Akutni poststreptokokni glomerulonefritis

Definicija

Akutni poststreptokokni glomerulonefritis je zapaljenje glomerula nastalo kao posljedica neke upale uzrokovane beta hemolitičkim streptokokom iz grupe A. Najčešći postinfektivni glomerulonefritis kod djece uzrokovan respiratornim i kožnim nefritogenim tipovima Beta hemolitičkog streptikoka iz grupe “A”.

Etiopatogeneza

To je bolest imunog kompleksa. Nejasno je da li je glomerulonefritis imunog kompleksa posljedica dvaju različitih imunoloških mehanizama: odlaganja cirkulirajućih imunih kompleksa u glomerularne strukture ili je riječ o imunim kompleksima nastalim in situ na izmijenjenim glomerularnim strukturama pod djelovanjem antigena streptokoka. Brojni su pokušaji dokazivanja antigena streptokoka u sastavu imunih kompleksa propali.

Difuzne upalne promjene filtracione površine glomerula dovode do smanjene glomerularne filtracije, smanjene ekskrecije NaCl, a usljed unošenja natrija dovode do pozitivnog bilansa vode i soli šireći ekstracelularni i vaskularni prostor. Sve to dovodi do opterećenja lijevog srca i hipertenzije. Nema podataka da dolazi do povećanog permeabiliteta sistemskih krvnih sudova.

Respiratorna infekcija hemolitičkim streptokokom češća je kod školske djece u zimskom periodu, dok su infekcije kožnim tipom češće u ljetnjim mjesecima. Latentni period traje 10 dana kod respiratornog infekta, a aproksimativno 21 dan kod kožnog infekta. Može se javiti u svakom životnom dobu, ali najčešće između 4 i 7 godina. Muška djeca oboljevaju češće.

Klinička slika

Akutni poststreptokokni glomerulonefrtis se može razvijati asimptomatski, a jedini podatak o oboljenju su laboratorijski podaci. Takav razvoj bolesti sreće se bar u 50% oboljelih.

U tipičnim slučajevima bolest se manifestuje kao akutni nefritični sindrom. Dva najčešća znaka su edem i hematurija. Edem se javlja u 80% oboljelih, a u 60% slučajeva predstavlja glavnu tegobu. Česta popratna pojava je hipertenzija, koja može biti i asimptomatska, a otkrije se jedino pregledom. Teška hipertenzija se smatra ako je sistolni pritisak 24 do 29 kP, a dijastolni 14,7 do 20.0 kPa. U oko 82% slučajeva je dijastolni pritisak visok uz koji ide i nekoliko ozbiljnih komplikacija:

• hipertenzivna encefalopatija
• kardijalna kongestija
• edem pluća i oligurija koja rijetko dovede do akutne renalne insuficijencije.

Nespecifični simptomi su:

• slabost
• letargija
• anoreksija
• temperatura
• abdominalni bol
• glavobolja

Dijagnoza

Da bi se postavila dijagnoza mora postojati nekoliko značajnih parametara:

Nalazi urina:

• Proteinurija je manja od 3 gr/L dnevno
• Hematurija: u 30-50% slučajeva je makroskopska
• Sediment urina otkriva eritrocituriju, eritrocitne cilindre, leukocite, hijaline cilindre. Često se nađu degradacioni produkti fibrinogena.
• Osmolaritet urina je visok. Reducirana je ekskrecija kalcija.

Nalazi u serumu:

• Komplement: Snižene su vrijednosti ukupnog hemolitičkog komplementa (CH50). Snižene vrijednosti komponente komplementa C3.
• Imunoglobulini: U akutnoj fazi bolesti mogu se naći i krioglobulini koji sadrže ili poliklonalne IgG ili u kombinaciji sa IgM i/ili sa Ca. Mogu se naći i cirkulirajući imuni kompleksi.
• Streptokokna antitijela – Istodobnim određivanjem Titra ASOT i ADN-aze-B moguće je u 100% otkriti osobe sa nedavnom streptokoknom infekcijom. Za dijagnozu streptokokne infekcije značajan je porast titra antitijela na streptokok. Zato su nužna serijska mjerenja u intervalu od 2-3 sedmice da se prati porast titra. Titar ASOT i Anti-DN-ase-B iznad 250 jedinica Todd je povišen. Visina titra i dužina trajanja povišenog titra više su u vezi sa streptokoknom infekcijom nego sa glomerulonefritisom.

Ostali nalazi:

• Sedimentacija umjereno povišena, anemija usljed hipervolemije, u slučajevima sa retencijom vode i cirkulatornom kongestijom; serumski kreatinin ne mora biti povišen, ali može biti blaža hiperkalijemija.
• bris guše, nosa, i kože; uzimaju se prije započinjanja antibiotske terapije, tako se pokušava dokazati infekcija β hemolitičkim streptokokom iz grupe “A”.

Terapija

Terapija se sastoji od higijensko-dijetetskog režima i antbiotici, a po potrebi se mogu dati antihipertenzivi, diuretici, kardiotonici, sedativi i hemodijaliza. Kada se utvrdi poststreptokokni glomerulonefitis nema specifične terapije koja bi uticala na tok bolesti.

Prvi dani liječenja su obično vrlo značajni jer komplikacije koje se jave u to doba mogu da ugroze život djeteta. Obzirom da je težina bolesti na početku nepredvidiva, kao i komplikacije koje se mogu javiti to je poželjno da se dijete hospitalizira. U toj fazi se preporučuje mirovanje u krevetu.

• Higijensko-dijetetski režim: Nepotrebno je rutinsko ograničenje unosa tečnosti, ali ako je izražen edem, srčana kongestija, hipertenzija, oligurija ili anurija onda se praktikuje. Od bolesnika se zahtjeva ograničenje unosa soli. Unos bjelančevina se ne ograničava izuzev kod djece sa azotemijom, metaboličkom acidozom, hiperkalijemijom. Ako se već ograniče proteini, tada se dodaje više ugljikohidrata da se izbjegne glukoneogeneza. Kod hiperkalijemije potrebno je nadgledanje unosa hrane bogate kalijem. Ipak, nastoji se što prije dijete prevesti na normalnu ishranu. Ako se ne jave veće komplikacije poslije nekoliko sedmica djeca mogu u školu, a jača fizička aktivnost je dozvoljena kada se nalaz u urinu normalizuje.
• Antibakterijska terapija: uobičajeno je da se daje Bipenicillin 800.000 I.J., 10 dana. U slučaju podatka o alergijskim manifestacijama na penicilin može se ordinirati Erythromycin 30 do 50 mg/kg na dan Cefalexin 60 mg/kg na dan. Terapiju je potrebno provesti radi eradikacije streptokoka.
• Terapija hipertenzije: Osnova liječenja je u ograničenom unosu soli, tečnosti, ordiniranju antihipertenziva. Kao prvi lijek daje se jedan od najefikasnijih antihipertenziva Diazoksid (Hyperstat). Njegovo djelovanje je u sniženju periferne vaskularne rezistencije. Daje se i.v. 3-10 mg/kg (srednja 5mg), ne preći dozu od 300 mg. Tenzija se obara vrlo brzo i dok traje niska tenzija može se preći na manje toksične lijekove: hidralazin, metildopa. Hipotenzija izazvana Hyperstatom traje obično 4 do 6 sati, ali može i 12 sati i dok ona traje kontraindikacija su drugi hipotenzivi. Drugi vrlo efikasan antihipertenziv je Natrium nitroprusid, ali kod davanja potrebno je mjerenje tenzije monitorom. Takva terapija se provodi u jedinicama intezivne njege početna doza je 1 μg/kg/min.

Liječenje komplikacija

• Hipertenzivna encefalopatija: vrlo ozbiljna komplikacija hipertenzije. Manifestuje se kao glavobolja, smetnje u vidu, konvulzije, nemir ili čak pospanost. U slučaju ove komplikacije pored antihipertenziva praktikuje se ordinirani Apaurin 0.3 mg/kg. Dobra kombinacija sa antihipertenzivom je i Lasix (Furosemid) 2 mg/kg.
• Cirkulatorna kongestija i edemi: Najbolje lječenje je ograničenje soli i vode. Kod djece sa centralnom venoznom kongestijom ili kada su edemi veliki problem, daju se snažni diruetici kao što je furosemid ili etakrinska kiselina (Edecrin 1-2 mg/kg intravenozno). Furosemid se preferira i može se davati i kod sniženja glomerularne filtracije na 50% a dobro djeluje u kombinaciji sa antihipertenzivima. Aldakton je kontraindiciran. U slučaju kardiomegalije, tahikardije, hepatomegalije dolazi u obzir i digitalis. Ako se razvija akutna renalna insuficijencija i ako dolazi brzo stavljanje na dijalizu tada se digitalis ne daje.
• Anurija ili teška oligurija: Anurija je na sreću rijetka a oligurija je obično dobre prognoze. U slučaju da se jave, poduzimaju se konzervativne mjere: toplota u predjelu bubrega, ograničava se unos tečnosti, kontroliše se acidobazni status, nivo kalija, ali se u novije vrijeme sve više odlučuje na dijalizu i ne čeka se posljednji trenutak.
• Hiperkalemija: Visoke vrijednosti kalija u serumu, oko 8mmol/l mogu da ugroze život pacijenta. U tim slučajevima je uvijek indicirana dijaliza, ali ukoliko to nije moguće odmah primijeniti može se ordinirati: infuzija glukose 0.6 gr/kg po satu kao 10-25% otopina, na 1 gr glukoze dodaje se 0,3 jedinice Kristalnog inzulina i infuzija 10% calcii glukonici 0.5 ml/kg u trajanju 5 do 10 min. Acidoza se ne koriguje ukoliko je slabije izražena.

Prevencija

Mada neki kliničari provode penicilinski profilaksu za vrijeme ranog stadija oporavka danas ima dovoljno epidemioloških podataka koji upućuju na to da je prolongirana profilaktička terapija neopravdana.

• Tonzilektomija: Nema sigurnih dokaza povoljnog djelovanja. Ako se odluči za tonzilektomiju potrebno je čekati 2-3 mjeseca od početka bolesti da se smiri akutni upalni proces na glomerulima

Prognoza

Rana smrtnost je manja od 1%. Prognoza je dobra. Općenito se patološki nalaz u urinu izgubi za 6 do 8 sedmica, Komponenta komplementa C3 i vrijednosti ukupnog hemolitičkog komplementa obično se normalizuje za 12 sedmica. Međutim, nije dobro davati prognozu u pojedinačnim slučajevima.

Snižene vrijednsoti komplementa ukazuju da je imunološki proces aktivan i da je u toku njegova potrošnja, mada se kod 10% bolesnika mogu naći i normalne vrijednosti. Jako niske vrijednosti komponente C3 ili ukupnog hemolitičkog komplementa na početku bolesti nisu povezane sa težinom bolesti niti sa lošijom prognozom, ali održavanje niskih vrijednosti duže od 12 sedmica ukazuje na lošiju prognozu oboljenja, te je indicirana biopsija bubrega.

Progresija

Progresija u hronični oblik, po nekim statistikama, je 1 do 5% prema drugim 5 do 10% svih bolesnika. Sporadični slučajevi su više skloni progresiji nego ako se javi u epidemijama.