Anovulacioni ciklusi

Anovulaciona krvarenja u generativnom životnom dobu kod zdravih žena veoma su rijetka, mada se i kod njih u izvjesnim periodima i izvjesnim okolnostima povremeno mogu javiti.
Ova krvarenja, međutim, često se sreću na početku i pri kraju generativne prirode, odnosno u pubertetu i pred klimakterijum, to jest kada se uspostavlja ili gasi ovarijalna funkcija i kada hormonska ravnoteža između samih ovarijalnih hormona i hormona drugih endokrinih žlezda može biti poremećena.
Iz sličnih razloga često su prva krvarenja posle porođaja ili pobačaja anovulaciona. Isto tako, ima žena kod kojih su usled poremećene ovarijalne funkcije i hormonske ravnoteže i u generativnom životnom dobu česti ili čak stalni anovulacioni ciklusi, što može biti razlog njihove neplodnosti.

Kod anovulacionih ciklusa ne dolazi do prskanja sazrelog De Grafovog folikula u vreme ovulacije, već se on zadržava izvesno vreme. Zbog toga izostaje stvaranje žutog tela i lučenje progesterona. Sluznica materice, umesto da pretrpi sekrecione promene, nastavlja, dalju proliferaciju sve do pred kraj ciklusa, kada nastupa regresija perzistentnog folikula i nagao pad estrogena. To dovodi do degenerativnih promena na nabujalom endometrijumu, do njegove nekroze sa deskvamacijom i do krvarenja veoma sličnog menstruacionom.

Prema tome, krvarenja kod anovulacionih ciklusa, iako se javljaju u pravilnim razmacima, odnosno periodično i redovno, u stvari, nisu prava menstrualna krvarenja, od kojih ih je inače teško razlikovati.
Anovulacioni ciklusi ne izazivaju nikakve tegobe kod žena i ne zahtevaju lečenje ukoliko nisu uzrok steriliteta u tom slučaju lečenje je medikamentozno i preduzima se radi podsticanja ovulacije. Ovo se najpre može postići davanjem malih doza ženskih polnih hormona, kojima se u nekoliko meseci izazivaju veštački ciklusi. Po prestanku davanja hormona dolazi do tzv. Rebound-efekta, odnosno do pojačanja dotle inhibisanih funkcija, a samim tim može doći i do ovulacije. Osim toga, podsticanje ovulacije može se takode vršiti i stimulisanjem jajnika davanjem FSH hipofize u kombinaciji sa luteinizirajućim hormonom.

Anovulacioni ciklusi dokazuju se negativnim testovima ovulacije. Kod njih test merenja bazalne temperature pokazuje monofaznu temperaturnu krivulju, pregnandiol se ne javlja u mokraći žene u drugoj polovini ciklusa, nema promena u cervikalnoj sluzi, fenomen papratizacije na njoj izostaje, a endometrijum pri histološkom pregledu neposredno pre očekivanog krvarenja ne pokazuje sekretorne promene. Isto tako, na vaginalnom razmazu u toku celog ciklusa na deskvamisanim ćelijama epitela zapaža se samo dejstvo estrogena.

Klinički znaci ovulacije

Poznato je da kod velikog broja žena menstruacioni ciklusi protiču bez naročitih pojava i vidljivih promena, odnosno bez promena praćenih posebnim smetnjama i tegobama. Kod njih se ovulacija mora dokazivati naročitim testovima.
Ima, međutim, i takvih žena kod kojih se za vreme i posle ovulacije, odnosno pred menstruaciju, javljaju nelagodnosti i tegobe koje sa priličnom sigurnošću potvrđuju da se ovulacija odigrala. intermenstrulni bolovi i krvarenja i sindrom premenstrualne napetosti.

 Intermenstrualni bolovi i krvarenja – javljaju se otprilike u vreme ovulacije i mogu, ali ne moraju, biti praćeni krvarenjem. Različitog intenziteta, od vrlo slabih do izuzetno jakih, traju obično par sati ali mogu i nekoliko dana. Krvarenje je oskudno, kratkotrajno, tek naznačeno.
Pravi uzroci bola nisu poznati, a smatra se da je razlog krvarenju pad nivoa estrogena u to vreme ciklusa.
Kod izraženih slučajeva, praćenih obilnim krvarenjem koje se ponavlja u više redovnih ciklusa, uspeh u lecenju, ako je potrebno, postiže se eksplorativnom kiretažom ili davanjem estradiola, po 5 mg intramuskularno u prvoj fazi ciklusa.
 Sindrom premenstrualne napetosti – ukazuju klinički da je u tom ciklusu bilo ovulacije.

Od kliničkih dokaza znatno su pouzdaniji laboratorijski testovi ovulacije, od kojih su neki u stanju da pokažu ne samo da se ovulacija odigrala, već i da ustanove približan dan prskanja meska i oslobađanja jajne ćelije u duplji male karlice.

Sindrom premenstrualne napetosti
Najčešće ispoljene smetnje, koje se javljaju nekoliko dana pre očekivane menstruacije i često traju sve do početka menstrualnog krvarenja, su: nemir, nervoza, promena raspoloženja i laka glavobolja.
Teži oblici premenstrualnih tegoba, koje, u stvari, i karakterišu sindrom premenstrulne napetosti, rede se javljaju, ali mogu biti veoma izraženi i neugodni. Psihičko stanje žene može biti toliko poremećeno da se približava psihotičkim stanjima, što dovodi do neadekvatnih reakcija, čime se žena izlaže konfliktnim situacijama sa okolinom. Nezavisno od psihičkih promena. u to vreme kod žena mogu da se jave vrlo jake glavobolje, koje ponekad imaju osobine izrazitih migrena.

Simptomi premenstrualne napetosti delimično se objašnjavaju premenstrualnim edemima koji se u to vreme stvaraju u različitim tkivima žene usled zadržavanja tečnosti u njima.
Otoci se obično javljaju nekoliko dana pre menstruacije, kada se kod njih javlja izražena poliurija. U isto vreme nastaju i ostali simptomi premenstrualne napetosti. Ovo stanje može da se javi tokom cele generativne periode žene, ali je najčešće kod žena u četvrtoj deceniji. Zapaženo je da se javlja u toku ovulatornih ciklusa, te se uzima kao jedna od kliničkih znakova ovulacije.

Kod žena sa izraženim edemima u premenstrualnoj fazi pored sedativnih sredstava i analgetika, ukoliko bolesnica pati od jake glavobolje, treba preporučiti neslanu dijetu i diuretike.
Dobri rezultati, naročito kod žena sa izraženom glavoboljom postižu se davanjem 25mg metil-testosterona dnevno, nekoliko dana pre menstruacije.
Suzbijanje simptoma koji prate premenstrualnu napetost može se postići i izazivanjem anovulacionih ciklusa sintetskim progestinima u dozi od 5-10 mg od 5-og do 25-og dana ciklusa.

Određivanje ovulacije

Od uspostavljanja menstruacionog ciklusa, kao sastavni deo ovog ciklusa, javlja se i ovulacija, koja se kod najvećeg broja žena odigrava na oko 14 dana pre očekivane menstruacije. Tako se događa otprilike kod oko 50% žena. Kod druge polovine postoje manja ili veća odstupanja u vremenu javljanja ovulacije, a kod malog broja ovulacija privremeno ili trajno nedostaje.
Kako je ovulacija osnovna pretpostavka za nastanak graviditeta, od interesa je za ženu , da se u određenim slučajevima precizno i tačno ustanovi da li su ispitivani ciklusi ovulacioni ili nisu, vrijeme ovulacije – radi začeća itd.
ENDOMETRIJALNA BIOPSIJA
Uzimanje komadića sluokože materice, fiksiranje i bojenje i mikroskopski pregled načinjenog preparata.
Ovom metodom, međutim je odrediti samo da li je u ispitivanom ciklusu bilo ili nije bilo ovulacije.

Materijal za biopsiju – dobija se jednim potezom kirete ili posebne Novakove sonde i zato dobijeni materijal ima oblik tankog kaiša materične slozokože.
Vrijeme uzimanja – u fazi sekrecije, tj. na nekoliko dana pre pojave menstruacije ili na samom početku menstrulnog krvarenja.
 Ako se ovulacija odigrala, pod deistvom progesterona došlo je do sekrecionih promena na endometrijumu i, obrnuto,
 Ukoliko je ovulacija izostala usled nedostatka progesterona, pod mikroskopom će se videti samo proliferisan endometrijum.

CITOHORMONSKI PREGLED VAGINALNIH RAZMAZA
Čestim pregledima vaginalnog sekreta u toku menstrualnog ciklusa na osnovu promena na deskvamisanim ćelijama vagine izazvanih prisustvom progesterona može se ustanoviti i pojava ovulacije i sa sa priličnom preciznošću može odrediti i vreme njenog nastajanja.
Karakteristike razmaza određuje hormon koji predominira – estrogen prije i progesteron poslje ovulacije
DOKAZIVANJE PREGNANDIOLA U MOKRAĆI ŽENE
Pregnandiol je jedan od metabolita progesterona. preko koga se u ovaj hormon u vrlo malom procentu izlučuje iz organizma žene putem mokraće. Zbog toga se pregnandiol može naći u mokraći samo onih žena kod kojih postoji žuto tijelo. Prema tome, dokazivanje prisustva pregnandiola u mokraći žene potvrđuje da se kod nje odigrala ovulacija.
Dokazivanje pregnandiola vrši se hemijskim metodama.
TEST ARBORIZACIJE
Razmaziv cervikalne sluzi je u vreme ovulacije karakterističan, jer se na njemu zapažaju oblici slični lišću paprati. Ovaj test je pozitivan u preovulatornoj fazi, odnosno u vreme najvećeg lučenja estrogena.
KRVARENJA U TOKU OVULACIJE
Kod manjeg broja žeba može se zapaziti i izvesno krvarenje u vreme kada dolazi do ovulacije. Najčešće se tu radi o kratkotrajnom, oskudnom, krvarenju koje vrlo brzo prestaje.
Ono se objašnjava jače izraženim padom estrogena, koji se i inače zapaža u vreme ovulacije. Prema tome, ovo krvarenje je po mehanizmu nastajanja slično krvarenju zbog smanjene količine hormona (withodrowl bleeding).
TEMPERATURNA KRIVULJA
Danas je, međutim, u najširoj primeni test temperaturne krivulje. On se zasniva na malom porastu telesne temperature u vreme ovulacije. Porast temperature zapaža se na 2-3 dana po ovulaciji, kada je već stvoreno žuto telo i kad počinje sa lučenjem progesterona. Porast temperature zasniva se na dejstvu progesterona na termoregulacioni centar. Zbog toga se i porast temperature održava onoliko koliko traje i lučenje progesterona i iščezava pred kraj sekrecione faze ciklusa, kada se, ako ne dođe do graviditeta, zbog atrofije žutog tela naglo smanjuje lučenje progesterona u njemu.

Test merenja bazalne temperature izvodi se na taj način što žena svakog dana u toku nekoliko ciklusa, izjutra, u određeno vreme, pre ustajanja iz kreveta i pre bilo kakve aktivnosti, meri i beleži rektalnu ili podjezičnu temperaturu. Svakodnevne vrednosti temperature prenose se zatim na temperaturnu listu gde se od njih dobija krivulja, koja pokazuje da li je bilo ili nije bilo ovulacije u odgovarajućem ciklusu.
 Ako je dobijena temperaturna krivulja jednolična, bez jasnog uspona u drugoj fazi ciklusa, znači daje ovulacija izostala.
 Ako se, naprotiv, temperatura u sredini ciklusa popela za nekoliko desetinki stepena i jedno vreme zadržala na toj visini, znači da se u to vreme odigrala ovulacija. Takva temperaturna krivulja, koja se vida u ciklusima sa ovulacijom, naziva se bifazna.
 Ako, pak, dođe do graviditeta, nastavlja se lučenje progesterona i temperatura se ne spušta.

Test ispitivanja temperaturne krivulje, iako prilično pouzdan, nema apsolutno sigurnu vrednost jer može biti, doduše veoma retko, lažno negativan ili lažno pozitivan.
CELISKOPIJA
Ona izvodi abdominalnim (laparoskopija) ili vaginalnim putem (kulposkopija). Pri tom se direktnim posmatranjem jajnika pomoću celioskopa može na njima zapaziti De Grafov folikul, njegovo prskanje ih već stvoreno žuto telo. Ako je površina jajnika glatka, bez prisutnog meska ili bez prisustva žutog tela, znači da je ovulacija u posmatranom ciklusu izostala.
No, bez obzira na to, celioskopija se kao ozbiljna ofanzivna intervencija veoma retko koristi samo za dokazivanje ovulacije, jer se zadovoljavajuće informacije o tome mogu dobiti od pomenuiih testova koji se bez opasnosti mogu rutinski koristiti.
ULTRAZVUK

Amenoreja
Amenoreja ili potpuni izostanak menstruacije predstavlja simptom, a ne bolest.

Amenoreja se grubo deli na fiziološku i patološku, primarnu i sekundarnu.

FIZIOLOŠKA AMENOREJA
Izostanak menstruacije u životnim dobima i stanjima kada se ona i inače ne javlja. Fiziološka amenoreja postoji do puberteta, u toku trudnoće, posle porođaja, za vreme laktacije, u menopauzi.

 Amenoreja do puberteta posledica je nedovoljnog lučenja gonodstimulina u prednjem režnju hipofize, a takode i refrakternosti jajnika na podsticaje iz hipofize do tog životnog doba.
 Amenoreja u toku trudnoće nastaje zbog produžene lutealne faze do koje dovodi lučenje progesterona iz žutog tela, trudnoće i estrogena iz posteljice.
 Posle prekidanja trudnoće takode nastupa sekundarna amenoreja, koja je različitog trajanja. Ako se prekid trudnoće desio u ranim mesecima, tj. ako je reč o pobačaju, onda amenoreja obično traje 3 do 8 nedelja. Posle porođaja amenoreja može da traje po više meseci, pa i godinu dana. Ima, međutim, slučajeva da se menstruacija javi vrlo brzo po porođaju.
Kada će se uspostaviti menstruacioni ciklus u takvoj situaciji u velikoj meri zavisi od laktacije. Kod žena koje ne doje menstruacija se javlja mnogo ranije.Iako dojenje produžava sekundarnu amenoreju, ono to čini samo do izvesne vremenske granice. Nastavljanje dojenja i posle toga ne sprečava pojavu ovulacije i uspostavljanje menstruacionog ciklusa.
 U početku klimakterijuma jajnici postaju neosetljivi na podsticaje iz prednjeg režnja hipofize i u njima se javljaju atrofične promene koje progresivno napreduju. Zbog toga i povećano lučenje gonadostimulina, koje nastaje u to doba, nije u stanju da u jajnicima održi lučenje seksualnih hormona sa pojavom ovulacija i stvaranjem žutih tela. Prestanak lučenja seksualnih hormona, između ostalog, dovodi do atrofije materice u celini, a posebno njenog endometrijuma.

PATOLOŠKA AMENOREJA
Patološka amenoreja se još i danas deli na primarnu i sekundarnu. Da li je jedna amenoreja primarna ili sekundarna zavisi od doba kada su se javili uzroci koji je izazivaju.
 Primarna amenoreja – Ako ti uzroci postoje još iz detinjstva – pod primarnom amenorejom podrazumeva se odsustvo menstrualnih krvarenja u toku i posle puberteta, tj. posle 18 godina starosti.
 Sekundarna amenoreja – počinje kasnije – Sekundama amenoreja je izostanak menstmacije kod žena koje su prethodno više puta ili bar jednom menstruirale.

I kod jednog i kod drugog tipa amenoreje uzroci su najčešće hormonsko-konstitucione prirode.
Poremećaj nekog organa na liniji (kora mozga, hipotalamus, hipofiza, jajnik, materica) dovodi do poremećaja menstruacionog ciklusa. Veliki značaj u nastajanju amenoreje mogu imati i oštećenja funkcije drugih endokrinih organa, naročito nadbubrega, štitnjače i pankreasa.

Prema sedištu poremećaja amenoreje se mogu podeliti na amenoreje hipotalamusnog, hipofiznog, ovarijalnog uterusnog porekla.
Amenoreje koje potiču od poremećaja u nivou hipotalamusa i hipofize su centralnog, a arnenoreje izazvane poremećajima na jajnicima, materici i vagini perifernog porekla.

Pored toga, postoje i amenoreje uzrokovane poremećajem funkcije štitne žlezde, kore nadbubrega i pankreasa.

AMENOREJA HIPOTALAMUSNOG POREKLA.
U slučajevima amenoreje hipotalamusnog porekla, najčešće je zbog patoloških promena na samom hipotalamusu smanjena produkcija rilizing faktora (LHRH) ili otežan transport zbog patoloških promena na peteljci koja povezuje hipotalamus sa hipofizom (recimo kod tumora koji je pritišću).

Za amenoreju hipotalamusnog porekla karakteristično je smanjeno lučenje FSH i luteinizirajućeg hormona, što izaziva poremećeno lučenje ženskih polnih hormona.
Pošto je i lučenje estrogenih hormona i progesterona takođe poremećeno, izostaje estrogeno dejstvo na endometrijum i vaginalnu sluznicu, čiji epitel zbog toga pokazuje znake atrofije.

Slabo dejstvo estrogena može se dokazati endometrijalnom biopsijom, ili citohormonskim analizama. Ako se takvoj bolesnici daje progesteron, po prestanku njegove aplikacije neće nastupiti krvarenje iz endometrijuma koji prethodno nije pripremljen estrogenima. Ako se pak, izvesno vreme na materičnu sluznicu deluje estrogenima, pa se posle toga nastavi sa aplikacijom progesterona, endometrijum će reagovati na njihovu aplikaciju, te će po prestanku davanja nastupiti krvarenje zbog pada estrogena.

U terapiji amenoreja hipotalamusnog porekla treba odstraniti uzrok koji ih je izazvao. Osim toga, dobri rezultati mogu se postići davanjem luteinizirajućeg hormona (djeluje na lučenje estrogena), ciklično sa naknadnom primenom progesterona.
Dobri rezultati mogu se postići i naizmeničnim davanjem estrogena i progesterona u nekoliko ciklusa.

Amenoreje koje pravi uzrok imaju u kori mozga – pshičke svoje dejstvo ispoljavaju preko hipotalamusa
U grupu amenoreja hipotalamusnog porekla spada i amenoreja kod Frelihove bolesti, odnosno adiopozogenitalnog sindroma. Ovaj sindrom smatra se posledicom oštećenja funkcije hipotalamusa, odnosno nedostatkom podsticaja gonodotropne funkcije prednjeg režnja hipofize. Pri tome je, međutim, očuvana njena tireotropna i adrenokortikotropna funkcija, te se ne javljaju znaci hipofunkcije ovih žlezda. Poremećen je i centar za apetit u hipotalamusu. Zbog toga ovaj sindrom karakteriše gojaznost, pospanost, hipoplazija genitelnih organa i amenoreja.

AMENOREJA HIPOFIZNOG POREKLA.
Tumori hipofize, njena nedovoljna razvijenost, oštećenja izazvana bolestima ili cirkulatornim promenama glavni su uzročnici amenoreje. Kod takvih bolesnica smanjeno je ili ugušeno lučenje gonadotropnih hormona, a samim tim smanjena je i aktivnost jajnika.

Lečenje treba da bude po mogućnosti uzročno. Ako to nije moguće, onda treba davati gonadostimuline. Hipofizna amenoreja obično je jedan od simptoma u sklopu sindoroma insuficijencije hipofize.
 Hipofizni infantilizam – koji se ispoljava zakašnjenjem u psihičkom i fizičkom razvoju. Tu je oštećena funkcija stvaranja hormona rašćenja, gonadotropnih, a ponekad i drugih hormona, što upotpunjuje sliku bolesti.
 Kod gigantizma ili akromegalije obično postoji tumor eozinofilnih ćelija prednjeg režnja hipofize, praćen njihovom pojačanom aktivnošću. Istovremeno sa povećanjem produkcije hormona rasta: često je poremećena i funkcija štitne i nadbubrežne žlezde. U početku su ova stanja praćena pojačanim menstruacijama, ali ubrzo nastupa sekundarna amenoreja.
 Simmondsova bolest je posledica teškog oštećenja prednjeg režnja hipofize, sa manjim ili većim poremećajem njegovih osnovnih aktivnosti. Prema stepenu oštećenja sreće se i različita težina sindroma. Izraženu kliničku sliku karakteriše amenoreja, gubitak libida, znaci hipotireoidizma. Ako je žena u babinjama, nastupa prekid laktacije. Kosmatost sa stidnog predela i ispod pazuha iščezava. Genitalni organi, a naročito materica, atrofišu. Koža bolesnice je bledožuta, i ko, ličina pigmenta u njoj znatno smanjena. Bolesnica je malaksala i osetljiva na hladnoću.
 Sheehanov sindrom takode je posledica lezije hipofize. On se obično javlja posle teških porođaja ili odmaklih pobačaja praćenih obilnim krvarenjem iz materice. Patoanatomski supstrat – tromboza arterije koja ishranjuje prednji režanj hipofize, što uslovljava manji ili veći poremećaj njegovih funkcija. Simptomi koji prate oboljenje zavise od veličine i lokalizacije oštećenja u prednjem režnju hipofize, odnosno da li je i u kojoj meri oštećena gonadotropna, adrenokortikotropna i tireotropna funkcija hipofize. Prema tome, kod bolesnice se mogu javiti sekundarna amenoreja, prekid laktacije, redukcija sekundarnih seksualnih znakova, atrofija genitalnih organa, iščezavanje dlakavosti sa kosmatih delova tela, adinamija, bledožućkasta boja kože sa znacima miksedema, smanjena životna aktivnost, ravnodušnost.
Lečenje je simptomatsko i supstituciono.
AMENOREJA OVARIJALNOG POREKLA
Viđa se kod hipofunkcije i hiperfunkcije jajnika.
Hipohormonska amenoreja prati poremećaj u razvoju i funkciji jajnika, bilo da se radi o ageneziji, hipoplaziji ili hipofunkciji.
 Potpuna agenezija je rijetka,
 Ovarijalna disgenezija -gde su jajnici predstavljeni tankim vezivnim vrpcama bez funkcionalnih sposobnosti, viđa se kod Tarnerovog sindroma- Takve osobe su niskog rasta, kratkog struka, sa slabije razvijenim sekundarnim seksualnim znacima zbog odsustva lučenja seksualnih hormona, u prvom jedu estrogena. Na atrofičnoj sluznici materice nema uobičajenih promena karakterističnih za menstruacioni ciklus. Takve osobe imaju pterigium colli sa obe strane vrata koža im je razvučena, te podseća na pelerinu. Spoljni polni organi su ženskog tipa., često se sreće i koarktacija aorte. Amenoreja je primarna i konstantna. U mokraći je povećana količina FSH hormona i snižen nivo 17-ketesteroida.
 Oštećenje funkcije jajnika koje se ispoljava u nedovoljnom izlučivanju estrogena, odsustvu ovulacije i stvaranju žutog tela i progesterona. Ako se u takvim slučajevima zaista radi o hipofunkciji jajnika zbog nedovoljne produkcije estrogena, hipofiza reaguje pojačanim lučenjem gonadotropnih hormona. Zbog pojačanog lučanje gonadostimulina i nedostatka lučenja estrogenih hormona, takve žene mogu da pokažu znake prijevremenog klimakterijuma (klimacterium praecox).

Hiperhormonska amenoreja – posledica je pojačanog i produženog lučenja estradiola ili progesterona. Ovakva amenoreja obično je privremenog karaktera ako se radi o folikulamoj ili, luteinskoj cisti. Ona se, međutim, može javiti i kao posledica funkcionalnih tumora jajnika tumora granuloznih ćelija ili ćelija unutrašnjeg omotača.
Isto tako, amenoreja može da prati i pojačanu produkciju androgenih hormona jajnika.

Stein-Leventalov sindrom. – Amenoreja i oligomenoreja sreću se i kod prilično retkog SteinLeventalovog sindroma. Ovaj sindrom karakteriše jednostrano ili obostrano policistično uvećanje jajnika, poremećaj menstmacionih ciklusa i sterilitet. Makroskopski, jajnici su jasno povećani, do veličine kokošjeg jajete, sjajne sivkastobeličaste boje, zadebljane tunike albugineje. Na preseku jajnika, u kori, vide se mnogobrojni cistični folikuli i hiperplazija srži.
Anamnestički, bolesnica se žali na amenoreju ili oligomenoreju, koja se smenjuje sa neurednim krvarenjima. Pri opštem pregledu zapažaju se znaci maskulinizacije, u prvom redu pojava dlaka na naušnicama i bradi, maIjavost dojki, obilna dlakavost muškog tipa na spoljnim polnim organima i stidnom brežuljku. Pri palapatornom ginekološkom pregledu nadu se znatno uvećani jajnici. Uvećanje jajnika može se potvrditi i dopunskim pregledima celioskopijom, ultrazvukom i ginekografijom. Znaci maskulinizacije posledica su povećanog lučenja androgenih hormona u jajnicima i nadbubrezima. Zbog toga su vrednosti 17-ketosteroida na gornjoj granici ili nešto povišene. U stvari, kod ovog sindroma poremećena je korelacija između gonadotropnih i ovarijalnih hormona, koji se ne izlučuju u vidu normalnih krivulja. Umesto da variraju, estrogeni hormoni se izlučuju stalno u jednakim količinama, u vidu prave linije, te izostaje stimulacija prednjeg režnja hipofize, čime se zatvara krug koji se ispoljava simptomima karakterističnim za Stein-Leventalov sindrom. Veoma dobri rezultati postižu se davanjem klomifena, koji dovodi do ponovnog uspostavljanja normalnih odnosa u lučenju hormona prednjeg režnja hipofize i jajnika. Ako to uspe, vrši se klinasta resekcija oba jajnika, koja obično dovodi do brzog privremenog izlečenja i iščezavanja simptoma, pri čemu hirzutizam i drugi znaci maskulinizacije teško nestaju. Sindrom se, isto tako, posle izvesnog vremena može povratiti.

AMENOREJA UTERUSNOG POREKLA
Primarna amenoreja uterusnog porekla sreće se kod neosetljivosti endometrijuma na normalne hormonske podsticaje jajnika ili kod urođene aplazije materice ili većeg stepena hipoplazije.
Sekundarna amenoreja materičnog porekla nastaje prilikom oštećenja sluznice kausticima ili radijumom, posle čega dolazi do srastanja njenih zidova i obliteracije lumena, kao i kod uznapredovanog endometritisa tuberkulozne etiologije. Osim toga, ovaj tip amenoreje sreće se i kao posledica grubih i dubokih kiretaža, koje mogu da dovedu do stvaranja atrofičnog, funkconalno manje vrednog endometrijuma ili, pak, kada se u materičnoj šupljini stvore manje ili veće srasline koje delimično ili potpuno obiiterišu materičnu duplju (Ašermanov sindrom). Do slične situacije, mada izuzetno retko, može da dovede i intrauterina infekcija u toku porođaja ili pobačaja. Ponekad je i kod normalno razvijene materice prag osetijivosti endometrijuma toliko povišen da ne reaguje na uobičajene hormonske impulse, što se ispoljava amenorejom.
OSTALI UZROCI AMENOREJE
Pored navedenih uzroka, do amenoreje može da dovede i poremećaj funkcije, pre svega, štitne i nadbubrežne žlezde i pankreasa. Poznato je, naime, da je hipertireoidizam često praćen amenorejom, dok hipotireoidizam češće karakteriše neuredno krvarenje, a reda amenoreja. U prvom slučaju ovo je posledica povećane količine tiroksina, koji parališe gonadotropnu funkciju hipofize, usporava i smanjuje izlučivanja estrogena i ima toksično dejstvo na jajnike. Hiperfunkcija kore nadbubrega izazvana hiperplazijom, adenomom ili karcinomom takode može da inhibira gonadotropnu aktivnost hipofize i da smanjuje produkciju estrogena, što se ispoIjava poremećajem menstrulnih ciklusa i čestom pojavom amenoreje. U ovakvim slučajevima takode postoje manje ili više izraženi znaci virilizma.
Amenoreja se sreće i kod šećerne bolesti ako je reč o mladim osobama. To je dokaz da i pankreas može imati udela u njenom nastajanju. Lečenje dijabetesa obično dovodi do uspostavljanja menstrualnih ciklusa.

Treba napomenuti da se amenoreja javlja i u dugotrajnim i teškim bolestima i stanjima krajnje iscrpljenosti ili hronične pothranjenosti, kada se organizam bolesnice brani sprečavajući gubitak dragocene krvi menstruacijom. Takve amenoreje sreću se kod teške plućne tuberkuloze i kod malignih oboljenja praćenih kaheksijom. Izlečenje od osnovne bolesti i poboljšanje opšteg stanja bolesnice dovodi do ponovnog uspostavljanja menstrulnog ciklusa.

TERAPIJA AMENOREJA
Terapija se usmerava najpre na pronalaženje i odstranjenje uzroka osnovne bolesti. U mnogim situacijama lečenje amenoreje čak nije ni potrebno.
Ponekad, ipak, ono može biti i simptomatsko. Hormoni jajnika dati bolesnici sa amenorejom deluju na sluznicu materice izazivajući ciklične promene. Istovremeno se davanjem hormona jajnika vrši supresija na aktivnost samih ovarijuma, a takode i supresija gonadotropne aktivnosti prednjeg režnja hipofize. Zbog toga, kada se posle nekoliko ciklusa prestane sa davanjem ovarijalnih hormona, treba da dođe do Rebound-efekta – poboljšanja funkcije prednjeg režnja hipofize i jajnika.

Ako terapija ovarijalnim hormonima ostane bez rezultata, može se pokušati sa centralnom stimulacijom jajnika, dejstvom preko hipotalamusa, odnosno prednjeg režnja hipofize – ovarijalni hormoni kombinuju se sa gonadotropinima ili se gonadotropini primenjuju sami. U iste svrhe koristi se i klomifen. No, dok je terapija amenoreje ovarijalnim hormonima bezopasna i neškodljiva, lečenje gonadotropnim hormonima i klomifenom može biti opasno, pa ga treba obazrivo sprovoditi.