Nepravilnosti i komplikacije u trudnoći

Nepravilnosti i komplikacije prilikom porođaja mogu poticati od sva tri faktora koji u njemu učestvuju: od ploda, prirodnih porođajnih snaga i porođajnih puteva. Nepravilnosti i komplikacije prilikom porođaja koje potiču od ploda mogu biti izazvane njegovim nepravilnim položajem, disproporcijom između ploda i karlice majke izazvanom jednim od defleksionih, najčešće čeonim držanjem ploda, i disproporcijom nastalom pretjeranim rastom ploda kod normalne karlice majke. Isto tako, i kod nakaznosti ploda, naročito ako je riječ o hidrocefalusu, tumorima na tijelu ploda ili sraslim blizancima, mogu nastupiti teškoće i komplikacije u porođaju.

Znatnija nesrazmjera između ploda i karlice majke može biti uzrok manje ili više izražene distocije, zavisno od stepena disproporcije.

Defleksiona držanja ploda

Defleksiona držanja ploda kod prednjačeće glavice relativno su rijetka u porođaju (1% svih porođaja). Različiti su uzroci koji favorizuju defleksiona držanja glavice ploda. Ona koja potiču od ploda: viđaju se kod anencefalije i kod tumora na vratu ploda, potiču od porodilje: hidramnion, nesrazmjera između glavice ploda i karlice majke, bilo da je riječ o velikoj glavici ili suženoj karlici majke, zatim nisko usađena posteljica, ili previja, tumori na materici. Ponekad i slabe porođajne kontrakcije uterusa mogu bili značajan faktor za nastajanje defleksije glavice.

Mehanizam porođaja u slučajevima defIeksionih držanja ploda u osnovi je različit od mehanizma kod potiljačnog stava. Isto tako, iako se odvija prema istim principima kod svih defleksionih držanja, ima izvjesnih malih odstupanja u mehanizmu porođaja kod svakog od defleksionih stavova, zbog čega treba posebno izložiti osnovne principe porođaja za svaki od njih.

Tjemeni stav ploda (presentatio parietalis)

Tjemeni stav je najmanji stepen defleksije. Tu je tačka vodilja u porođaju predio velike fontanele, a plod kroz porođajni kanal prolazi fronto-okcipitalnim prečnikoni i obimom diameter fronto-occipitalis (12cm) i circumferentio fronto-occipitalis (34cm). Tačka vodilja je velika fontanela.

On se češće viđa kod pljosnatih karlica gdje bitemporalni prečnik lakše stupa u karlični ulaz od biparijetalnog. Isto tako, uzrok tjemenom stavu može biti okrugla glavica kod prostrane karlice i mlitavog karličnog dna usled čega se glavica lako spušta kroz karlicu majke ne nailazeći na ozbiljniji otpor koji bi je prinudio da izvrši fleksiju. Uzroci mogu biti i tumori na vratu ploda, nisko usađena posteljica i ispala ručica.

1. Kod tjemenog stava na ulazu karlice sutura sagitalis je poprečno postavljena i pod dejstvom porođajnih kontrakcija glavica vrši laku defleksiju. Zbog toga se, pri unutrašnjem pregledu, nađe da je velika fontanela nešto niže spuštena od male. Sutura sagitalis je poprečno, a mala i velika fontanela su, zavisno od smeštaja ploda, na lijevoj ili desnoj strani.

2. Pri prolazu kroz porođajni kanal glavica vrši unutrašnju rotaciju, tj. obrne se oko svoje uzdužne osovine za 90 stepeni, te se na taj način postepeno licem okreće prema simfizi. Zbog toga će, pri unutrašnjem pregledu, dok je glavica u visini interspinalne linije, odnosno u sredini karlice, sutura sagitalis biti u jednom od kosih prečnika, velika fontanela lijevo ili desno, zavisno od smeštaja ploda, i prema napred, a mala fontanela biće na suprotnoj strani i pozadi. Velika fontanela je spuštena niže od male, pa se lakše opipava pri pregledu.
Kad glavica pređe interspinalnu liniju i siđe do izlaza karlice, unutrašnja rotacija se dovršava, sutura sagitalis je u pravom prečniku izlaza, a ispod simfize se opipava velika fontanela. U toj fazi porođaja mala fontanela je pozadi, u sakralnom udubljenju i znatno više od prednjačećeg velike fontanele, pa je teže pristupačan palpaciji.

3. Pod dejstvom porođajnih kontrakcija uterusa i napona, na izlazu karlice najprije se pomalja i rađa predio velike fontanele i tjeme ploda, pa se predelom glabela, odnosno očnih lukova, plod oslanja o donju ivicu simfize i vrši treću rotaciju savijanje glavice, odnosno fleksiju. Ponekad, kao hipomohlion umjesto glabele može da posluži neka tačka na čelu između očnih lukova i kosmatog dijela glavice, zavisno od njenog stepena opružanja. U toku savijanja glavice oko tačke oslonca, posle tjemena rađa se potiljak, pa se glavica opruža, te se ispod simfize rodi korjen nosa, lice ploda i brada.

4. Kad se glavica rodi, ona je licem okrenuta prema simfizi. U to vrijeme ramena prolaze kroz porođajni kanal i vrše unutrašnju rotaciju. Glavica koja se već rodila prati obrtanje ramena i vrši četvrtu radnju spoljnu rotaciju, pri čemu se licem okreće onoj strani majke u koju je gledala i intrauterino. Potom se rađaju ramena i ostali dio trupa uobičajenim mehanizmom (najprije gornje, prednje rame, potom donje, zadnje), kao i kod potiljačnog stava.

Diferencijalno-dijagnostički dolazi u obzir zadnji potiljačni stav kod koga je prognoza zbog maksimalne fleksije glavice nepovoljnija, iako se glavica rađa manjim prečnikom i manjim obimom. Dijagnoza jednog i drugog stava postavlja se unutrašnjim pregledom. Pri tome je tokom cijelog porođaja, i pored u principu istih rotacija glavice, kod tjemenog stava tačka vodilja velika, a kod potiljačnog stava mala fontanela. U diferencijalnoj dijagnozi presudno je, prema tome, koji je od tjemenaca niži, te se lakše može opipati. Kad je za palpaciju pristupačnija velika fontanela, onda je u pitanju tjemeni, a kad se lakše palpira mala fontanela, u pitanju je zadnji potiljačni stav glavice.
Zbog toga što je kod tjemenog stava u defleksiji glavica ploda oslanjajući se o donju ivicu simfize predelom čela, lako se rađa vršeći fleksiju, iako izlazi obimom od 34 cm. Nasuprot tome, iako je obim s kojim se rađa kod potiljačnog stava najmanji, odnosno 32 cm, zbog toga što je već u maksimalnoj fleksiji, glavica se, pošto ne može dalje da se flektira, teško rađa preko međice, pa je važno da se na vrijeme postavi diferencijalna dijagnoza između tjemenog i zadnjeg potiljačnog stava.

Najzad, treba znati da zbog toga što glavica pri tjemenom stavu kroz porođajni kanal prolazi većim obimom i prečnikom nego kod prednjeg potiljačnog stava, kod plodova normalne veličine ili krupnijih plodova doba istiskivanja može biti nešto produženo. Iz istih razloga pritisak na međicu je pri izlasku prednjačećeg dijela veći zbog čega prjeti opasnost od većih rascjepa, te se preporučuje da se na vrijeme uradi epiziotomija.

Čeoni stav plaoda (presentatio frontalis)

On predstavlja srednji stepen defleksije glavice i zbog toga što opružena glavica kroz porođajni kanal prolazi najvećim prečnikom i najvećim obimom – ovaj stav je najnepovoljniji za porođaj od svih defleksionih stavova kada prednjači glavica.
diameter mentooccipitalis (13,5 cm), circumferentio mentooccipitalis (36cm). Tačka vodilja je čelo.

Od uzroka najčešći su sužena karlica, nesrazmjera između glavice ploda i karlice majke, prostrana karlica i mala glavica koja ne nailazi na otpor u toku rađanja, nisko usađena posteljica, prijevremeni porođaj, spadanje ručice pored glavice, tumori na vratu ploda, nakaze, kao i mlitav trbušni zid porodilje. U mnogim slučajevima pravi razlog čeonom stavu ploda ne može se ustanoviti.

Dijagnoza
Već pri spoljnom pregledu, na osnovu gotovo horizontalne ili samo lako iskošene vratne brazde, sa potiljkom nešto višim od bradice, može se posumnjati na čeoni stav ploda.
Slušanje srčanih tonova ploda – koji se često i pri čeonom stavu, kao i pri ličnom, jasnije čuju na strani na kojoj su sitni dijelovi ploda.

Unutrašnji pregled može mnogo pomoći u dijagnozi ukoliko se na prednjačećem dijelu nije već prije pregleda stvorio veći porođajni naduv koji otežava orijentaciju. U svakom slučaju, pri unutrašnjem pregledu
opipavaju se: korjen nosa, očni lukovi i čeoni šav glavice. Kakav će biti odnos ovih djelova ploda prema porođajnom kanalu, zavisiće od toga u kojoj se ravni male karlice nalazi glavica, odnosno koliko je porođaj napredovao.

Spontani porođaj pri čeonom stavu moguć je samo ako je karlica vrlo prostrana ili glavica ploda mala. Povoljno je što se dešava da izvjesni primarni čeoni stavovi pri prolasku ploda kroz porođajni kanal pređu spontano u tjemeni ili lični, što pripomaže porođaju.

Inače je porođaj u slučajevima čeonog stava produžen, često težak i komplikovan, te zahtjeva ljekarsku pomoć i intervenciju. Uslijed nepovoljne prognoze danas se mnogi čeoni stavovi, za koje se pri pokušaju spontanog porođaja vidi da neće ići, blagovremeno povoljno završavaju carskim rezom. Inače, mehanizam porođaja pri čeonom stavu je sledeći:

1. Glavica je frontalnim šavom u ulazu karlice postavljena poprečno i pod dejstvom porođajnih bolova vrši prvu radnju defleksiju. Pri tome se pri unutrašnjem pregledu u karličnom ulazu opipavaju: čelo, horizontalno postavljena sutura frontalis, očni lukovi i korjen nosa.

2. Prolazeći kroz porođajni kanal glavica se obrće za 90°. te je sutura frontalis u sredini karlice postavljena u kosi, a na izlazu u pravi prečnik karlice. To je druga radnja, odnosno unutrašnja rotacija glavice.

3. Na izlazu iz porođajnog kanala najprije se rađa čelo koje je okrenuto prema simfizi. O donju ivicu simfize oslanja se predijo zigomatičnih kostiju ili gornjih vilica, pa plod vrši treću rotaciju fleksiju glavice. U tom momentu treba načiniti epiziotomiju i štititi međicu.

4. Kad se rodi glavica, ona je okrenuta licem prema simfizi. Prateći prolazak ramena kroz porođajni kanal tek rođena glavica vrši četvrtu radnju, tj. spoljašnju rotaciju i okreće se prema strani majke u koju je gledala i intrauterino. Trup i ramena rađaju se. kao i u slučajevima potiljačnog stava ploda.

Pri čeonom stavu ploda, porođaj je otežan i time što se glavica zbog čvrstine kostiju lica i baze lobanje teže prilagodava porođajnom kanalu. Po izlasku, zbog pritiska koji trpi u toku rađanja i zbog naduva koji se stvara na prednjačećem dijelu, glavica je u priličnoj mjeri deformisana i ima izgled piramide.

Potrebno je još jednom istaći da je u slučaju kad se očekuje težak porođaj pri čeonom stavu bolje na vrijeme uraditi carski rez nego izložiti riziku majku, a naročito plod. Vaginalne akušerske operacije, kao što su forceps i vakuumekstraktor zbog opasnosti koje ih prate u savremenom akušerstvu rijetko dolaze u obzir kod čeonog stava ploda. Može se čak reći daje primjena vakuumekstraktora zbog mogućnosti povreda lica kontraindikovana kod ovog stava glavice. Iako u principu nije kontraindikovan kod čeonog stava ploda, forceps se može primjeniti izuzetno samo na izlazu karlice kad je već završena rotacija i uz izdašnu epiziotomiju. U slučaju intrauterine smrti ploda, porođaj se može dovršiti perforacijom glavice.

LIČNI STAV PLODA (PRESENTATIO FACIALIS)

Tu je riječ o krajnjem stepenu defleksije glavice, pri čemu je kičmeni stub ploda savijen. Lični stav ploda veoma je rjedak. Javlja se u manje od 0.5% svih porođaja.

Lični stav glavice je relativno povoljan, jer glavica kroz porođajni kanal prolazi hioideobregmatičnim prečnikom i obimom, diametar hyoideo-bregmaticus(9,5cm) i circumferentio hyoideo-bregmatica(32cm). Tačka vodilja je lice.

Kao etiološki faktori navode se nesrazmjera između glavice ploda i karlice majke. Ovaj stav se takode sreće kod nakaznih plodova, anencephalusa.

Dijagnoza ličnog stava ploda relativno je laka.
Spoljni pregled: vratna brazda kosa, između potiljka i ramena predstavlja dubok usjek koji se lako može opipati.
Potiljak ploda visoko iznad jedne od bedrenih kostiju.
Grudni koš ploda je ispupčen i na širokoj bazi priljubljen uz trbušni zid majke, te se srčani tonovi ploda najjasnije čuju na strani suprotnoj od glavice ploda.

Unutrašnjem pregledu: opipavaju se usta, nos, bradica i očni lukovi.

Teškoće u dijagnostičkom pogledu nastaju ako postoji izražen naduv.

Diferencijalno-dijagnostički dolazi u obzir karlični stav ploda.

Mehanizam porođaja odvija se kao i kod drugih defleksionih stavova:

1. U karličnom ulazu glavica vrši prvu radnju, tj. defleksiju do krajnjeg stepena i ličnom linijom postavlja se u poprečni prečnik karlice. Na taj način na jednoj strani karlice pri unutrašnjem pregledu opipavaju se bradica, usnice i usta, a na drugoj strani obrazi i nosić ploda.
Naročito pri postojanju izraženijeg porođajnog naduva, ovaj nalaz može da se zamjeni nalazom kod karličnog stava ploda. Pri tom otečeni obrazi liče na trtice, usta na čmar, a nosić ploda na trtičnu kost. Treba se sjetiti, međutim, da usta često vrše pokrete sisanja za razliku od čmara čiji se sfinker steže i da se u ustima pipaju alveolarni začeci zuba. Kod karličnog stava opipava se trtična kost koja može da se pomera u sagitalnom, a kod ličnog stava opipava se nosić ploda čija hrskavica može da se pomjera u transverzalnom smjeru. Osim toga, kod karličnog stava na jednom kraju anogenitalne brazde opipavaju se genitalni organi ploda.

2. Spuštajući se kroz porođajni kanal glavica postepeno vrši drugu rotaciju, pa je u sredini karlice linija lica u kosom, a na izlazu u pravom prečniku. Znači da, kao i kod ostalih defleksionih stavova, glavica od ulaza do izlaza izvrši unutrašnju rotaciju, tj. obrne se za 90°.

3. Na izlazu karlice najprije se pojavljuje lice, koje je bradicom okrenuto prema stidnom mostu, pa se po rođenju brade glavica podbratkom oslanja o donju ivicu simfize i čini treću rotaciju fleksiju. I ovde obavezno treba u tom momentu načiniti epiziotomiju i štititi međicu od velikih rascjepa.

4. Glavica prateći ramena koja prolaze kroz porođajni kanal vrši svoju četvrtu radnju spoljnu rotaciju. Ramena i trup ploda rađaju se na isti način kao i kod potiljačnog i ostalih stavova s prednjačećom glavicom.

Po pravilu, porođaj kod ličnog stava odvija se spontano i bez posebnih teškoća samo je doba istiskivanja nešto produženo. Porođaj prepustititi prirordnim porođajnim snagama. Najzad, treba znati da, iako povoljan, porođaj pri ličnom stavu praćen je znatno većim morbiditetom i mortalitetom i porodilja i plodova nego što je slučaj sa prednjim potiljačnim stavom.

Nepravilne rotacije glavice

Stanja kada se prolazeći kroz porođajni kanal može glavica ne rotira na normalan način nego da unutrašnja rotacija izostane ili da se izvrši u suprotnom smjeru od normalnog.

Najčešće se dešava kod nepravilnih karlica ili nesrazmjere između glavice i karlice. Od nepravilnih rotacija se najčešće sreću niski poprečni stav glavice i zadnji potiljačni stav glavice.
Mnogo su rjeđi od njih zadnji lični i visoki pravi stav glavice.

NISKI POPREČNI STAV GLAVICE

Karakteriše izostanak unutrašnje rotacije glavice. Glavica ploda od ulaza do izlaza karlice silazi ne rotirajući se, odnosno njen sagitalni šav ostaje u poprečnom prečniku kako u ulazu tako i u sredini a i na izlazu male karlice.

Kod velikog broja porodilja rotacija glavice ipak se spontano izvrši na samom izlazu karlice, što omogući spontano odvijanje, odnosno dovršenje porođaja. Zbog toga se o nepravilnom niskom poprečnom stavu glavice govori samo onda kada se glavica duže vrijeme zadrži nerotirana, pošto pređe sredinu male karlice majke i kada je to uzrok zastoja u porođaju.

Najčešće nastaje zbog mehaničkih faktora koji ometaju rotaciju glavice u dnu karlične duplje: nepravilne (lijevkaste ili virilne) karlice, oko vrata obmotana i čvrsto zategnuta pupčana vrpca, rijetko tumori u dnu male karlice, u prvom redu egzostoze koje deformišu njenu šupljinu, veoma rijetko kod nesrazmjere glavice i karlice (u korist karlice), velika karlica a normalan plod ili sitan plod a mala karlica; inercija uterusa – za vršenje unutrašnje rotacije potrebne dobre materične kontrakcije.

Dijagnoza niskog poprečnog stava glavice postavlja se unutrašnjim pregledom.
Konstatuje se da je prednjačeći dio glavice prešao interspinalnu linuju a da je sutura sagitalis još uvek u poprečnom prečniku.

Po pravilu, kod niskog poprečnog stava glavice, sem ako nije u pitanju mali, nedoneseni plod, spontani porođaj je nemoguć ukoliko se glavica sama ili uz pomoć akušera naknadno ne rotira na samom izlazu karlice.

Postupak
Promjena položaja trudnice – Rotacija glavice može se izvesti tako da se trudnica  stavlja na bok koji odgovara leđima ploda. – ovo je od velike terapijske vrijednosti
Ručna korekcija rotacije – pokušati ako ne može onda
Forceps ili vakum
Carski rez – Samo rijetko ako je uzrok nepravilnoj rotaciji znatnije suženje karlice na izlazu

ZADNJI POTILJAČNI STAV

Karakteriše rotacija glavice u smjeru suprotnom od onog kod normalnog potiljačnog stava ploda. Umjesto da se potiljak, koji je tačka vodilja, okrene na izlazu karlice ispod simfize, on dospjeva u sakralno udubljenje majke.

Ovaj nepravilan stav obično se javlja kod žena sa:

• Nepravilnom – lijevkastom androidnom karlicom
• Kod izvjesnog stepena kefalopelvične disproporcije.

Dijagnoza zadnjeg potiljačnog stava postavlja se unutrašnjim pregledom.
Pri tome se nađe da je kod glavice, koja je duboko sišla u karličnu duplju i prešla interspinalnu liniju sutura sagitalis rotacijom došla u uzdužni prečnik karlične dubine, ali je mala fontanela tačka vodilja porođaja.

Ne treba žuriti sa intervencijom. Najbolje je, što se nerjetko dešava, da se porođaj završi normalno, vaginalnim putem. To će se desiti ako ne postoje anomalije na karlici i ako plod nije krupan.
Kod normalne karlice i krupnog ploda obično porođaj zastane jer se poremeti odvijanje njegovog mehanizma. I onda se dovršava vakumom ili forceps, ili eventualno carskim rezom.

ZADNJI LIČNI STAV

Karakteriše obrtanje glavice licem prema sakralnom udubljenju kod najvišeg stepena defleksije.
Ovaj stav je apsolutno nepovoljan za porođaj, i obavezan je carski rez jer druge metode ne dolaze u obzir.

VISOKI PRAVI STAV

Karakteriše postavljanje sagitalnog prečnika glavice u uzdužni prečnik karličnog ulaza porodilje prije ulaza u karličnu duplju.
Ovaj stav vida se kod žena čiji gornji otvor male karlice ima uzdužno ovalan oblik. Kod uzdužno proširene ili rjetko poprečno sužene tzv. Robertova karlica, kod koje je poprečni prečnik ulaza skraćen.

Visoki pravi stav glavice može biti prednji i zadnji, zavisno od toga da li je potiljak okrenut prema simfizi ili prema udubljenju sakruma.

Spontani porođaj je rijetko moguć pa se završava carskim rezom