Koagulopatije u akušerstvu

Poremećaj u zgrušavanju krvi veoma je opasna ali rijetka komplikacija u akušerstvu. Najčešće je izazvana smanjenom količinom fibrinogena ili, rjeđe, pojačanom fibrinolizom u krvi trudnice, odnosno porodilje.
U akušerstvu koagulopatija može da se javi, prije svega, kod prijevremenog odljuštivanja normalno usađene posteljice, kod obilnih krvarenja obično praćenih hemoragičnim šokom, kao što mogu biti krvarenja u toku odljuštivanja posteljice, atonije ili rupture uterusa i placente previje, kod zadržavanja uginulog ploda u materici (missed abortion ili missed labor).
KOAGULOPATIJA U SLUČAJEVIMA PRIJEVREMENOG ODLJUŠTIVANJA
Posljedica je hipofibrinogenemije. Naime poznato je da se u posteljičnom tkivu i u tkivu decidue nalazi tromboplastin sa izuzetno aktivnom trombokinazom koja dovodi do vrlo brzog zgrušavanja krvi na odljuštenim dijelovima posteljice. Na taj način zaustavlja se krvarenje iz placentnih krvnih sudova i štiti se plod od intrauterine asfiksije. Kako se kod prijevremenog odlubljivanja posteljice oslobađa veća količina trombokinaze nego što je potrebno za hemostazu, ona dolazi u intervilozne prostore i taloži fibrinogen iz krvi majke u retroplacentnom hematomu, a pored toga tromboplastin dospjeva u izvjesnoj količini i u materične vene, te se i u njima, kao i u bližim krvnim sudovima, oko uterusa stvaraju fibrinski trombovi. Zbog toga u majke opada nivo fibrinogena. Ovakvo stanje obično praćeno sklonošću ka krvarenju koje ne pokazuje tendenciju ka spontanom zaustavljanju. Opasnost od krvarenja je veća zbog to što ovaj poremećaj često upotpunjava pojava reaktivne fibrinolize. Kod prijevremenog oljuštenja taloženje fibrinogena odigrava se vrlo brzo, pa hipofibrinogenemija nastaje akutno. Na ovaj način može da se izgubi polovina do dvije trećine cjelokupnog fibrinogena u krvi porodilje. Hipofibrinogenemija se pojačava daljim krvarenjem.
KOAGULOPATIJA KOD OBILNOG KRVARENJA
Prilikom krvarenja u toku operativnih intervencija u porođaju, kod atonije ili rupture uterusa i kod placente previje sa izgubljenom krvlju gubi se i fibrinogen, koji se nalazi u njoj. U ovakvoj situaciji hipofibrinogenemija nastaje postepeno, a količina izgubljenog fibrinogena srazmjerna je količini izgubljene krvi. U slučajevima kada gubitak krvi dostigne 1,5 do 2 litra, porodilja može da izgubi trećinu do polovine ukupnog fibrinogena.
Sama hipofibrinogenemija nebitno na koji način nastala, ne mora obavezno dovesti do poremećaja koagulacije i krvarenja koje se spontano ne zaustavlja. Prosječno kod svakog trečeg slučaja hipofibrinogenemije ispod 150 mg% (normalno je 400-600 jer se kod trudnice pred porod povećava) se javlja krvarenje i nekontrolisano krvarenje (nekontrolisano krvarenje u pravilu treba da nastane kada koncentracija padne na ispod 150 mg%)

Krvarenje koje nema tendenciju ka spontanom zaustavljanju nastaće tek kad se uz postojeću hipofibrinogenemiju jave i drugi faktori koji sadejstvuju u nastajanju koagulopatije. Kao što je pojačana reaktivna fibrinoliza, cirkulatorni kolaps izazvan osnovnom bolešću (npr. Eklampsija), veći gubitak krvi drugim uzrocima – operacija.
HIPOFIBRINOGENEMIJA KOD MISSED ABORTIONA ILI MISSED LABORA
Kad se uginuli plod više sedmica zadrži u materici. Pretpostavlja se da nastaje kao, posljedica djelovanja enzima koji potiču od posteljice koja pretrpljuje proces autolize. Ovi enzimi između ostalog, denaturišu fibrinogen u krvi trudnice.
Prava hemoragična dijateza u ovim slučajevima je rijetka i nastaje tek prilikom pražnjenja uterusa.

DIJAGNOZA
Dijagnoza se postavlja ispitivanjem faktora koagulacije. No, i bez komplikovanih laboratorijskih analiza dijagnoza se može postaviti veoma jednostavnim testovima.
Približno ocjenjivanje hipofibrinogenemije vrši se na taj način što se

• Prvi test – ispitivanje vrijednosti fibrinogena u krvi
  o U epruvetu stavi 5 ml krvi dobijene iz vene porodilje.
  o Ako 10 minuta posle ne nastupi koagulacija znači da je fibrinogen manji od 150mg%
  o Kod normalne krvi, 8 do 10 minuta poslje toga u epruveti će se stvoriti krvni ugrušak koji će zahvatiti oko 40% ukupne zapremine krvi. Krvni ugrušak pola sata posle zgrušavanja neće moći da se razori mućkanjem.
• Drugi test – ispitvanje da li u krvi ima inhibitora koagulacije
  o 5 ml venske krvi porodilje, koja neće da koaguliše, dodamo 5 ml krvi zdrave osobe.
  o Ako se pomješana krv ne zgruša, znači da u krvi bolesnice postoje inhibitori koagulacije.
• Treći test – povećana sposobnost fibrinolize u krvi bolesnice.
  o Pošto se isključi prisustvo inhibiiora koagulacije, krv bolesnice izmješana sa odgovarajućom količinom krvi zdrave osobe, sa krvnim ugruškom stvorenim u toj mješavini, ostavi se 1 sat na sobnoj temperaturi.
  o rastvaranje krvnog koaguluma znak je nenormalno pojačane fibrinolize.
  o Ako se krvni ugrušak očuva i poslje tog vremena, znači da u krvi bolesnice fibrinolitička aktivnost nije pojačana.

TERAPIJA

Ako se ustanovi da je obilno krvarenje posljedica hipofibrinogenemije, mora se hitno nadoknaditi izgubljeni fibrinogen.
To se može postići transfuzijom krvi, samo su  potrebne velike količine krvi (1.5 do 3 litra).
Najbolje intravensko davanje konzervisanog fibrinogena. Za postizanje brze hemostaze obično je dovoljno ako se upotrijebi 2 – 4 grama humanog fibrinogena.

Ako se davanjem fibrinogena i antišok-terapijom ne zaustavi krvarenje, smatra se da je pojačana fibrinoliza uzrok poremećene koagulobilnosti krvi – blokirati enzime fibrinolize.
-Transiol – 25 000 jedinica ili
-ε-aminokapronskom kiselinom početnom dozom od 4 grama.
Terapiju koja može biti spasonosna treba nastaviti kap po kap infuzijom, i to svakog narednog časa po 25 000 jed. trasilola ili 0.5-lg epsilon-aminokapronske kiseline sve dok se ne postigne uspešna hemostaza.

U terapiji treba biti obazriv jer pretjerane doze fibrinogena mogu biti praćene povećanom sklonošću ka trombozi u babinjama, a predoziranje antifibrinolitičke terapije favorizuje, naročito u stanju šoka, nastajanje fibrinskih embolija u perifernim krvnim sudovima.
Vasa praevia
Krvarenje u porođaju može izuzetno da se javi i iz prekinutih vaza previja. To su sudovi pupčanika koji se ne usađuje na posteljicu nego na plodove ovojke. Ukoliko ti sudovi od pupčanika prema posteljici prelaze preko vodenjaka, onda su u pitanju vasa praevia.

U takvoj situaciji moguća je njihova povreda pri spontanom prskanju ili pri namjemom prekidanju vodenjaka. Ako se to desi, javlja se krvarenje, od koga majci ne prijeti opasnost, ali zbog koga može nastati iskrvarenje i intrauterina smrt ploda.

Klinički, ovo krvarenje veoma je slično krvarenju iz placente previje. No, dok kod vazaprevija, u stvari, krvari plod, dotle kod placente previje krvari porodilja. Zato je, po pravilu, krvarenje iz placente previje obilnije i praćeno je promjenom opšteg stanja porodilje u smislu pojave znakova sekundarne anemije. Pri krvarenju iz vaza previja majka ne krvavi, te se i njeno opšte stanje ne mjenja.

Dijagnoza krvarenja iz prekinutih vaza previja postavlja se unutrašnjim pregledom trudnice ili porodilje i mikroskopskim pregledom krvi koja otiče iz vagine. U krvi se nadu eritrociti i eritroblasti ploda.
Terapija ovog po plod veoma opasnog stanja je operativna i sastoji se u brzom dovršenju porođaja, obično carskim rezom ako je plod živ. Ako je plod uginuo, porođaj se sprovodi bez žurbe, vaginalnim putem.