Sjogrenov sindrom

Sjogrenov sindrom
Sjogrenov sindrom
Sjogrenov sindrom
Sjogrenov sindrom

Definicija

Sjogrenov sindrom (sicca sindrom, suhi sindrom) je hronična, sporo progresivna autoimuna bolest obilježena limfocitnom infiltracijom egzokrinih žlijezda, što uzrokuje kserostomiju i suhoću očiju. Približno trečina pacijenata ima ekstraglandularna (sistemska) očitovanja bolesti. Mali, ali značajan broj pacijenata može razviti maligni limfom. Bolest se može vidjeti sama (primarni Sjogrenov sindrom) ili povezana s drugim autoimunim reumatskim bolestima kao što je reumatoidni artritis, sistemski lupus eritematodes ili sklerodermija (sekundarni Sjogrenov sindrom).

Etiopatogeneza

Premda se bolest može vidjeti u svako životno doba, uključujući i djetinjstvo, ona pretežno napada žene srednjih godina (odnos žene-muškarci je 9:1). Dvije glavne autoimune pojave opažene u Sjogrenovom sindromu su limfocitna infiltracija egzokrinih žlijezda i hiperreaktivnost B-limfocita, predstavljena cirkulirajućim protututijelima. Ta hiperreaktivnost povezana je s oligomonoklonskim razvitkom B-stanica, procesom koji je karakteriziran lakim lancima i krioprecipitabilnim monoklonskim imunoglobulinima u serumu i mokraći.

Serum pacijenata sa Sjogrenovim sindromom često sadrži brojna autoantitijela usmjerena protin organ-nespecifičnih antigena kao što su imunoglobulini (reumatoidni faktori) i ekstraktabilni jezgrini citoplazmatski antigeni. Fenotipska i funkcijska ispitivanja pokazala su daje prevladavajuća stanica koja infiltrira zahvaćene egzokrine žlijezde pomoćničko/induktorska stanica s obilježjima memorijske stanice. IB i T infiltrirajući limfociti aktivirani su, što pokazuju produkcijom imunoglobulina s aktivnošću autoantitijela, spontanim oslobađanjem interleukina 2, kao i ekspresijom aktivacijskih markera na površini T-stanica kao što su molekule HLA klase II i LFA-1.

Klinička slika

Glavnina pacijenata sa Sjogrenovim sindromom ima simptome u svezi sa smanjenom funkcijom suznih žlijezda i žlijezda slinovnica. U većine pacijenata primarni sindrom ima polagan i benigni tijek. Početna očitovanja bolesti mogu biti nespecifična (kao artritis, umor, Raynaudov fenomen), te obično protekne 8 do 10 godina od početnih simptoma do punog razvoja bolesti i kliničke slike.

Vodeći oralni simptom Sjogrenova sindroma je suhoća (xerostomia). Taj simptom se opisuje kao poteškoće pri gutanju suhe hrane, nemogućnost kontinuiranog govora, osjećaj žarenja, povećanje učestalosti zubnih karijesa i kao teže podnošenje potpunih zubnih proteza. Fizikalni pregled pokazuje suhu, eritematoznu i neelastičnu oralnu mukozu. Nađe se i atrofija filiformnih papila na dorzumu jezika, a slina iz velikih žlijezda slinovnica ne nalazi se ili je mutna. U dvije trećine pacijenata s primarnim Sjogrenovim sindromom nastaje uvećanje parotida ili drugih velikih žlijezda slinovnica, što je u onih s sekundarnim sindromom rijetko.

Zahvaćenost očiju drugo je važno očitovanje Sjogrenova sindroma. Pacijenti se obično žale na suhoću očiju uz osjećaj pjeska ili zrnja ispod očnih kapaka. Ostali simptomi obuhvaćaju pečenje, akumulaciju čvrstih vlakanaca na unutarnjem kantusu, smanjeno suzenje, crvenilo, svrbež, umor očiju i povećanu fotoosjetljivost. Ovi se simptomi pripisuju destrukciji kornealnog i bulbarnog konjunktivalnog epitela, a definiraju se kao keratoconjuctivitis sicca.

Zahvaćenost drugih egzokrinih žlijezdi razvija se rjeđe, a uključuje smanjenje sekrecije mukoznih žlijezdi gornjeg i donjeg respiracijskog trakta, što rezultira suhoćom nosa, grla i traheje (xerotrachea) i smanjenom sekrecijom žlijezdi gastrointestinalnog trakta koja vodi do atrofije ezofagealne mukoze, atrofičnog gastritisa i subkliničkog pankreatitisa. Zbogsuhoće vanjskih genitalija može nastati dispareunija, a nastaje i suhoća kože. U jedne trećine pacijenata sa Sjogrenovim sindromom vide se ekstraglandularna (sistemska) očitovanja bolesti, dok su ona u pacijenata sa Sjogrenovim sindromom povezanim s reumatoidnim artritisom vrlo rijetka. Ti se pacijenti češće žale na lako umaranje, subfebrilne temperature, mijalgije i artralgije. Većina pacijenata s primarnim Sjogrenovim sindromom tijekom svoje bolesti razviju barem jednu epizodu neerozivnog artritisa. Očitovanja zbogzahvaćenosti pluća su česta, ali rijetko od kliničke važnosti, a najčešća je prisutna subklinička difuzna intersticijska bolest pluća. Zahvaćenost bubrega uključuje intersticijski nefritis koji se klinički očituje kao hipostenurija i disfunkcija bubrežnih tubula s acidozom i Fankonijevim sindromom ili bez njih. Netretirana acidoza može dovesti do nefrokalcinoze. Glomerulonefritis je rijedak nalaz koji se može vidjeti u pacijenata sa sistemskim vaskulitisom, krioglobulinemijom ili sistemskim eritemskim lupusom koji se preklapa s Sjogrenovim sindromom. Biopsija bubrega otkriva membranozni ili membranoproliferacijski glomerulonefritis. Vaskulitis zahvaća male i srednje velike krvne žile. Najčešća klinička očitovanja su purpura, rekurentna urtikarija, kožne ulceracije i mononeuritismultiplex. Histološki su vidljivi leukocitoklastični, limfocitni, akutni nekrotizirajući angiitis i endarteritis obliterans. Pretpostavlja se da se primarni Sjogrenov sindrom s vaskulitisom može očitovati kao multifokalna, rekurentna i progresivna bolest živčanog sustava kao npr. hemipareza, transverzna mijelopatija, hemisenzorni deficiti, epileptični napadi i poremećaji kretnji. U tih pacijenata također su opisani aseptički meningitis i multipla skleroza. Dobro znana očitovanja Sjogrenova sindroma su limfomi i Waldenstromova makroglobulinemija. Većina je limfoma podrijetlom od B-stanica. Uvijek kada se nađe povećanje velikih žlijezda slinovnica, limfadenopatija, plućni čvorići, te hilusna ili medijastinalna limfadenopatija, potrebno je posumnjati na pseudolimfome ili prave limfome. I unutarnji organi, kao što su pluća ili gastrointestinalni trakt, mogu biti zahvaćeni. U pacijenata oboljelih od Sjogrenova sindroma limfomi mogu nastati i nakon nekoliko godina jasno benignog tijeka, a češće nastaju u pacijenata sa sistemskom bolesti.

Dijagnoza

Dijagnostični testovi uključuju sijalometriju, sijalografiju i scintigrafiju. Sve te tehnike pokazuju visoku osjetljivost, no specifičnost za bolest nije potpuna. Nasuprot tome, biopsija malih žlijezda slinovnica usne pokazuje veću specifičnost, omogućavajući histopatološku potvrdu fokalnih limfocitnih infiltrata.

Dijagnostička evaluacija keratoconjuctivitis sicca uključuje mjerenje protoka suza Schirmerovim I-testom i procjenu sastava suza mjerenjem vremena raspada ili sadr/aja lizozima. Ipak, najspecifičniji dijagnostički postupak je pregled rascjepnom lampom korneje i konjunktive nakon bojenja bengalskom ružom (ružičastom bengalskom bojom). Ovaj test otkriva točkaste kornealne ulceracije i pripojena vlakna kornejskog epitela.

Rutinski laboratorijski testovi pokazuju blagu normokromnu, normocitnu anemiju, a ubrzana sedimentacija eritrocita nalazi se u približno 70% pacijenata.

Liječenje

Kako nije identificiran nijedan terapeutski postupak koji može mijenjati tok bolesti, Sjogrenov sindrom temeljno ostaje neizlječiva bolest. Zato se terapija usmjerava na simptomatsko olakšanje i ograničavanje štetnih lokalnih učinaka hronične kserostomije i keratokonjunktivitisa sika supstitucijom sekrecije koja nedostaje.

Sika kompleks tretira se nadomjesnom tekućinom primijenjenom onoliko često koliko je potrebno. Za nadomještaj suza koje nedostaju postoji nekoliko lako dostupnih oftalmoloških preparata (Tearisol, Liquifilm, 0,5% metilceluloza, Hypo Tears). U teškim slučajevima neki pacijenti moraju upotrebljavati te preparate svakih 30 min. Ako je prisutna kornealna ulceracija preporučuju se flasteri za oči i masti s bornom kiselinom. Treba izbjegavati određene lijekove koji mogu povećati liipofunkciju suznog aparata i žlijezda slinovnica, kao što su diuretici, antihipertenzivi i antidepresivi.

Za tretiranje vaginalne suhoće može se upotrijebiti gel s propionskom kiselinom. Čini se da bromheksin primijenjen oralno u visokim dozama (48 mg/d) popravlja sika očitovanja. Uglavnom je ipak najbolje iješenje česta ingestija tekućine, osobito uz jelo.

Preliminarna ispitivanja upućuju na to da hidroksiklorokin 200 mg/d dijelom korigira hipergamaglobulinemiju i smanjuje IgG antitijela na La/SSb antigen i sedimentaciju eritrocita, dok istodobno povećava razinu hemoglobina.

Za liječenje ekstraglandularnih očitovanja indicirani su glukokortikoidi (1 mg/kg na dan) ili drugi imunosupresivni lijekovi (tj. ciklofosfamid), osobito kada je dokazana bolest bubrega, teža bolest pluća ili sistemski vaskulitis.

Be the first to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*


Ova web-stranica koristi Akismet za zaštitu protiv spama. Saznajte kako se obrađuju podaci komentara.