
I rani i uznapredovali karcinom prostate mogu biti asimptomatski u vrijeme postavljanja dijagnoze, a više od 80% pacijenata ima stadij bolesti C i D u doba postavljanja dijagnoze. Kod simptomatskih pacijenata uobičajene su tegobe (u silazećem poretku) disurija, otežano pražnjenje, učestalo uriniranje, kompletna urinarna retencija, bol u leđima ili kuku i hematurija.
Visok indeks suspektnosti treba uzeti u obzir u svih muškaraca starijih od 40 godina koji imaju disuriju, učestalost ili otežano pražnjenje bez mehaničke opstrukcije uretre. Dodatne komplikacije uznapredovale bolesti mogu biti kompresija kralježnične moždine zbog dvostrukih metastaza, duboka venska tromboza i plućni emboli te mijeloftiza.
Digitorektalni pregled
Palpacija prostate je najprikladniji test za detekciju svih stadija bolesti osim stadija A. Doista, značaj rektalnog pregleda u rutinskom fizikalnom pregledu muškaraca ne može biti prenaglašen. Posteriorne površine lateralnih režnjeva, gdje karcinom najčešće počinje, lako se pipaju prilikom rektalnog pregleda.
Karcinom je karakteristično čvrst, nodularan i nepravilan, ali otvrdnuće može također biti posljedicom fibraznih mjesta kod benigne hiperplazije prostate, žarišnih infarkta ili kamenca. Središnja brazda između lateralnih režnjeva može biti prikrivena bilo zbog benignog ili malignog povećanja.
Lokalna širenje tumora izvan prostate u sjemenske vrećice također se može detektirati rektalnim pregledom. Limfedem skrotuma i/ili donjeg ekstremiteta zbog infiltracije limfnih čvorova zdjelice ukazuje na opsežnu bolest.
Biokemijski markeri
Povišena koncentracija specifičnih antigena prostate u serumu (PSA) je najosjetljiviji test rane detekcije karcinoma prostate. Koncentracija PSA može biti povišena kod lokalizirane bolesti, dok povišena koncentracija kisele fosfataze obično ukazuje na bolest koja se proširila izvan prostate. Nakon dijagnoze i liječenja, serijska određivanja PSA su najbolji način za procjenu odgovora na terapiju.
Niti jedan način procjene bilo PSA ili kisele fosfataze (uključujući imunoelektroforezu i radioimunološki test) nije dovoljno specifičan ili osjetljivza rutinska sistematska ispitivanja, a koncentracija PSA u serumu može biti povišena u benignim stanjima, kao što su hiperplazija prostate i infarkt prostate.
Radiološke pretrage
Uporabom transrektalne sonografije prostate, karcinom se otkriva u obliku hipoehoičnih gustoća unutar periferne zone. Ovaj postupak je osjetljiv način za identifikaciju karcinoma prostate ali nije dovoljno specifičan za uporabu kao test ranog otkrivanja. Ultrasonografija je također korisna za usmjeravanje igle pri biopsiji kao i za utvrđivanje proširenosti tumora u mjehur i sjemenske vrećice.
Snimanje magnetskom rezonancijom (MRI) i u manjoj mjeri kompjutoriziranom tomografijom (CT) prostate može također biti korisno za definiranje opsega tumora i lokaciju čvorova za aspiracijsku biopsiju iglom.
Transrektalna sonografija prostate se preporučuje bilo pri pozitivnom nalazu dobivenom rektalnom palpacijom ili pri povišenoj PSA koncentraciji. Nalazi sonografije, povećane PSA koncentracije u odnosu na veličinu prostate te indeks suspektnosti karcinoma prema anamnezi, sve ovo utječe na odluku da li izvršiti biopsiju ili ne. Kombinirano korištenje ovih načina omogućuje ranu detekciju velikog broja karcinoma prostate i većeg udjela lokaliziranih i izlječivih lezija.
Biološki značaj individualnih lezija još treba utvrditi. Da bi se utvrdilo da li rana dijagnoza dovodi do poboljšanja u preživljavanju i smanjenja broja oboljelih od karcinoma prostate potrebna su dalja ispitivanja.
Biopsija
Biopsija prostate je bitna za postavljanje dijagnoze i indicirana je kada se ustanovi abnormalnost palpacijom ili povišenom koncentracijom PSA u serumu, i/ili snimanjem ili kada se simptomi donjeg dijela urinarnog trakta pojave u muškaraca u kojih nema poznatog uzroka opstrukcije.
Biopsija širokom iglom (core-needle) može se izvršiti transperinealno ili transrektalno, s manje opasnosti od bakterijske kontaminacije kod prve i preciznijim uzimanjem uzorka kod druge. Transrektalna biopsija prostate sa specijalnom vrstom igle pod kontrolom ultrazvuka najtočniji je postupak uzimanja uzorka lezije i ostatka žlijezde, i postupak je kojemu se daje prednost. Citologija uz pomoć aspiracije tankom iglom odmah daje dijagnozu uz minmalnu nelagodnost za pacijenta i morbiditet. Rijetko se vrši otvorena perinealna biopsija jer postoji opasnost od, najmanje privremene impotencije, a to je i opsežnija kirurška metoda. Transuretralna biopsija se također rijetko koristi jer se najranije lezije nalaze u perifernim područjima žlijezde.
Utvrđivanje stadija i procjena metastatske bolesti
Adenokarcinom prostate može se proširiti na tri načina: direktnim širenjem, limfnim putem i krvotokom. Kapsula prostate je prirodna granica rastu tumora u susjedne strukture, ali do direktnog širenja dolazi prema gore u sjemenske vrećice i dno mjehura. Sirenje limfnim putem najbolje se može procijentiti kirurškom eksploracijom; učestalost kojom se javlja u uzajamnoj je vezi s veličinom i histološkim stupnjem tumora.
Svega oko jedne desetine tumora sa stupnjem manjim od 5 ima zahvaćene limfne čvorove, dok više od 70% tumora s Gleasonovim stupnjem 9 ili 10 ima istodobnu invaziju limfnih čvorova tijekom postavljanja dijagnoze.
Put širenja limfom (u silazećem poretku) je na obturatorne, interne, zajedničke ilijačne, presakralne i paraaortalne čvorove. Hematogene metastaze javljaju se u kostima (zdjelica > lumbalni kralješci > torakalni kralješci > rebra) češće nego u unutrašnjim organima (pluća > jetra >nadbubrežna žlijezda). Difuzna zahvaćenost pluća nije česta.
Standardna je shema utvrđivanja stadija Whitmoreova.
Stadij A predstavlja karcinom koji se ne može detektirati rektalnim pregledom već se nalazi u kriruškom uzorku dobivenom tijekom operacije hiperplazije prostate ili prilikom autopsije. Stadij A dijeli se dalje u dvije grupe: stadij A1 kod kojega je dobro diferenciran tumor prisutan u svega
nekoliko transuretralnih komadića jednog režnja, te stadij A2 kod kojega je bolest difuznija.
Bolest u stadiju B je palpabilna ali ograničena na prostatu. Kod stadija B1 bolesti riječ je o jednom čvoru koji zahvaća
samo jedan režanj i okruženje tkivom koje se palpira kao zdravo; stadij B2 difuznije zahvaća žlijezdu.
U stadiju C palpabilni tumor se proteže izvan prostate, ali nema udaljenih metastaza. Kod stadija D prisutna je
metastatska bolest.
Kod stadija D1 involvirani su čvorovi zdjelice ali bez drugih metastaza, dok je kod D2 kategorije metastatska bolest više proširena. Bilo koji od nižih stadija (A, B ili C) može progredirati direktno do stadija D.
Ukoliko se ne uključi limfadenektomija zdjelice u proces utvrđivanja stadija doći će do izrazitog potcjenjivanja učestalosti metastaza limfnih čvorova. Na primjer oko jedne petine tumora provizorno klasificiranih kao A2 samo na bazi patologije prostate zapravo se odnosi na bolesti stadija D kada se napravi odgovarajuća kirurška kategorizacija. Nije poznato koliko često se ne uspiju ustanoviti rane hematogene metastaze sa sadašnjim postupcima utvrđivanja stadija.
Metastaze na kostima kod karcinoma prostate obično sadrže i osteoblastične i osteolitične komponente. Koštana zdjelica i lumbalni kralješci su najčešće zahvaćeni, a metastaze se javljaju i kod torakalnih kralježaka, rebara, lubanje i dugih kostiju. Pregled skeleta RTG-om ima nisku osjetljivost detekcije zato što za detekciju bolesti rutinskim rentgenskim pregledom treba biti zahvaćen znatan dio kosti. Snimci kostiju pomoću radionuklida kakvi su tehnecij 99m su osjetljiviji, ali specifičnost nije visoka budući da se pozitivni nalazi mogu pojaviti kod bilo koje metabolički hiperaktivne kosti; to uključuje upalna mjesta, frakture koje zacjeljuju, osteoartritis i Pagetova bolest.
Zato kada se dobije pozitivni radionuklidni snimak tijekom početnog pregleda za metastaze kostiju, treba isključiti druge lezije pomoću konvencionalne radiografije zahvaćenog mjesta. Radionuklidni snimci kostiju također su korisni za praćenje progresije i reakcije na terapiju.
Kirurško utvrđivanje stadija je ubičajeni način procjene zahvačenosti limfnih čvorova i određivanja terapije. Postupak obično uključuje uklanjanje vanjskih ilijačnih, unutrašnjih ilijačnih, i obturacijskih lanaca limfnih čvorova, a vrši se bilo otvorenim kirurškim zahvatom ili laparoskopski. Limfadenektomija zdjelice može se izvršiti sama ili zajedno s operacijom prostate ili implantacijom radioaktivnih kuglica.
U nekim centrima početni postupak je ili limfangiografijaili CT-snimak zdjelice, nakon kojega, ako je pozitivan, slijedi konfirmativna aspiracijska biopsija zahvaćenih limfnih čvorova tankom iglom. Međutim kada je CT-snimak ili limfangiogram negativan, operacijsko utvrđivanje stadija je obavezno.
Be the first to comment