Kožni testovi

(kutani testovi, kožne probe, kutane reakcije, kožne reakcije)

Dijagnostičke procedure u koži ili na koži, pomoću kojih se može ustanoviti, da li kod nekog organizma postoji specifična (alergična) preosjetljivost prema nekoj supstanciji. Upotrebljavaju se za dokazivanje preosjetljivosti prema alergenima u užem smislu riječi (npr. pelud, prašina, perje, hrana, lijekovi), ali oni često služe i za dokazivanje posto­jeće ili preboljele infekcije nekim mikroorganizmom ili infestacije nekim parazitom.

Iako rezultati kožnih testova mogu biti od velike koristi u postavljanju specifične dijagnoze, rijetko se može samo na osnovu rezultata ovih testova postaviti definitivna di­jagnoza. Zato treba uvijek nastojati rezultate kožnih testova upot­puniti drugim dokazima za oboljenje ili, ako se to ne može, onda detaljnom kliničkom opservacijom i pregledom.

Istorijat. Prvi je primjenio kožne testove u dijagnostičke svrhe C. H. Blackley (1873). On je pokazao, da pelud trava, kad se utrlja na ogrebotinu kože bolesnika, koji boluje od proljetne hunjavice, izaziva lokalni otok, eritem i iritaciju kože. Pirquet (1907) upotrebio skarifikacionu metodu u radu s tuberkulinom, a Schick (1910) intrakutanu metodu u radu s toksinom difterije. Epikutani test (test krpicom, »patch test«) je 1894 prvi opisao J. Jadassohn.

Opšti podaci. Kod kožnih testova razlikuju se dva tipa kožne reakcije: rana reakcija i

kasna reakcija.

• Rani (neposredni, urtikarijski) tip reakcije nastaje odmah poslje kontakta alergena sa živim stanicama kože. Budući da alergen treba da dođe u kontakt sa živim stanicama, treba probiti ili ogrebato keratinizirani sloj kože. Na konjunktivi oka, nosnoj ili bronhalnoj sluznici, dovoljan je samo kontakt s alergenom, jer se tu na površini nalaze žive stanice. Rana reakcija na koži ili sluznici nastaje odmah poslije unošenja alergena, a maksimalna je obično 15—30 minuta poslije toga. Alergen spaja sa specifičnim antitijelima (reaginima), koji se nalaze na površini stanica, da zbog toga spajanja dolazi do oštećenja stanica, koje onda oslobađaju histamin ili slične tzv. »H-supstancije«. Oslo­bođeni histamin uzrokuje nervne reflekse, koji dovode do vazodilatacije, povećanja vaskularnog permeabiliteta i eksudacije plazme. Tako nastane urtika opkoljena eritematoznim područjem. Kod ove reakcije se u serumu mogu dokazati specifična antitijela
• Kasni (odgođeni, tuberkulinski, bakterijski) tip reakcije zove se reakcija, koja nastane desetak, a i više sati poslije unošenja alergena u organizam, od­nosno u kožu. Kasna je reakcija obično maksimalna poslije 48 sati. Reakcija ovoga tipa pretežno je celularne, infiltrativne prirode pa treba da prođe više sati ili dana, dok se ne akumuliraju stanice. Na tom mjestu nastane upala, induracija, crvenilo, bolna osjetljivost, što može trajati 5—10 dana. Kod reakcije kasnog tipa ne mogu se dokazati u serumu slobodna specifična antitijela.

Metoda skarifikacije

(kutana proba, scratch test, test pomoću ogrebotine)

Često se upotrebljava. Test se obično pravi na volarnoj strani podlaktice, ali se može praviti i na drugom mjestu, npr. na koži leđa u interskapularnoj regiji a radi se na sljedeći način:

• Iglom, skarifikatorom ili lancetom učini mala ogrebotina na koži, u dužini od oko 3 — 5 mm. Treba samo skinuti površni sloj epidermisa na taj način, da se ne uzrokuje krvarenje. Obično se preporučuje, da se koža prethodno ne sterilizira alkoholom ili drugim dezinfekcionim sredstvom, jer je to može iritirati.
• Na to se mjesto postavi jedna kapljica otopljenog alergena i lagano utrlja. Ako je alergen u suhom stanju, npr. u prahu, onda se na mjesto ogrebotine stavi najprije i — 2 kapi fiziološke otopine. U ovu se tekućinu onda stavi nešto praha alergena, promiješa i lagano utrlja u ogrebotinu. Treba uvijek napraviti i kontrolni test istom tehnikom; pri tom se utrlja samo fiziološka otopina, bez alergena.
• 15 — 30 minuta poslje testa, kad je reakcija na vrhuncu, materijal se pažljivo skine i očita se jačina reakcije.

Jačina reakcije obično se ocjenjuje aproksimativno u 4 ili 5 stup­njeva: rana reakcija je negativna, ako nema vidljive razlike prema kontroli.

(+)	pojava neznatne urtike oko mjesta skarifikacije te jedva naznačen eritem.
(++)	veća urtika i jasan eritem
(+++)	urtika koja ima i pseudopodije i oko koje se nalazi znatno eritematozno područje
(++++)	Neki autori označuju osobito jake reakcije s četiri plusa

Ako se radi više testova (a to se vrlo često radi), onda za svaki test treba napraviti posebnu skarifikaciju, koja treba da bude uda­ljena jedna od druge barem 3 — 4 cm. A naročito paziti, da se ne prenese alergen s jedne skarifikacije na drugu. Ako se iz anamneze sumnja, da bi bolesnik mogao jako rea­girati na neki alergen onda treba raditi oprezno samo jedan test, uz potrebnu kontrolu. Ako se pak radi s poznatim češćim alergenima (razni inhalacioni alergeni), onda se može kod odrasle osobe prilikom jedne pretrage izvršiti i 12 — 20 testova.

Kako je spomenuto, kad se radi sa skarifikacionom metodom, onda treba obično čitati ranu reakciju, ali i kasna reakcija može biti pozitivna. Međutim, danas se obično, ako se želi promatrati kasna reakcija, upotrebljava intrakutana tehnika testiranja.

Prick test (test pomoću uboda)

Samo je varijanta skarifikacione tehnike. Radi se na ovaj način:

• Na mjesto, gdje se želi izvesti test, npr. na volarnoj strani podlaktice, stavi se najprije jedna kapljica test-otopine.
• Zatim se iglom ili posebnim instrumentom kroz ovu kapljicu lagano ubode koža, ali tako, da ne dođe do krvarenja;
• 5 — 10 minuta poslije toga obriše se otopina alergena. Ako se radi, kao obično, više testova najednom, treba svaki alergen obrisati posebnim komadom vate.
• Reakcija se čita poslije 15 minuta, a ocjenjuje se slično kao skarifikacioni test:

(+)	Urtika vrlo mala, a eritem nije veći od 3 mm u promjeru
(++)	Urtika veličine od 1 — 3 mm u dijametru, a eritem ne veći od 5 mm
(+++)	Urtika veličine 4—5 mm u promjeru, s većim odgovarajućim eritemom
(++++)	Sve jače reakcije bilježe se sa četiri plusa (+ + + +).

Intrakutani test

(intradermalni test, intrakutana proba)

Vrši se direktnim uštrcavanjem alergena u kožu pomoću igle i šprice. Ovaj test se najčešće vrši na koži volarne strane podlaktice, obično više s lateralne strane, gdje je koža nešto deblja. Za rad najzgod­nije služe šprice od jednog kubika, tzv. tuberkulinske Šprice i specijalne igle za intrakutano davanje. Prije izvođenja testa kožu se očistiti, 70%-tnim alkoholom, a zatim pustiti da se osuši ili obrisati. Ubrizga se oko 0,01 do 0,03 cm³ otopine alergena što površnije. Kao kod skarifikacionog testa, može se i ovom metodom izvršiti u isto vrijeme testiranje sa više alergena. Ubodi treba tada da budu udaljeni jedan od drugoga barem 4 cm.

Alergeni, s kojima se radi intrakutanom teh­nikom, treba da budu bar 10 puta manje koncentrirani nego oni alergeni, s kojima se radi u sklarifikacionoj tehnici. Računa se, da je intrakutana tehnika oko 100x osjetljivija od skarifikacione, ili tehnike pomoću uboda.

I kod intrakutane metode rana reakcija na alergene obično je maksimalna 15—20 minuta poslije inokuliranja. Jačina reakcije obično se ocjenjuje na ovaj način:

(-)	nema razlike prema kon­troli s fiziološkom otopinom
(+)	Urtika veličine 2—4 mm u promjeru s malenim eritemom
(++)	Urtika promjera 5—9 mm s odgovarajućim eritemom
(+++)	Urtika veća od 10 mm u promjeru
(++++)	Velike urtike, npr. one preko 13—14 mm u promjeru ili one sa pseudopodijima mogu se bilježiti i sa četiri plusa

Kad se čita kasna reakcija, onda se obično bilježi rezultat 48 sati poslije inokuliranja alergena i komparira se prema kon­trolnom testu. Jačina reakcije ocjenjuje se prema veličini infil­tracije, a uzima se u obzir i promjena boje kože i eventualno bol na mjestu infiltracije. I kasna se reakcija obično ocjenjuje u četiri stupnja:

(+)	papula veličine do 5 mm u promjeru, slaba reakcija
(++)	papula veličine do 12 mm u promjeru izrazitija reakcija
(+++)	jaka reakcija, papula veličine 13—20 mm
(++++)	preko 20 mm u promjeru vrlo je jaka reakcija

Kod jakih i vrlo jakih reakcija obično dođe do popratnog limfadenitisa. Kod ocjene kasne reakcije promatra se ponekad i brzina razvijanja, odnosno trajanje reakcije. Obično se

• Kasna reakcija počinje razvijati 6—15 sati poslije inokuliranja antigena i dostigne maksimum drugog dana, a onda postepeno opada, tako da iza 4—5 dana gotovo posve ne­stane.
• Kratkotrajna reakcija počinje 6—12 sati poslije inokuliranja, obično je slaba i nestane iza 24—36 sati.
• Dugotrajna reakcija po­činje obično nakon 6—15 sati, pravi jaku i vrlo jaku reakciju, koja se može održati nekoliko tjedana, a i iza toga može ostati na nje­nom mjestu tamnosmeda pigmentacija.

Primjedbe na skarifikacionu i intrakutanu tehniku

Skarifikaciona tehnika ima tu prednost, što se može jednostavno izvesti, bez većeg instrumentarija, i što je potpuno bezopasna. Međutim, nedostatak je ove tehnike, što je neprecizna, teško je znati koliko je alergena ušlo u kožu kroz ogrebotinu. Osim toga, ova tehnika testiranja manje je osjetljiva nego intrakutana. Kako je spomenuto, računa se, da alergen treba da bude oko 100 puta jače koncentriran nego kod intrakutane tehnike, da bi dao kožnu reakciju otprilike iste jačine.

Danas se zato vrlo često upotrebljava intrakutana metoda, osobito kad se radi s poznatim alergenima. Ako se iz anamneze dozna da bi moglo doći do jake reakcije na alergen ili ako se radi s nepo­znatim alergenom, onda treba prirediti veća razređenja alergena, npr. i : 10, i : 100, i : 1000, i : 10.000 itd. i početi najvećim razrjedenjem ili čak najprije napraviti test skarifikacijom s naj­većim razrjeđenjem alergena.

Nespecifične reakcije kože variraju naročito s obzirom na starost bolesnika, a također variraju znatno kod individuuma iste dobi. Zato je osobito važno komparirati reakciju alergena s kon­trolnim testom pomoću fiziološke otopine. Ako je kontrolni test imalo pozitivan, to donekle umanjuje vrijednost, odnosno stupanj kožne reakcije na alergen. Da bi se donekle orijentirali o sposob­nosti kože da reagira, mnogi autori prave uvijek i kontrolni test histaminom. Obično se pravi intrakutani test razrjeđenim histaminom, 1 mg histamina na 1000 cm³ fiziološke otopine. Ovaj histaminski test treba biti više ili manje pozitivan kod svih indi­viduuma.

Neke droge, kao antihistaminici ili adrenalinski i efedrinski preparati, mogu znatno oslabiti kožnu reakciju. Zato treba barem 24 sata prije testiranja prestati s davanjem tih lijekova.

Dijagnostičko značenje kožnih testova treba uvijek prosuđi­vati u vezi s kliničkom slikom. Pritom treba imati na umu, da ima velik broj »zdravih ljudi«, koji imaju na pojedine alergene pozi­tivne kožne testove. Slabo pozitivna kožna reakcija na česte alergene jest skoro »fiziološka« pojava. Neki autori to stanje ipak nazivaju »latentna alergija« misleći, da se medu tim individuima regrutiraju kasniji bolesnici.

O dijagnostičkoj vrijednosti intrakutanih i kožnih testova sa standardnim alergenima može se otprilike ovo zaključiti:

(+++)	gotovo uvijek ima kliničko značenje kao znak sadašnjeg ili preboljelog oboljenja
(++)	najčešće ima kliničko značenje
(+)	obično nema kliničkog značenja

Alergeni za testiranje

Preparati alergena, kojima se vrše testiranja skarifikacionom i intrakutanom tehnikom, priređuju se na razne načine, i teži se upotrebi standardizovanih alergena. Osnovni je cilj pripremanja, da se materijal napravi da bude prikladan za aplikaciju, ali da se ne pro­mijene alergogene osobine materijala.

Kad se radi metodom skarifikacije, može se nekad upotrebiti prirodni materijal, npr. originalna kućna prašina, prah od peludi, prašak nekog lijeka ili slično; međutim, intrakutanom metodom treba redovito raditi s priređe­nim i sterilnim materijalom.

Standardizacija alergena za testiranje još nije povoljno pro­vedena. Jačina preparata najčešće se izražava u obliku razrjedenja otopine, npr. 1g materijala na 100cm³ (1:100).

Nezgodne reakcije

Poslje testi­ranja intrakutanom ili skarifikacionom metodom mogu se dogo­diti, ali su one ipak vrlo rijetke, ako se testira prema navedenim uputama. Opisane su čak i smrtne reakcije u toku testiranja, i to obično poslije intrakutanog testiranja.

Opća reakcija može nastupiti nekoliko sekunda do jedan sat poslije inokuliranja alergena. Što prije nastupi opća reakcija, obično je burnija.

Prvi je znak, najčešće, crvenilo kože u licu i svrbež ruku. Nakon toga se obično pojavi generalizirana urtikarija i angioedem koji najčešće zahvate glavu i ždrijelo. Usto često nastane edem sluznice nosa i bronhalne mukoze s popratnom dispnejom. Konjunktive očiju postaju injicirane, crvene. Ukoliko se ne liječi, reakcija može trajati nekoliko sati do nekoliko dana a onda spontano prođe, ili pak u toku reakcije može ponekad bolesnik i umrijeti.

Na prvi znak opšte reakcije treba jednom podvezicom ili zavojem čvrsto zavezati ruku blizu mjesta gdje je načinjen test, da bi se usporila daljnja resorpcija alergena. U isto vrijeme, u drugu ruku ili neko drugo mjesto, treba dati potkožno ili intramuskularno 0,3 — 0,5 cm³ adrenalina otopine 1: 000. Ako se stanje bolesnika ne popravi kroz nekoliko minuta, treba ponoviti injekciju adrenalina. Osim toga, korisno je dati intramuskularno jedan antihistaminski preparat, a po potrebi i hidrokortizon intravenozno. Sve ove preparate treba liječnik da ima u neposrednoj blizini; kod svakog testiranja, gdje se očekuje jača reakcija ili ako se radi s nepoznatim alergenima, treba imati već pripremljenu štrcaljku napunjenu adrenalinom.

Epikutani test

(test krpicom, patch test)

upotrebljava se u prvom redu za utvrđivanje kauzalnog agensa kod kontaktnog dermatitisa. Ovaj test treba da u minijaturi reproducira kožnu leziju koju je uzrokovao alergizirajući agens. Ponekad se ovaj test može upotrebiti i za dokazivanje opće senzibilizacije, kao npr. u testu po Morou s tuberkulinom. Epikutani test se u principu radi ovako:

• Materijal koji se želi ispitati stavi se direktno na kožu, npr. na volarnu stranu podlaktice, ili na kožu leđa interskapularno.
• To mjesto se zatim pokrije malim višeslojnim komadićem gaze ili filterpapira veličine 2—6 cm², a zatim pokrije celofanskim papirom.
• Na kraju se sve prekrije flasterom.
• Treba da bude pokriven najmanje 48 sati, a nekada i 3—4 dana. Jedino ako je reakcija jaka te izaziva neugodne simptome treba uputiti bolesni­ka da prije tog vremena skine flaster i testiranu materiju.

Krute tvari — npr. metal, plastika, drvo, lijekovi i drugo mogu se direktno staviti na kožu, ali ako su topljive u vodi ili nekoj drugoj neiritantnoj tekućini, bolje ih je otopiti ili dobro navlažiti. Preporučuje se također umočiti gazu u otopinu materije koja se ispituje. Celofanski papir koji se stavlja preko gaze služi za to, da bi materija (koja se ispituje) ostala što dulje vlažna, a ako se ispituje neka adhezivna tekućina, npr. lak za nokte, nije potrebno pokrivati testirano mjesto.

Rezultat epikutanog testa obično se ocjenjuje aproksimativno.

(-)	Reakcija je negativna, ako na mjestu aplikacije alergena nema promjena
(+)	Ako se pojavi eritem kože
(++)	Ako, uz eritem, nastanu edem i papule
(+++)	Ako je eritem znatan, ako ima dosta papula i ako se pojave vezikule
(++++)	Ako nastanu veće konfluentne vezikule, deskvamacija ili nekroza na mjestu aplikacije alergena

Kožna reakcija koja nastane u epikutanom testu ne mora biti izraz alergične specifične preosjetljivosti, već može nastati zbog iritantnog djelovanja ispitivane tvari. Tako, npr., organska ota­pala, jake kiseline i alkalije su poznati iritansi kože. Osnovni način razaznavanja o čemu se radi je proširenost reakcije na kožu oko gaze ako se proširilo i dalje od gaze vjerovatno je da se radi o alergijskoj reakciji.

Prausnitz-Küstnerov test

(pasivni transfer-test pomoću seruma)

relativno se malo upotrebljava u rutinskom testiranju. radi se ovako:

• 5—10 cm³ krvi uzme se od bolesnika na sterilni način i oslobodi odgovarajuća količina seruma.
• Zatim se ovaj serum pomoću sterilne šprice uštrca intrakutano u kožu nekog zdravog individuuma.
• Mjesto, gdje je injiciran serum, označi se dermografom i za 1—2 dana, kad se serum već razišao, na tom istom mjestu kože receptora napravi se obični intrakutani test alergenom koji se želi ispitati.

U slučaju da je reakcija pozitivna, 20—30 minuta poslije inokuliranja alergena bit će pozitivna rana reakcija, tj. pojavit će se urtika i eritem. Pozitivni Prausnitz-Kustnerov test znači, da je u serumu bolesnika bilo slobodnih specifičnih alergijskih antitijela i da su ona senzibilizirala ono mjesto kože zdravog čovjeka, gdje je taj serum bio injiciran. Zato je na tom mjestu test alergenom pozitivan. Uz ovaj test treba uvijek na zdravom čovjeku praviti kontrolu alergenom koji se ispituje. Zato treba istim alergenom testirati na jednom udalje­nom mjestu kože, npr. na drugoj ruci. Jedino ako je kontrola negativna, može se smatrati, da je Prausnitz-Kustnerov test po­zitivan.

Osim u naučnom studiju, Prausnitz-Kustnerov test se nekad upotrebljava u praksi, ako se želi ispitati alergijska preosjetljivost, a koža bolesnika nije podesna za direktno testiranje, npr. kod jakog egzema ili jakog dermografizma, ili npr. kod male djece.

Prausnitz-Kustnerov test je pozitivan samo kod onih stanja, gdje je pozitivna rana kožna reakcija i gdje ima slobodnih alergij­skih antitijela u serumu bolesnika.

Ostali kožni testovi

Osim opisanih, postoje i druge tehnike izvođenja kožnih testova, ali se relativno malo upotrebljavaju.

• Scratch-patch test. Materijal se najprije aplicira kao u skarifikacionoj tehnici, ali se ostavi na mjestu 1—2 dana i pokrije krpi­com kao kod epikutanog testa. Test se upotrebljava za dokazivanje kasne reakcije, npr. kod kontaktnog dermatitisa i neurodermitisa, gdje može dati pozitivnu reakciju, kad zakažu druge tehnike testiranja.
• Perkutani test radi se na taj način, da se alergen utrlja u kožu. Budući da alergen obično ne može da lako prođe kroz intaktni epiderm, on se pomiješa s nekim vehikulom koji je u stanju da penetrira. Rezultati testa otprilike odgovaraju običnom skarifikacionom testu, ali ima još više krivo pozitivnih ili krivo negativnih rezultata.
• Tehnika jontoforeze. Alergen se uvodi u kožu pomoću pozitivno nabijene elek­trode kod pozitivne reakcije kroz 5 minuta nastaje na tom mjestu urtika.

Izrađeni su još kožni testovi za dokazivanje i mjerenje pre­osjetljivosti kože na razne fizikalne promjene, npr. na promjenu temperature, svjetla, na pritisak i na dodir.

• Preosjetljivost na hladno ili toplo ispituje se najjednostavnije na taj način da se ruka stavi 2—10 minuta u hladnu ili toplu vodu pri određenoj temperaturi ili se na kožu prisloni epruveta napunjena toplom ili hladnom vodom. Ako je reakcija pozitivna, na mjestu promijenjene temperature kože nastane urtika s popratnim eritemom.
• Preosjetljivost na svjetlo. Najčešća je preosjetljivost kože na ultravioletni dio, manje česta na vidljivi dio, a relativno rijetka na infracrveni dio sunčanog spektra. Da se dokaže preosje­tljivost na svjetlo, izloži se svjetlu jedan dio kože bolesnika pod određenim uvjetima. U isto vrijeme se pravi kontrola na po­kusu kod zdravog čovjeka. Obično se najprije radi sa živinom kremenom svjetiljkom kao izvorom ultravioletnog svjetla; ako boles­nik na to svjetlo ne reagira, onda treba izlagati kožu sunčevu svjetlu. U tom se slučaju ispituje pomoću filtra koja frakcija sunčeva svijetla uzrokuje preosjetljivost. Preosjetljiva reakcija na koži nastane obično nekoliko sati do nekoliko dana poslije izlaganja, iako ponekad može nastati već poslije nekoliko minuta. Reakcija se sastoji od eritema, edema, malih papula ili vezikula koje inten­zivno svrbe. Neki medikamenti ili boje, kad se uzimaju na usta ili stavljaju lokalno na kožu, mogu pojačati preosjetljivost na svjetlo.
• Preosjetljivost kože na dodir, grebenje i pritisak.
  • Dermografizam ili urticaria factitia ispituje se obično tako, da se po koži povuče nekim predmetom ili noktom. Nekoliko minuta poslije toga u jako izraženim slučajevima može doći i do pojave veće urtike s popratnim eritemom. U nekim slučajevima se urtika može izazvati samim pritiskom.
  • Preosjetljivost kože na pritisak obično se ispituje pomoću aparata za mjerenje krvnog tlaka, ili se može testirati na taj način, da se na rame ispitanika objesi određena težina i drži 5—10 minuta. Rijetko kod jednog bolesnika postoji u isto vrijeme urtikarija na pritisak i urticaria factitia. Danas se većinom misli, da pojava urtike na pritisak ili dermografizam nastaje zbog lakšeg ili možda jačeg oslobođenja histamina ili histaminu sličnih tvari u koži pacijenata.