanjem kardiovaskularnog rizika nakon početnog oporavka iza preboljelog infarkta miokarda. Neki od najvažnijih čimbenika uključuju: pojavljivanje simptoma ishemije, smanjenje istisne frakcije lijeve klijetke (manje od 40%), zvučne hropce nad bazama pluća ili znakove kongestije na plućnom radiogramu i simptomatske ventrikulske aritmije.

Među druge pojave povezane s povećanim rizikom spadaju: anamnestički podatak o preboljelom infarktu, životna dob viša od 70 godina, dijabetes u anamnezi, produljena sinusna tahikardija, hipotenzija, pojava promjena ST-segmenta u mirovanju bez angine (“tiha ishemija”), abnormalni signal-uprosječeni elektrokardiogram, zatvorena koronarna arterija u infarktnom području (ako je učinjena angiografija) i prisutan blok srca višeg stupnja ili elektrokardiografski prisutne nove intraventrikulske smetnje provođenja.

Liječenje

Terapija mora biti individualna, ovisno o relativnom značenju prisutnog rizika i stupnja koristi koja bi se dobila specifičnom terapijom, uključujući revaskularizaciju ili uporabu farmakoloških sredstava.

Mnoštvo mjera koje se uporabljuju u sekundarnoj prevenciji barem je djelomično zaslužno za dugotrajnije smanjenje smrtnosti i pobola nakon preboljelog infarkta.

Korist uzimanja beta-blokatora, antiagregacijskih i antikoagulantnih sredstava kao i ACE inhibitora je veoma bitna. Relativna ograničenja uporabe antagonista kalcija i antiaritmika je takođe veoma bitna. Konačno, o čimbenicima rizika za aterosklerozu treba razgovarati s bolesnikom i, ako je moguće, djelovati na njihovo smanjenje.

Osobito ih treba poticati na prestanak pušenja te na liječenje hipertenzije i hiperlipidemije. Nadalje bolesnike treba poticati i na redovitu tjelesnu aktivnost i smanjenje emocionalnog stresa. Dosta se ovoga može provesti ako se bolesnik podvrgne opsežnijem srčanom rehabilitacijskom programu.