Hernia – kila – bruh

KILA – HERNIA

Hernija (kila, bruh) je česta bolest koja pogađa osobe oba spola i u svakoj životnoj dobi. To je u stvari izlazak dijela sadržaja utrobe, prekrivenog spoljnom stijenkom od mekih tkiva, iz šupljine u kojoj se nalazi, kroz hernijska vrata. Postoje zone u kojima se hernije često stvaraju, zbog manjeg otpora trbušne stijenke. Te zone su preponska, kruralna i zona oko pupka.

Kod nekih ljudi postoje područja koja su slabija, a samim tim i sklonija hernijama. Uzročnici mogu biti  naglo i izrazito mršavljenje ili senilna atrofija. Obično je uzrok  povećanje unutarnjeg trbušnog tlaka, zbog jakih fizičkih napora, opstipacije, jakog i dugog kašlja. Te pojave kod osoba koje imaju jaku trbušnu stjenku, ne stvaraju nikakve probleme, ali zato kod osoba koje imaju slabu trbušnu stjenku uzrokuju stvaranje hernija. Postoje i akutne hernije, koje se javljaju nakon jednog jačeg napora, koje uzrokuje iznenadno povećanje trbušnog tlaka, te stvaranje hernije.
Postoje vanjske i unutarnje hernije. Vanjske su češće i manifestiraju se na koži, dok se unutarnje odnose na prolazak visceralnog organa iz trbušne u neku drugu šupljinu.

Hernije, također, možemo podijeliti na: ingvinalne, kruralne, umbilikalne i dijafragmalne.

PREPONSKA KILA

Čini 75% svih kila trbušnog zida i oko 25 puta je češća u muškaraca nego u žena. Ove kile dijelimo u dvije odvojene grupe, direktnu i indirektnu. Obje se nalaze u preponi ali imaju različita polazišta. Oba tipa kila izgledaju slično kao ispupčenje u preponi, i nekad je teško razlučiti o kojem se obliku radi.

FEMORALNA KILA

Femoralni kanal je dio kroz koji prolaze femoralna arterija, vena i živac kada napuštaju trbušnu šupljinu i dolaze na natkoljenicu. Ovo je normalno uzak prostor, ali nekada može biti tako velik da kroz njega prolaze organi trbušne šupljine. Ona se prezentira kao ispupčenje ispod preponskog nabora u srednjoj liniji. Obično je češća u žena i ima veći rizik komplikacija od ingvinalne kile.

PUPČANA KILA

Učestalost između (10-30%) često vidljive kod rođenja kao izbočenje u predjelu oko pupka. Ovo se dešava kada se otvor na trbušnom zidu koji bi normalno trebao biti zatvoren ne zatvori u potpunosti. Ako je mala obično se zatvori do druge godine. One koje se ne zatvore ili su od početka velike treba operirati u dobi između 2 i 4 godine. Ova kila se može razviti i u odraslih zbog slabosti u ovom dijelu prednjeg trbušnog zida ili u žena nakon poroda.

VENTRALNA KILA

Operativne procedure na prednjem trbušnom zidu mogu kasnije dovesti do pojave kila na tom mjestu. Po statistici mogućnost pojave nakon kirurškog zahvata je od 2 do 10 %.

SPIGELIEVA KILA

Dosta rijetka, nalazi se na vanjskom rubu m.rectus abdominis (ravnog trbušnog mišića), koji se nalazi na nekoliko centimetara bočno srednje trbušne linije.

OBTURATORNA KILA

Ovo je ekstremno rijetka kila i javlja se obično kod žena. Kod ove kile sadržaj prolazi kroz obturatorni kanal. Budući da kod ove kile nema klasičnog izbočenja prvi znak postojanja ove kile mogu biti znakovi crijevne opstrukcije (mučnina i povraćanje).

EPIGASTRIČNA KILA

Javlja se kao izbočenje u srednjoj trbušnoj liniji između pupka i donjeg rebrenog luka. Ova kila obično sadrži mast, a vrlo rijetko crijeva. Formira se u zoni relativne slabosti prednjeg trbušnog zida i često je bolna.

PREPONSKA KILA (hernia inguinalis)

Na trbušnoj stijenci postoje mjesta koja su predisponirana za razvoj kila zbog svoje anatomske građe. Jedno od takvih mjesta je prepona. Ukoliko se kila nalazi u preponi govorimo o preponskoj kili (hernia ingvinalis). Ona može biti indirektna ili direktna.

Ingvinalni kanal

Hernija se definiše kao protruzija normalnog abdominalnog sadržaja kroz fascijalne i mišićne slojeve čija je namjena da ovo spriječe. U očuvanju integriteta ingvinalnog kanala i sprečavanju protruzije intraabdominalnog sadržaja učestvuju dva zaštitna mehanizma.

Prvi mehanizam je dejstvo kapka (shutter action) aponeurotičnog luka m. transversus abdominisa. Aponeurotični luk m. transversus abdominisa u stanju mirovanja je konveksan nagore, ali pri kontrakciji m. obliquus internus abdominisa i m. transversus abdominisa on se spušta i približava prema ingvinalnom ligamentu čime se pokriva funikulus spermatikus i ojačava zadnji zid ingvinalnog kanala. Po nekim shvatanjima primarni uzrok razvoja direktnih ingvinalnih hernija je visoko postavljen aponeurotični luk m. transversus abdominisa čijim se zatezanjem i ispravljanjem, a time i spuštanjem, ne dostiže ingvinalni ligament i iliopubični trakt, tako da ostaje oslabljeno područje na zadnjem zidu ingvinalnog kanala, zaštićeno samo transverzalnom fascijom. Drugi mehanizam zaštite ingvinalnog kanala je sfinkteričko dejstvo m. transversus abdominisa i m. obliquus internus abdominisa na unutrašnji ingvinalni otvor. Omča fascije transverzalis kao zadebljanje fascije duž medijalne i donje ivice prstena otvorena je prema lateralno. Kontrakcija m. transversus abdominisa povlači naviše i prema lateralno omču fascije transversalis, te se prsten zatvara oko funikulus spermatikusa i istovremeno povlači pod zaštitu unutrašnjeg kosog trbušnog mišića. Ovaj mehanizam je efikasan jedino ukoliko je očuvana pokretljivost transverzalne fascije i njenih struktura ispod poprečnog i unutrašnjeg kosog trbušnog mišića. Operativnim postupcima kojima se fiksiraju fascija transverzalis i unutrašnji ingvinalni prsten za površnije strukture, kao što je ingvinalni ligament, sprečava se efikasnost sfinkteričkog mehanizma.

Indirektna ingvinalna kila

Kod indirektne ingvinalne kile protruzija organa iz endoabdominalnog fascijalnog omotača se ostvaruje kroz unutrašnji ingvinalni prsten ne prolazeći kroz bilo koji sloj abdominalnog zida. To je razlog što je kod indirektnih ingvinalnih kila potrebno postojanje prethodno formirane ili potencijalne kilne kese koju u ovim slučajevima predstavlja patentni processus vaginalis. Patentni processus vaginalis sam za sebe ne predstavlja herniju, iako je velika mogućnost da se ona razvije. Pojam kongenitalne indirektne ingvinalne hernije zasniva se na postojanju kontinuiteta između kilne kese i tunike vaginalis testisa. Processus vaginalis testisa je peritonealni izvrat kroz koji se testis spušta sa svog intraperitonealnog položaja u skrotum. Obliteracija funikularnog ili supratestikularnog dijela processus vaginalisa ostvaruje se obično tokom 10–20 dana po rođenju, iako taj period može biti znatno duži. Ukoliko ne dođe do kompletne obliteracije funikularnog dijela processus vaginalisa na bilo kom dijelu, šupljina tunike vaginalis testisa je u vezi sa peritonealnom šupljinom. Kod stečenih indirektnih ingvinalnih kila šupljina kilne kese je odvojena od tunike vaginalis testisa obliteri samim dijelom processus vaginalisa, a kilna kesa predstavlja distenziju neobliterisanog proksimalnog dijela. U žena peritonealni izvrat se pruža duž ligamentum rotunduma, a do njegove obliteracije dolazi u šestom mjesecu fetalnog života. Poremećaji obliteracije peritonealnog

izvrata su često udruženi međusobno, tako da su poremećaji descensusa testisa uvijek praćeni indirektnom ingvinalnom kilom. Indirektne ingvinalne hernije mogu biti podijeljene

i na osnovu dilatacije unutrašnjeg ingvinalnog prstena. Unutrašnji ingvinalni otvor može biti normalne veličine ili sasvim malo dilatiran, što se obično sreće kod odojčadi i djece, tako da je protruzija intraperitonealnog sadržaja u patentni processus vaginalis osnovni poremećaj. Proširenje unutrašnjeg ingvinalnog otvora koje dovodi do potiskivanja donjih epigastričkih

krvnih sudova prema medijalno obično se sreće kod mlađih osoba i predstavlja jednostavnu indirektnu herniju odraslih. Ukoliko proširenje unutrašnjeg ingvinalnog otvora zahvati zadnji zid ingvinalnog kanala, dolazi do razvoja kombinovane indirektno-direktne ingvinalne

hernije. U rjeđim okolnostima, kada je uvećanje unutrašnjeg ingvinalnog otvora prošireno na zadnji zid ingvinalnog kanala, a da nije došlo do potiskivanja donjih epigastričkih sudova, dolazi do ispupčenja peritoneuma oko njh, tako da postoji istovremeno indirektna i direktna ingvinalna hernija – hernija u vidu bisaga.

Direktna ingvinalna hernija

Kod direktnih ingvinalnih hernija oslabljen je zadnji zid ingvinalnog kanala, medijalno od unutrašnjeg ingvinalnog otvora. Fascia transversalis je oslabljena i ispupčava se ispred kilne kese, tako da do protruzije ne dolazi kroz prethodno postojeći otvor. Ranije se veliki značaj pridavao medijalnom položaju donjih epigastričkih krvnih sudova u odnosu na kilnu kesu, mada njihov položaj može biti različit. Direktne ingvinalne kile su najčešće difuznog tipa, iako se može, obično kod žena, razviti i funikularni tip sa manjim područjem slabosti na zadnjem

zidu ingvinalnog kanala. Većina recidivnih kila su direktne i razvijaju se nakon operacije indirektne ingvinalne hernije. Ukoliko se razvije recidivna indirektna hernija, ona je posljedica neuklanjanja kilne kese od funikulus spermatikusa na unutrašnjem ingvinalnom otvoru.

Simptomi

• Izbočenje u preponi u stojećem stavu ili kod naprezanja
• Bol u preponi pri naporu
• Izbočina se može spustiti u mošnje kod muškaraca
• Bol, osjećaj težine u preponi

Ozbiljni simptomi koji traže hitno razrješenje

• Jaka bol u preponi ili trbuhu
• Temperatura
• Ubrzano lupanje srca
• Nadutost trbuha
• Mučnina
• Povraćanje

Dijagnoza:

Kada se u nekoj od hernijski zona pojavi izbočina definiranih karakteristika, tada se sumnja na herniju. Ako se izbočina pritisne rukom ili ako pacijent promjeni položaj, izbočine nestaje i to se naziva reponiranje hernije, koje je važno za dijagnozu. U nekim slučajevima, prilikom kašljanja pacijenta, izbočina se povećava. U slučaju velikog napora, može se javiti i bol. Postoje i oblici hernije koje nazivamo epigastrične hernije, a njih prate jaki bolovi, te klinička slika slična gastritisu ili gastroduodenalnom ulkusu.

Faktori rizika i komplikacije

Rizični faktori su: starost, spol (preponska kila je 10 puta češća u muškaraca dok je femoralna kila češća u žena), povećanje tlaka u trbušnoj šupljini zbog dizanja teških predmeta, poteškoća sa stolicom i uriniranjem zbog opstipacije, jaki i dugotrajni kašalj, debljina, trudnoća.

Uklještenje ili inkarceracija je najčešća komplikacija. Kod uklještenja dolazi do prestanka prolaza crijevnog sadržaja kroz crijeva koja se nalaze u kilnoj kesi. Tada nastupa ileus i gangrena crijeva. Kod uklještenja postoji bol najprije difuzan, a zatim je lokalizovan na predio kile. Stolice i vjetrova nema. Bolesnik povraća, ima muku i grčeve u trbuhu. Kasnije povraća sadržaj sa fekalnim mirisom. Stanje se pogoršava i neophodna je hitna hirurška intervencija.

Liječenje

Kila se u potpunosti može izliječiti samo operativno, a ovo je ujedno jedan od najčešćih operativnih zahvata.

Operativne zahvate možemo podijeliti na: tenzijske, beztenzijske i laparoskopske.

Tenzijski zahvati se rade sa navlačenjem okolnog tkiva na kilni otvor nakon čega se stvara ožiljak koji sprječava povratak kile. Najpoznatije su hernioplastika po Bassiniju i Shouldiceu. Danas se rade samo kod mlađih pacijenata. Ovakav način rada ima veliki broj recidiva čak do 15%.

Beztenzijskie tehnike se izvode uz pomoć sintetičkog kirurškog materijala načinjenog u obliku mrežice. Mrežica je kirurški materijal koji može biti načinjen od: neresorptivnih materijala (polipropilena, goretexa), resorptivnih i kombiniranih materijala . Ove sterilne mrežice su meke, gipke, fleksibilne i prilagodljive tjelesnim pokretima. Mrežice su tako čvrste da odmah po ugradnji omogućuju povratak normalnim aktivnostima uključujući i sport. Mnoge varijante u obliku i veličini mrežica su moguće. Mrežice mogu biti u formi zakrpe koja ide preko ili ispod kilnog otvora ili u formi čepa koji idu u otvor kile. Mrežice koristimo u obje vrste ne tenzionih operacija kao i pri laparoskopskom operiranju kila.

Kila se razlikuje od pacijenta do pacijenta, tako da jedan sistem mrežica nije dobar za sve kile. Na osnovu anatomskog nalaza određujemo operativni zahvat i vrstu mrežice za svakog pacijenta pojedinačno.

Lichtensteinova metoda je jedna od standardnih kirurških procedura koja se radi u lokalnoj anesteziji. Sam operativni tok ima dvije faze. U prvoj fazi prikaže se kilna vreća i zbrine njen sadržaj. U drugoj fazi preko kilnog otvora postavi se mrežica. Prednost ove metode je što se radi u lokalnoj anesteziji i potpunosti prikaže mjesto rada. Rez je dug oko 5 cm. Povrat kile nakon operativnog zahvata je od 4-7%.

Tension free (PHP & UHS) – MESH tehnika – Sigurni smo da je ovo “STATE OF THE ART” u kirurgiji kila. Uspješna i jako efektivna metoda sa malim postoperativnim tegobama. PHS & UHS sistem je načinjem od dva sloja mrežica i izuzetno snažan.

Operacija se izvodi u lokalnoj anesteziji sa malim rezom od 3 cm. Kad se kila nježnom disekcijom oslobodi, vrati se kroz otvor u nadležnu poziciju. Slabe tačke pokriju se sa posebno dizajniranom mrežicom nježno položenom kroz defekt. Otvor se pokriva iznutra što je najbolje mjesto za pozicioniranje mrežice. Poslije ovog dodatna mrežica se uključuje preko defekta kao dodatno osiguranje. Budući da nema napetosti minimalna je postoperativna bol. Mogućnost povratka kile je zanemarivo mala (1 – 2%) u odnosu na druge tehnike uključujući standardnu (tenzionu metodu) ili laparoskopsku.

Laparoskopska operacija kile – Kod ovog kirurškog zahvata kilni defekt se pokriva mrežicom kroz trbuh. Ova operacija se radi u općoj anesteziji. Instrumenti i laparoskop se uvode kroz trbušni zid. Umjesto jednog reza, rade se četiri ili pet malih rezova u području oko kile. Optički instrument koji se uvodi kroz jedan od rezova naziva se laparoskop. On je dalje povezan sa video kamerom preko koje se prati operativni zahvat. Tako kirurg može vidjeti kilu, okolna tkiva i organe na video zaslonu. Ovim instrumentima se pozicionira mrežica preko otvora i pričvrsti staplerom. Postoperativna neugodnost je relativno mala, mogućnost povrata kile je od 10-11% i znatno veća nego u dva ranije opisana operativna postupka. Većina ljudi kod kojih se radi laparoskopska operacija mogu ići na kućnu njegu isti dan. Oporavak traje od 1 do 2 tjedna. Uglavnom se radi kod pacijenata koji imaju kilu na obje strane. Ova metoda može biti alternativa otvorenom načinu. Nedostatak ovog operativnog zahvata što se mora raditi u općoj anesteziji, a i mogućnosti ozljeda unutarnjih trbušnih organa su veće. Cijena ovog operativnog zahvata je znatno viša u odnosu na druge dvije metode, jer se radi u općoj anesteziji i koristi se skupa medicinska oprema.

Prevencija

Sljedeći faktori mogu dovesti do smanjenja pojave bolesti

• ako ste preteški, gubitak težine
• redovito vježbanje drži mišiće trbuha jakim
• zagrijavanje prije vježbe da se izbjegne prenaprezanje mišića
• ne dižite teške stvari sami
• nosite zaštitni pojas ako morate sami nositi teške stvari
• jedite laku hranu da spriječite zatvor
• ako imate kronični kašalj prestanite pušiti

Video prilog: Ingvinalna hernija