Infekcija bakterijom H. pylori može nastupiti još u djetinjstvu i uzrokovati hronični gastritis i peptički ulkus. Reinfekcija u odrasloj dobi je ekstremno rijetka, te adekvatan tretman dovodi do izlječenja.
Koga tretirati?
Svi pacijenti sa istorijom peptičkog ulkusa i oni koji često primjenjuju antacide, moraju se identificirati. Empirijski antimikrobni tretman se preporučuje i za dispepsiju u cilju liječenja skrivenih ulkusa. U populaciji sa visokom incidencom ulkusnog oboljenja može biti jeftinije propisati antimikrobike svim pacijentima pozitivnim na H. pylori, nego sve sa dispepsijom ispitati na ulkus.
Izbor tretmana
- Dvostruki tretman
Ovakav tretman podrazumjeva kombinaciju: inhibitor protonske pumpe i amoksicilin ili klaritromicin.
Zbog nepotpune efikasnosti, sada je napušten a preporučuje se novi 14-dnevni režim: ranitidin bizmut citrat i klaritromicin, koji se pokazao superiorniji u poređenju sa drugim dvostrukim tretmanima.
- Trostruki tretman
Trostruki tretman podrazumjeva kombinaciju: preparat buzmuta, tetraciklin (ili amoksiciklin) i matronidazol. Ovakva kombinacija može dovesti do pojave neželjenih efekata koji obično nisu teški i ne dovode do prekida tretmana.
Druga moguća kombinacija, koja je u nekim vodičima preporučena kao tretman izbora (bez klinički signifikantne razlike u efikasnosti), je sedmodnevni trostruki režim sa inhibitorom protonske pumpe (omeprazol, lansoprazol, ili pantoprazol) u kombinaciji sa dva antimikrobika. Optimalna doza za omeprazol je 20 mg dva puta dnevno, za lansoprazol 30 mg dva puta dnevno, i za pantoprazol 40 mg dva puta dnevno.
Preporučeni antimikrobici su metronidazol (ili tinidazol), amoksicilin i klaritromicin (dva do tri puta dnevno).
U područjima visoke bakterijske rezistencije preporučuje se tretman produžiti na 10 do 14 dana.
Tretman kombinacijom inhibitor protonske pumpe + metronidazol 400 mg ili 500 mg + klaritromicin 250 mg ili 500 mg dva puta dnevno je manje efikasan u pacijenata sa primarnom metronidazol ili klaritromicin rezistencijom.
- Četverostruki tretman
Četverostruki tretman podrazumjeva dodatak inhibitora protonske pumpe ili H2 blokatora trostrukom režimu sa preparatom bizmuta. Tretman je efikasniji sa dodatkom inhibitora protonske pumpe u poređenju sa H2 blokatorom. i u kombinaciji tetraciklin i metronidazol.
Meta-analize su pokazale visoku stopu izlječenja nakon provedenog četverostrukog tretmana.
- Ponovni tretman
Smatra se da se neuspjeh liječenja može očekivati u 5-20% liječenih.
Eradikacija bakterija je značajno otežana u ponovljenom tretmanu, te se u ovom slučaju preporučuje četverostruki tretman kao optimalan izbor.
Ako je inicijalni tretman antimikrobicima bio bezuspješan, nakon njega mora se poduzeti drugi a ako je neophodno treći ili četvrti tretman, tj. sve dok ne dođe do izlječenja.
Izbor ponovnog tretmana zavisi od inicijalnog. Tako, ako je klaritromicin bio kao inicijalni tretman kao ponovni tretman preporučuje se metronidazol. Ne preporučuje se ponovna primjena istog antimikrobika.
Smatra se da tretman prvog izbora, iako efikasan, ne bi trebalo da sadrži kombinaciju klaritromicin + metronidazol, jer u slučaju ako nije došlo do izlječenja može se javiti dvostruka rezistencija što ne ostavlja izbor u slijedećem tretmanu. Ovo je posebno značajno u područjima visoke primarne rezistencije. U ovakvim slučajevima preporučuje se endoskopija i zasijavanje kulture uz antibiogram. Ako se u inicijalnom tretmanu primjenjuje bilo metronidazol ili klaritromicin u kombinaciji sa drugim antimikrobikom, izbor u ponovljenom tretmanu je olakšan i zavisi od inicijalnog. U ovom slučaju bakterijska kultura je neophodna samo u slučaju neefikasnosti ponovljenog tretmana.u cilju selekcije trećeg.
- Preporuke za tretman
Lokalna (geografska) prevalenca antimikrobne rezistencije određuje izbor tretmana baziranog na klaritromicinu ili metronidazolu.
U većini populacija klaritromicin rezistencija je ispod 10%, te se drugi tretman uglavnom može započeti klaritromicinom u sedmodnevnom četverostrukom tretmanu (tab.3).
Ranitidin bizmut citrat + klaritromicin se primjenjuju u pacijenata alergičnih na penicilin.
Tretman baziran na metronidazolu se primjenjuje u inicijalnom tretmanu u slučaju klaritromicin rezistencije preko 15%.
U slučaju primarno metronidazol rezistentnih lanaca preporučuje se četverostruki tretman, koji se može primjeniti u skoro svih populacija.
Četverostruki tretman se preporučuje kao prvi tretman i u slučaju klaritromicin rezistencije.
Trostruki tratman na bazi metronidazola se preporučuje u područjima sa niskom prevalencom metronidazol rezistencije.
Tretman koji sadrži oba antimikrobika (i klaritromicin i metronidazol) nije efikasniji u poređenju sa tretmanima sa samo jednim od ovih antimikrobika, te se zbog mogućih problema sa rezistencijom preporučuje da se ne primjenjuju zajedno.
Generalno, mogućnost izlječenja se povećava sa produžavanjem trajanja tretmana. Iako sedmodnevni tretman je standardna dužina tretmana inhibitorima protonske pumpe i ranitidin bizmut citrat trostrukim tretmanom, preporučuje 10 – 14 dana terapije u pacijenata kojima se ponavlja tretman ili u onih kod kojih bi konsekvence neuspjeha mogle biti po život opasne (perforacija ulkusa).
Zavisno od prevalencije rezistentnih sojeva u populaciji preporučuje se prvi tretman baziran na klaritromicinu, odnosno metronidazolu, dok se tretman sa kombinacijom klaritromicin + metronidazol, ne preporučuje kao prvi izbor, zbog opasnosti od stvaranja dvostruke rezistencije.
Izbor ponovnog tretmana, nakon primjene metronidazola ili klaritromicina u kombinaciji sa drugim antimikrobikom, ne zahtijeva bakterijsku kulturu, kao što ,je slučaj sa inicijalnom primjenom kombinacije klaritromicin + metronidazol. On zavisi od inicijalnog tretmana, uz preporuku da se ne primjeni ponovo isti antimikrobik. Kao drugi tretman, u slučaju metronidazol a i klaritromicin rezistencije, se može primjeniti četvorostruki tretman: kombinacija inhibitora protonske pumpe sa preparatom bizmuta, metronidazolom i tetraciklinom.
