Morbilli – ospice

Morbili (krzamak, šarulje, dobrac, ospice) su osipna zarazna bolest virusne etiologije. Glavni simptomi su:

• katar konjunktiva,
• respiratornih puteva,
• Koplikove pjege na bukalnoj sluznici i
• enantem na mekom nepcu te
• makulopapuloza, polimforna konfluentna ospa.

Epidemiologija

Izvor infekcije je bolesnik, jer kliconoštvo ne postoji. Bolest se prenosi direktno kapljičnm putem. Infekciozni materijal je

• sekret iz nosa,
• sekret sa konjunktiva
• ispljuvak i pljuvačka.

Bolesnik je najviše zarazan u kataralnoj fazi bolesti. Indeks kontagioznosti je veoma visok i prelazi 96% Samo djeca u prva 3 do 4 mjeseca života nisu osjetljiva na morbile, pošto posjeduju pasivni imunitet koji su naslijedili od majke, ukoliko je ona bolovala od morbila. Nakon preboljele bolesti ostaje trajan imunitet.

Morbili u gradovima vladaju endemski, dok se u seoskim područjima javljaju češće u obliku epidemije. U zabačenim planinskim selima koja su daleko od komunikacija, morbili se pojavljuju u velikim vremenskim intervalima, pa obole svi stanovnici bez obzira na uzrast, ako prethodno nisu bolovali. Inače su morbili oboljenje od kojeg oboljevaju najčešće djeca predškolskog uzrasta.

Etiologija

Uzročnik morbila je virus iz grupe miksovirusa. Veoma je neotporan u vanjskoj sredini i brzo ugine. 1954. godine uspjela je kultura virusa na bubrežnim ćelijama čovjeka i majmuna, što je omogućilo spravljanje žive vakcine za aktivnu imunizaciju protiv morbila.

Patogeneza

• Virusi morbila ulaze u organizam preko sluznica respiratornih puteva, a možda i konjunktiva.
• Razmnožavaju se u rinolaringealnom sekretu, traheobronhialnoj sluznici i sluznci konjunktiva.
• Nakon toga dospijevaju u krv (primarna viremija), a putem krvi u retikuleondotelizalne ćelije slezene, jetre i koštane srži gdje se dalje razmnožavaju i stvaraju sekundarna žarišta. Sve ovo dešava se u inkubaciji bolesti.
• Iz limfoidnih organa virusi ponovo dospijevaju u krv dajući sekundarnu viremiju koja označava početak bolesti.
• Iz krvi virusi odlaze prevenstveno u organe za koje imaju najveći afinitet, u prvom redu sluznice respiratornog trakta i kožu na kojima izazivaju patološke promjene (kataralne promjene na sluznicama, a egzantem po koži.
• Virusi pored toga izazivaju i anergiju organizma radi koje može doći do razbuktavanja kroničnih procesa i velike sklonosti prema bakterijalnim infekcijama.

Klinička slika morbila

Kliničku sliku morbila možemo podijeliti na slijedeće stadije: katralni, osipni, stadij regresije ospe i stadij rekonvalescencije.

• Inkubacija iznosi prosječno 10 do 12 dana. Veoma je konstantna.
• Kataralni ili prodromalni stadij traje 3 do 7 dana, a najčešće 4 dana. Glavni klinički simptomi su povišena temperatura, katar konjunktiva i respiratornih puteva, Koplikove pjege i entem. Sluznica mekog nepca, ždrijela i konjunktiva je hiperemična, bolesnici kišu i kašlju, glas promukao, a oči suzne i uplakane. Trećeg dana kataralnog stadija na mekom nepcu javlja se enantem, a na bukalnoj sluznici Koplikove pjege. Enantem se sastoji iz mjestimičnih okruglastih tamnije crvenih mrlja, a Koplikove pjege su bjeličaste, malo uzdignute mrljice okružene crvenim kružićima. One se ne daju skinuti, liče na sitna zrnca griza ili prašine na crvenoj podlozi. Najviše ih ima oko završnog dijela Stenonovih kanala u visini kutnjaka. Koplikove pjege imaju veliku dijagnostičku vrijednost, jer se zahvaljujući njima sa sigurnošću može postaviti dijagnoza morbila još u kataralnom stadiju bolesti.
• Osipni stadij traje 4 do 5 dana. Temperatura koja je na koncu kataralnog stadija imala tendenciju pada, ponovo raste i bolesnik se počinje izasipati. Osip se pojavi prvo iza ušiju, pa se širi na čelo, kosmati dio glave, lice, vrat, trup i udove. Dok se bolesnik potpuno izaspe obično prođe 2 dana. Osip je makulopapulozan, polimorfan, konfluentan, tamnocrvene boje. U težim slučajevima bolesti može biti mjestimično i krvav. Koža je meka, vlažna, baršunasta. Zajedno sa pojavom osipa i opšte stanje bolesnika se pogoršava. Kataralni simptomi na sluznicama respiratornih puteva i konjunktiva se pojačavaju, temperatura je između 39-40C. Bolesnici su još više promukli, kašlju i kišu. U ovom stadiju bolesti lice bolesnika ima karakterističan izgled plačne maske «facies morbillosa».
• Stadij regresije ospe. Ovaj stadij traje nekoliko dana. Temperatura postepeno pada, opšte stanje se popravlja, kataralni simptomi se smiruju, ospa počinje blijediti i isčezava istim redom kojim se i pojavila. Regresija ospe je praćena finim pahuljičastim perutanjem. Nakon isčezavanja ospe na koži ostaju pigmentacije, koje su izraženije, ukoliko je ospa bila intezivnija.
• Stadij rekonvalescencije. Dužina zavisi od težine bolesti i eventualnih komplikacija. Ukupno trajanje bolesti je oko dvije nedelje, a stadij oporavka može se produživati i na nekoliko nedelja.

Klinički oblici morbila

Postoje laki i teški oblici.

• Laki oblici se javljaju kod bolesnika koji imaju relativni imunitet. Taj imunitet može biti naslijeđen od majke i štititi dijete u prvim mjesecima života, a može biti posljedica aplikacije gamaglobulina, seruma rekonvalescenta i aktivne imunizacije. U svim tim slučajevima morbili se mogu javiti u veoma blagom, rudimentiranom ili abortivnom obliku.

U teške oblike spadaju:

• Hemoragični oblik – ospa je hemoragična, a ispoljeni su i drugi simptomi hemoragičnog sindroma.
• Nervni oblik – kliničkoj slici dominiraju simptomi oštećenja nervnog sistema.
• Fudroajantni oblik – glavni simptomi su hiperpireksija, adinamija, hipotenzija i smrtni ishod, još prije pojave ospe.
• Asfiktični oblik – glavni simptomi su dispnea, cijanoza i respiratoma insuficijencija.

Komplikacije

Plućne komplikacije su najvažnije, jer je najveći broj smrtnih ishoda bolesti posljedica plućnih komplikacija.

• Pneumonije koje se jave u kataralnoj fazi i početku osipne faze bolesti su virusne etiologije i manifestiraju se pod kliničkom slikom sindroma atipične pneumonije.
• Pneumonije koje se pojave u osipnom stadiju ili u rekonvalescenciji su bakterijalne etiologije i predstavljaju najteže kornplikacije u toku morbila. Praćene su visokom temperaturom, kašljem, ubrzanirn nozdrvnim disanjem, dispneom, uznemirenošću, a kod male djece mogu se javiti i konvulzije sa gubitkom svijesti.

Od ostalih komplikacija spomenućemo još: otitis media, larmgitis i meningoencefalomijelitis.

• Otitis media je najčešća komplikacija kod morbila.
• Laringitis nastaje usljed edema i spazma larinksa. Klinički se ispoljava sindromom krupa, pa se i naziva još i morbilozni krup.
• Meningoencefalomijelitis je rijetka, ali veoma teška komplikacija. Najčešće se javlja između drugog i šestog dana osipnog stadija. Javlja se naglo sa visokom temperaturom, glavoboljom, povraćanjem, trzajima mišića, tremorom, delirijem, a ponekad se jave i žarišni simptomi. Uz encefalitične simptome mogu se javiti i meningealni simptomi sa odgovarajućim promjenama u likvoru. Prognoza je ozbiljna. Smrtnost je od 10 do 30%, a sekvele od 40 do 50%.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestičkih i epidemioloških podataka, kliničke slike, krvne slike, a može se potvrditi i serološkim reakcijama.

Klinička slika je dosta karakteristična: temperatura, katar respiratornih puteva i konjunktiva, Koplikove pjege i makulopapulozni polimorfni konfluentni osip. Veoma je važno za kliničku dijagnozu kojim se redom pomenuti simptomi javljaju. U krvnoj slici u osipnom stadiju bolesti izražena je leukopenija sa limfomonocitozom.

Od seroloških pretraga dolazi u obzir reakcija vezivanja komplemenata i reakcija inhibacije hemaglutinacije.

Diferencijalna dijagnoza

U kataralnoj fazi bolesti u diferencijalnoj dijagnostici dolazi u obzir:

• Influenza, radi temperature i lakog katara respiratornih puteva i konjunktiva.
• Obična prehlada radi katara konjunktiva, gornjih respiratornih puteva i obilnog seroznog sekreta iz nosa.

U osipnoj fazi bolesti dolaze u obzir oboljenja koja su praćena osipom i to:

• Rubeo1a – kod rubeole kao i kod morbila pored katara konjunktiva i respiratornih puteva postoji i ospa, koja može mnogo ličiti na ospu kod morbila.
• Skarlatina – ukoliko kod skarlatine postoji mjestimična ospa (Scarlatina variegata), ili ospa po licu, što je veoma rijetko, onda u diferencijalnoj dijagnostici morbila može doći i skarlatina.
• Toksoalergični, medikamentozni i postvakcinani egzantemi radi morbiliformne ospe, mogu jako ličiti na morbilozni egzantem.
• Pjegavi tifus – kod pjegavog tifusa pored temperature, katara konjunktiva i respiratornih puteva. četvrti dan bolesti pojavi se osip, koji ima veliku sličnost sa osipom kod hemoragičnog oblika morbila.,
• Paratifus – radi umjerenog katara sluznice respiratornih puteva i ospe koja može biti morbiliformna.
• Vario1a – U prvoj fazi bolesti zbog ospe može biti slična morbilima.

Prognoza

Ako se bolesnik liječi kod kuće smrtnost je oko 3%, a ako se liječi u bolnici oko 5%. Veća smrtnost je u bolnici radi toga, što se u bolnicu upućuju teži bolesnici i što ima više mogućnosti za pojavu hospitalnih infekcija, ako ne postoji mogućnost sigurne izolacije.

Terapija

Liječenje morbila je simptomatsko. Kod sekundarnih bakterijalnih infekcija ordiniraju se antibiotici, a u asfiktičnim oblicima morbila i kortikosterioidi.

Prevencija

U prevenciji dolazi u obzir pasivna i aktivna imunizacija. Pasivna imunizacija se sastoji u aplikaciji gamaglobulina u dozi od 0,2 ml. na kg. tjelesne težine. Gamaglobuline trebadati do 5 dana inkubacije.

Aktivna imunizacija. Kod nas se upotrebljava živa atenuirana vakcina, potkožno u jednoj jedinoj dozi. Imunitet se javlja poslje 15 dana i traje oko 5 godina.