Imunodeficitarna oboljenja kod djece

Ig - G
Ig - G

Fiziološka hipogamaglobulinemija

Ig - G
Ig – G

Novorođenče se rađa sa nešto većim nivoom IgG a nego što su vrijednosti kod majke zbog IgG prenesenog preko placente i vlastitog stvaranja.

IgM ne pasiraju kroz placentu, a vlastiti su niski i obično ne prelaze vrijednsoti od 0.2g/l  Ako u pupčaniku nađemo veće vrijednosti, smatra se da je došlo do intrauterine infekcije (vlastita proizvodnja), jer su IgM velike molekularne težine, pa zato ne prolaze kroz placentu. U IgM se nalaze najviše antitijela protiv G bakterija, a poznato je da su neonatusi osjetljivi baš na G bakterija.

Humani neonatusi najprije, stvaraju IgM antitijela, pa IgG, a najsporije raste koncentracija IgA. U pravilu, IgA se ne nalazi u pupčaniku.

Imunoglobulini se mogu stvarati u šestom mjesecu intrauterinog života, ali kako normalan plod i nema potrebu za stvaranjem vlastitih imunoglobulina (Ig), jer nema stranih antigena, a u pupčaniku su prevashodno majčini, koji u drugoj polovini gestacije prelaze u fetus. Istina je da od trećeg mjeseca fetus ima imunokompetentne ćelije, a tokom daljih 6 mjeseci stvaraju se i ostale ćelije, pa i plazma ćelije, odnosno serumski Ig.

Poslije rođenja, naseljavanjem različitih mikroorganizama (bakterija) kao multiplih stimulansa počinje imunološki odgovor. Naseljava se koža, respiratorni i digestivni trakt, a odmah slijede i vakcine. Sve to pospješuje razvoj i potrebu za imunim ćelijama. Povećavaju se limfni folikuli, tonzile i sinteza Ig uopšte, u dobi od 3-9 mjeseci nestaju transplacentarno dobijeni Ig. Negdje u tom periodu slabi otpornost na hepatitis, morbile, pa je zato i uvedena antimorbiliformna vakcina u dobi od 9-12 mjeseci. Iz kliničkog iskustva se zna da su neonatusi u dobi od 2 mjeseca otporni na piogene infekcije, a potom ta otpornost slabi. Dakle, taj period pada IgG majke i nedovoljno naraslih vlastitih Ig dovode do relativne depresije ukupnih Ig seruma zove se fiziološka hipogamaglobulinemija. Tada je slabija otpornost na infekcije, a simptomatologiju treba pažljivije analizirati.

Primarna kombinovana imunodeficijencija

limfociti
limfociti

Obuhvata primarno zahvaćen T ili B sistem ćelija ili oba sistema. Kliničke manifestacije pa i tretman će se razlikovati. Općenito se smatra da oboljenje T sistema je ozbilljnije i sa težom prognozom od B sistema. Ako je u pitanju teži oblik oboljenja, obično se završava letalno u prve dvije godine života. Neki pacijenti sa izolirano zahvaćenim B ćelijskim sistemom ostaju klinički in-parentni bez ikakve terapije. Klinički je teško razlikovati T i B imunodeficijenciju, mada postoje neke karakteristike, ali se simptornatologija često isprepliće.

Opšta i zajednička osobina da pacijenti češće oboljevaju i imaju težu kliničku sliku kod infekcija benignim uzročnicima, ili da oboljevaju od neuobičajenih mikroorganizama kao što su pneumocistis carinii, CMV i druge infekcije koje mogu biti veoma teške, i da se završe smrtnim ishodom. Druga karakteristika ovih imunodeficijencija je da se kod tih bolesnika daleko češće pojavljuju maligna oboljenja. (vjerovatno zbog nemogućnosti uništenja malignih ćelija ili slobodne i proneoplastične virusne infekcije – EB virus recimo).

Oboljenja B ćelija

1. Panhipogamaglobulinemija (kongenitalna agamaglobulinemija – Bruton)

Nedostaju sve 3 osnovne klase Ig. Ubraja se u primarnu B-ćelijsku imunodeficijenciju. Klinički se obično manifestuje u dobi. 6-12 mjeseci sa čestim i težim infekcijama kao što su infekcije pneumokokama, stafilokokama i hemofilusom influence, infekcijama sa pneumonijama, dugotrajnim otitisima i sinuzitisima, ali i kao gastroenterokolitis, piodermija, artritis i meningitis. Čest je zastoj u rastu.  Nije rijetka ni pojava hroničnih oboljenja kao što su bronhiektazije, plućna fibroza, pa i pojava cor pulmonale i kod male djece, ali i fatalni encefalitisi, hronične viremije, autoimuna i maligna oboljenja. Infekcije ne prati splenomegalija niti uvećanje limfnih čvorova. Za vrijeme prva tri mjeseca nivo IgG majke otežava pravu dijagnozu.

Ako se nađe normalan nivo IgA i IgM, ako se limfni čvorovi palpiraju uvećani isključujemo mogućnost ovog oboljenja.

Terapija je za sada tradicionalna, a sastoji se iv davanje imunoglobulina. Kod oboljenja CNS-a, Ig se mogu davati intratekalno.

Mogu se pojaviti neželjeni efekti u smislu trombocitopenije i hemolitičke anemije.

2. Selektivne imunodeficijencije

Mogu nedostajati glavne klase imunoglobulina, (najčešće IgA) u serumu, a mogu biti udružene i sa nedostatkom sekretornih IgA. Vrijednosti IgA u serumu su oko 0.05 g/L i manje. U ove imunodeficijencije ubrajaju se i nedostaci subklasa imunoglobulina.

Oboljenja T ćelija

Izolirana oboljenja T ćelija započinju čestim i težim infekcijama, prevashodno virusnim i gljivičnim, ali može početi i sa intersticijalnim pneumonijama, nazalnim sekrecijama koje dugo traju, a nekada postoji neutropenija.

1. Di Georgova anomalija (DGA)

To je poremećaj u embrionalnom razvoju koji zahvati 3 i 4 faringealni luk. Defektom su najčešće zahvaćeni timus i paratireoidna žlijezda, a javaljaju se i različite srčane anomalije te promjene na licu.

Imunološki poremećaji mogu biti multipli, kao što su deficijentan timus i paratireoidne žlijezde, što uvijek i ne mora biti evidentno, ali se nekada javlja tetanija sa hipokalciemijom u neonatalnom periodu.

Uzroci defektima mogu biti različiti, a vrlo često su to hromozomske abnormalnosti i fetalni alkoholni sindrom

Originalna Di Georgova anomalija je opisana kao defekt T ćelija, ali su kasniji istraživači našli i odsustvo serumskih Ig. Sam proces zahvaćenosti timusa može se manifestovati:

  • disfunkcijom T-helper ćelija,
  • poremećenom sintezom Ig,
  • ali se može prezentirati limfopenijom koja nije karakteristika ove anomalije.

Tretman ove anomalije nije obavezan, tokom vremena mnogi bolesnici steknu, ili čak imaju već normalan imunološki nalaz. Kod onih koji zahtijevaju terapiju dolazi u obzir transplantacija timusa, a tretman hormonima timusa se ne preporučuje. Neki autori opisuju uspjeh transplantacijom koštane srži. Razumljiva je simptomatska terapija hipokalcemije. Kod hirurškog tretmana urođenih srčanih mana, krv namjenjena za transfuziju takvim bolesnicima treba predhodno ozračiti da bi se izbjegle nepoželjne reakcije.

2. Nezelof sindrom

Varijanta predhodne anomalije (DGA), ali su pošteđene paratireoidne žlijezde i srčane strukture. Pored deficijencije T ćelijskog sistema, mogu biti otsutne i sve tri klase Ig.

3. Hipoplazija hrskavice i promjene na kosi

Ubrajaju se u ovu grupu uz pojavu malog rasta, zdepastih i kratkih šaka i otsustva T ćelija.

Kombinirane imunodeficijencije

Posebnu grupu imunodeficijencija čine poremećaji koji nastaju u matičnoj (stem) ćeliji prije no što se diferencira u T ili B ćelije.

1. Kombinirana imunodeficijencija

Definiše se kao oboljenje ili poremećaj u funkciji T i B ćelija, mada obje vrste ćelija mogu biti prisutne, ali da nedostaju produkti ovih sistema. Bolest se manifestira u dojenačkom periodu a najčešće završava letalno u prve dvije godine. Karakteristika ovih bolesnika je slabo napredovanje, prolivi rezistentni na terapiju, pa je nekada indicirana parenteralna ishrana. Može početi sa hepatitisom, veoma raznovrsnim kožnim erupcijama, seborejom. Vrlo je česta oralna kandidijaza koja je rezistentna na uobičajenu terapiju, ali može doći i do sistemske kandidijaze. Takode su česte različite pneumonije, pa i one uzrokovane sa pneumocistis carinii, CMV itd.

Tretman još ne postoji, ali neki autori saopštavaju uspjehe sa davanjem hormona timusa, transplantacijom fetalne jetre i aplikacijom interleukina 2.

2. Letter-Siweova bolest ili Omenova bolest

Ovaj sindrom spada u kombinirane imunodeficijencije, ali se kod nje mogu palpirati uvećani limfni čvorovi. Nađu se hronične kožne erupcije, hepatomegalija, eozinofilija, histiocitna infiltracija limfnih čvorova. Pomenute kožne erupcije mogu biti veoma različite (papule, seboreja, eritem).

3. Wiskot-Aldrichov sindrom (imunodeficijencija sa trombocitopenijom i ekcemom)

Sindrom je spolno vezana nasljedna bolest (X hromozom) koja se manifetuje trombocitopenijom, krvarenjima i hroničnim ekcemom koji počinje u prvih 6 mjeseci. Recidivantne infekcije sa infekcijom srednjeg uha, pneumonijama, hroničnim herpesom i konjuktivitisom. Bolesnici imaju hepato-splenomegaliju, cervikalnu limfadenopatiju uz obično povišen nivo IgA i IgE, dok su IgM sniženi. Često bolest prati limfopenija ili maligna retikuloendotelioza u terminalnoj fazi. U tretmanu se preporučuje transplantacija koštane srži. Splenektomijom se mogu kontrolisati trombocitopenije.

4. Ataksija-teleangiektazija

To je autozomno-recesivna nasljedna bolest karakterstična po progresivnoj cerebelarnoj ataksiji, očnim i kutanim teleangiektazijama, čestim i hroničnim infekcijama, a nisu rijetke ni endokrinopatije. Kod ove bolesti, za razliku od predhodne, IgA i IgE su sniženi, pojedinačno ili skupa, što ukazuje na anomaliju u B ćelijskom sistemu. Smatra se da bolest nastaje u toku embironalne iazvojne greške sa mezodermalno-endodermalnom iterreakcijom koja dovodi do teleangiektazija, neuralnih anomalija, kao i limfoidnih anomalija. Cerebelarna ataksija je prvi neurološki znak koji postepeno progredira i dovodi do nestabilnog hoda. Intelektualni razvoj je u početku normalan, ali oko 10-e godine nastupa zastoj. U mnoge djece lice liči na masku sa često nekontrolisanim pokretima različitih dijelova tijela i očiju. Muskulatura slabi kao i refleksi. Teleangiektazije su najčešće vidljive na očima – sklere, ali se mogu vidjeti i na nosu, licu, te u kubitalnoj i poplietealnoj fosi. Na koži se mogu pojaviti osrtvske hiper i hipopigmentacije, atopijski dermatitis, kutana atrofija koja može doći u diferencijalnoj dijagnozi sa sklerodermijom ili ekcemom. Česte su respiratorne infekcije koje dovode do bronhiektazija. Oni koji žive duže obično su malog rasta i sa slabo razvijenim sekundarnim spolnim oznakama.

Osim sniženih IgA i/ili IgE mogu se sresti u znatnom procentu i druge selektivne imunodeficijencije. Kasnije progrediraju različite T ćeiijske imunodeficijencije. Nerijetko završavaju letalno od malignoma.

5. Kandida-endokriopatski sindrom (hronična mukokutana kandidijaza)

Hronična kandidijaza zahvata mukozne membrane a potom se širi periferno po koži. Mogu se pojaviti ostrvca kandidijaze po koži trupa ili ekstremiteta, a posebno po noktima (onychomycosis). Bolesnici mogu imati granulome kandida raširene po koži, čak i po kosmatim dijelovima, ali je rijetka sistemska kandidijaza. Znatan broj pacijenata ima različite vrste endokrinih deficijencija kao što su: hipoadrenalizam, hipoparatireoidizam, hipotireoidizam i druge vrste nedostataka endokrinih hormona. Osnovna karakteristika ove bolesti je preosjetljivost na infekcije sa kandidom a normalna rezistencija na druge mikroorganizme. Vremenom slabi i ta rezistencija i na pojedine mikroorganizme. Ovi bolesnici su skloni da obole od akutnog i hroničnog hepaititisa, perniciozne anemije i drugog. Imunološkim ispitivanjima otkrije se defekt na T ćelijama, a može i selektivna imunodeficijencija IgA.

U terapiji se koristi i.v. amfotericin sa dobrim uspjehom i ketokonazol uz supstituciju hormona koji nedostaju.

6. Bolest odbacivanja transplantata

Ova komplikacija T ćeiijske imunodeficijencije javlja se kada T killer ćelije davaoca krvi, organa, ali i kroz placentu u fetalnoj cirkulaciji predu u primaočevu cirkulaciju kod imunodeficijentnih osoba.

Klinički postoje dvije varijante.

  • Akutna varijanta se javlja kod transfuzija ili transplantata koštane srži kada se ne slažu HLA-D lokusi. To se osobito dešava kod imunodeficijentnih osoba i kod pacijenata koji boluju od leukoza kada im se daju krvni produkti, mada se kod leukoza, na sreću, javljaju vrlo rijetko.
  • Hronična varijanta se sreće kod intrauterine transfuzije ili poslije transplantacije koštane srži, te kod transplantacije fetalne jetre ili timusa.

Sekundarne imunodeficijencije

U ova oboljenja spadaju takvi entiteti kod kojih primarni uzrok ne leži u limfnom sistemu. Imune kompomente (elementi) mogu biti poremećene u sklopu opšteg poremećaja ili nekog drugog oboljenja koje atakuje i na limfni sistem. Nabrojaćemo najčešće pominjane entitete u novijoj literaturi:

  1. Deficijencija deaminaze i nukleotid-fosforilaze – Biohemijski poremećaji ili deficijencije su povezani sa T ili B ćelijskim defektima.
  2. Gubitak imunog materijala – Gubitkom proteina gube se imunoglobulini i drugi produkti imunog sistema. Takve situacije srećemo kod: nefrotskog sindroma, enteropatija sa gubitkom proteina, limfangiektazijama ili drugim malformacijama limfnih vodova.
  3. Nutriciona deficijencija
  4. Deficijencije koje nastaju djejstvom hemijskih ili fizičkih uzroka.
  5. Deficijencije indukovane virusnim oboljenjima.

Komplementni sistem sa svojih 24 komponente može biti defektan i dovesti do oboljenja koja se takođe ubrajaju u imonodeficijencije kao i oboljenja fagocitnog sistema.

2 Comments

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*


Ova web-stranica koristi Akismet za zaštitu protiv spama. Saznajte kako se obrađuju podaci komentara.