Kolorektalni karcinom

Etiopatogeneza:

Kolorektalni karcinom po učestalosti je treći maligni tumor i kod muškaraca (nakon karcinoma pluća i prostate) i kod žena (nakon karcinoma dojke i pluća) u Evropi i SAD. U Evropskoj uniji incidenca je 53 na 100 000, smrtnost još uvijek visoka, oko trećina pacijenata godišnje umire. Područja s niskim rizkom su Srednja i Južna Amerika, Azija i Afrika. U područjima s niskim rizikom za nastajanje kolorektalnog karcinoma dolazi do povećanja incidence sa promjenom stila života. Rizik od nastanka karcinoma debelog crijeva naglo raste u četvrtoj deceniji, najvišu incidencu dostiže  u dobi 60-65 godina.

Najznačajnijim faktorima  rizika smatraju se:

• Ishrana bogata mastima, mesom, siromašna celuloznim vlaknima (voće i povrće)
• Suhomesnate prerađevine
• Nedostatak fizičke aktivnosti
• Pušenje
• Alkohol
• Karcinom kolorektuma u familiji
• Familijarna polipoza kolona
• Hronični ulcerozni kolitis
• Kronova bolest
• Hereditarni nepolipozni kolorektalni kancer
• Juvenilna polipoza

Učešće genetskih faktora kod nekih slučajeva dokazano je molekularno-biološkim istraživanjima.

Adenokarcinom čini 95% tumora debelog crijeva, rijtki su planocelularni, leiomiosarkomi (tumori mišićnog sloja crijeva), te karcinoid. Adenokarcinom može imati egzofitičanu, ulceroznu ili stenozirajuću formu.

Klinička slika:

Klinička slika zavisi od lokalizacije tumora i od stepena uznapredovalosti. Rak cekuma dugo može da se razvija ne dajući simptome. Kod lokalizacije tumora u rektumu i sigmoidnom dijelu crijeva, obično se javlja zatvor, tj neredovno pražnjenje, osjećaj da je pražnjenje nedovoljno, potom se smjenjuje zatvor i proljevaste stolice. Sve je praćeno nadimanjem i bolovima u trbuhu. Međutim, kod raka debelog crijeva dominantan simptom je pojava krvi u stolici što pacijenta i dovodi ljekaru. Skrivena (okultna) krv u stolici prisutna je mnogo prije pojave navedenih simptoma, samo je pacijent ne primjećuje.

Dijagnoza:

Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze, kliničkog pregleda, digitorektalnog pregleda, endoskopije i radioloških pretraga. Endoskopija (kolonoskopija) je najznačajnija pretraga, pruža uvid (vizualizaciju) lumena crijeva i omogućava uzimanje bioptičkog uzorka za patohistološku analizu. Radioskopija i radiografija sa duplim kontrastom  pruža uvid ne samo u defekte kontrastnog punjenja lumena crijeva, nego i u pokretljivost (motilitet) crijeva. CT kolonografija daje još  bolju vizualizaciju crijeva i susjednih struktura, istovremeno omogućava i pregled jetre gdje  kolorektalni karcinom najradije metastazira. Pregled pluća je također neophodan u procjeni stadija bolesti. Od laboratorijskih pretraga, pored osnovnih hematoloških i biohemijskih testova hepatalne i renalne funkcije, od značaja je i tumorski marker CEA.

Liječenje:

Hirurško liječenje
Radikalni hirurški zahvat sa uklanjanjem segmenta debelog crijeva sa tumorom, puteva limfne drenaže i limfonoda je osnovni način liječenja lokalniziranog tumora.  Vrsta resekcije zavisi od lokalizacije tumora, resekcioni rubovi moraju biti udaljeni od tumora najmanje 5 cm. Kod karcinoma rektuma smještenog u gornjim dijelovima rektuma, moguće je poštediti anus i sfinkter, a kod tumora lociranih u distalnom dijelu, većih tumora i onih fiksiranih za okolinu, radi se radikalna resekcija rektuma i uspostava definitivne kolostome. Danas je metodom „staplera“ moguća poštedna operacija i nižesjedećih manjih tumora.

Radioterapija
Kod pacijenta sa neresektabilnim tumorom može se preoperativnom radioterapijom sa ili bez kemoterapije smanjiti tumor i prevesti ga u operabilno stanje. Kod primarno operabilnih tumora preporučuje se preoperativna radioterapija radi smanjenja učestalosti lokalnog recidiva, prije svega kod tumora T3 i T4. Kod ovakvih tumora, ukoliko nisu preoperativno zračeni, provodi se postoperativna radioterapija sa ili bez istovremene kemoterapije.
Radioterapija se provodi i kod inoperabilnih i lokalno uznapredovalih tumora kao palijativna metoda.

Kemoterapija
Adjuvantna kemoterapija bazirana na 5-Fluorouracilu sa leukovorinom u okviru 6 ciklusa je standard postoperativnog liječenja karcinoma koji se proširio u perikolično vezivno i masno tkivo, jer poznato je da pacijenti sa tumorima kolona umiru od metastaza u peritoneum i druge organe. Karcinomi rektuma radije lokalno recidiviraju, a rjeđe daju udaljene metastaze. Stoga postoperativno zračenje, sa ili bez kemoterapije  smanjuje mogućnost recidiva tumora.

Palijativna kemoterapija
Kod diseminirane bolesti  kemoterapiju treba što prije primijeniti. Prva linija sastoji se od 5-FU sa leukovorinom (ili oralna varijanta capecitabine-Xeloda tbl).  U drugoj liniji primjenjuje se prethodna terapija kombinirana sa oksaliplatinom ili irinotekanom.
U posljednje vrijeme intenzivna su istraživanja o prisustvu specifičnih receptora za faktore epidermalnog rasta i djelovanje monoklonalnih antitijela (MAB) kao ciljane terapije (cetuximab-Erbitux), kao i faktora rasta vaskularnog endotela i MAB   bevacuzimab-Avastin u liječenju metastatskog kolorektalnog karcinoma. Uvođenje ciljane terapije znatno je poboljšalo preživljenje  ovih pacijenata.

Praćenje pacijenata
Pacijenti liječeni radi kolorektalnog karcinoma  trebaju se pratiti na periodičnim, u prve dvije godine tromjesečnim, kontrolama, a kasnije na 6 mjeseci. Cilj praćenja je rano otkrivanje recidiva i diseminacije bolesti, odnosno identifikacija pacijenata kojima je potrebna reoperacija ili palijativno liječenje.