Akutni virusni hepatitis

Definicija

Akutni virusni hepatitis je akutno zapaljenje jetre praćeno nekrozom hepatocita i inflamacijom portnih prostora i parenhima.

Etiopatogeneza

• HAV: prenosi se fekalno-oralnim putem; najčešće u direktnom kontaktu sa kontaminiranim namirnicama; javlja se epidemijski među školskom djecom; izvor infekcije je čovjek koji izlučuje virus stolicom u drugoj polovini inkubacije i u prve dvije nedjelje bolesti; inkubacija traje 15-45 dana (Antitijela su IgA i IgG)
• HBV: na njega su osjetljivi samo čovjek i čimpanza; širi se parenteralnim putem (transfuzijama, nesterilnim instrumentima i prodorom kroz lediranu kožu, seksualnim putem; vertikalnom transmisijom); najugroženiji su medicinski radnici, hemofiličari, osobe na dijalizi i narkomani; izvor infekcije je čovjek sa manifestnom infekcijom ili “zdrav” kliconoša; Inkubacija traje 50-180 dana uz oštećenje hepatocita koje je indirektno i nastaje kao posljedica djelovanja citotoksičnih T-limfocita domaćina na ciljne antigenske ćelijske membrane. Infekcija se završava eliminacijom virusa i ozdravljenjem u 90-95%. Ako je imunitet slab, virus perzistira i nastaje hronični HBV infekcija.
• HCV: prenosi se parenteralno, kao i HBV infekcija;  inkubacija traje 50 dana
• HDV: zahtjeva prisustvo HBV za replikaciju i ekspresiju, pa je infekcija moguća samo među HBV pozitivnim osobama; putevi prenosa su parenteralni i seksualni
• HEV: put prenosa je kao za HAV; česta je epidemijska pojava; inkubacija traje između 15 i 40 dana
• HGV: prenosi se parentralno, najčešće transfuzijama
• ostali virusi koji uzrokuju akutni hepatitis: CMV, EBV, virusi herpesa, žute groznice, morbila, parotitisa, Coxackie virus, Lassa, Ebola

Poslije inkubacije, hepatotropni virusi dolaze u jetru i na razne načine oštećuju hepatocite. Osim jetre, ovi virusi mogu biti invazivni i za druge organe (RES, CNS, krvne sudove, srce). Akutni A i E hepatitisi imaju sličan tok i prognozu. Nalaz antitijela IgM znak su akutnog procesa, a IgG su oznaka prošle infekcije.

Klinička slika

Klinička slika je vrlo slična, bez obzira koji je virus u pitanju a svi prolaze tri stadijuma:

• Preikterusni stadijum: traje do 2 nedjelje; praćen je malaksalošću, mukom, povraćanjem, gubitkom apetita, povećanom temperaturom tijela, rjeđe tupi bolovi ispod rebara. Objektivno nalazimo: hepatosplenomegalija; kod HBV osip po koži i atralgija malih zglobova (posljedica taloženja imunih komplexa)
• Ikterusni stadijum: traje 2-4 nedelje; postepeno se povlači. Žutica predstavlja najznačajniji simptom; različitog je intenziteta; urin je taman (boje crnog piva); stolica može biti svjetlija
• Stadijum rekonvalescencije: bolesnici nemaju tegobe; ikterus je nestao; stolica i urin normalizovani; laboratorijske analize su jedini dokaz bolesti koja se povlači

Prema kliničkom toku bolesti razlikujemo:

• Klasični tok bolesti: traje ukupno 1-6 mjeseci
• Subklinički oblik: prolazi bez simptoma; otkriva se slučajno laboratorijski
• Antiikterusni oblik: bolest se ne vidi, zbog nedostatka ikterusa; “rasadnici” virusa
• Holestazni oblik: izražen ikterus i uporan svrab; dobra prognoza
• Bifazni tok: u A, C ili D hepatitisu; višestruki porast transaminaza i žutice
• Fulminantni oblik: rijedak; samo u 2%; nastaje zbog masivne nekroze hepatocita koju ne prati brza regeneracija parenhima jetre; najčešći je u HBV ili udruženo HBV+HDV; brzo nastaje akutna insuficijencija jetre sa hepatičkom encefalopatijom i smrt

Dijagnoza:

• anamneza
• klinički nalaz
• ultrazvuk
• patohistologija
• laboratorija:
  • Ag i At na viruse
  • 10-20 puta povećane ALT i AST
  • jako povećan bilirubin
  • porast GAMA-GT i AP koji prati porast bilirubina
  • Sedimentacija najčešće normalna
  • leukopenija sa limfocitozom
  • početni porast IgM, kasnije porast IgG

Liječenje

Ne postoji efikasna kauzalna terapija. U početku se savjetuje mirovanje u postelji (3-4 nedelje) dok traje ikterična faza. Potpun oporavak se očekuje nakon 3 mjeseca. Ishrana je normalna, uz redukciju životinjskih masti, a kod upornog povraćanja daje se parenteralno infuzija 10% glukoze. Kod pojave svrbeža kože daje se holestiramin. Antivirusna terapija je interferon alfa (3x sedmično; 3 mjeseca). Hospitalizacija se radi samo u težim i komplikovanim formama.

Terapija fulminantnih oblika: parenteralna ishrana; svježa humana plazma i AB za liječenje komplikacija; često je potrebna dijaliza ili plazmafereza  i transplantacija jetre

Prognoza

• HAV: potpuno izlječenje, bez sekvela; trajan imunitet
• HBV: u akutnom obliku virus se eliminiše; postoji i hronični oblik; najveća mogućnost kasnijeg razvoja hepatocelularnog karcinoma je kod HBV infekcije
• HCV: prolazi asimptomatski; čest je hronični tok; znatna mogućnost kasnijeg razvoja hepatocelularnog Ca
• HDV: doprinosi nastanku hroničnog hepatitisa ili ciroze jetre; primarni Ca je vrlo rijedak
• HEV: sličan tok i prognoza kao HAV

Profilaksa

Podrazumijeva nespecifične mjere zaštite i aktivnu i pasivnu imunizaciju

• HAV: opšta i lična higijena; pasivno  gama-globulin koji sadrži HAV antitijela; aktivna imunizacija vakcinom se rijetko sprovodi
• HBV: presijecanje puteva prenošenja; pasivna imunizacija “hepatitis B-imunoglobulin”; aktivna imunizacija rekombinovanom HBV-vakcinom (daje se u 3 doze: 0, 1 i 6 meseci; “booster” doza posle 5-10 godina; trudnoća nije kontraindikacija)
• HCV: nespecifična profilaksa ista je kao i za B-hepatits; specifična zaštita ne postoji
• HDV: imunizacijom na HBV postiže se i imunizacija na D-hepatitis
• HEV: ista nespecifična profilaksaa kao za A-hepatitis; specifična ne postoji