Dekapitacija ploda

Definicija

Dekapitacija ploda je akušerska operacija pri kojoj se presijecanjem vrata odvaja trup od glavice ploda i time omogućuje brzo i sigurno dovršenje poroda ekstrakcijom najprije trupa, a odmah zatim glavice i posteljice s ovojcima. Veliki napredak postignut u porodništvu i uopće u medicini učinio je da se danas ova operacija koristi mnogo rjeđe nego ranije. Može se slobodno reći da postotak dekapitacije ploda i ruptura uterusa pokazuje stupanj razvijenosti i vrijednost akuserske službe u jednoj zemlji ili pokrajini. Smanjenju broja ovih komplikacija i akušerskih operacija, pored ostalog, u najvećoj mjeri pridonosi i dobro organizirana i stručno provedena prenatalna zaštita trudnica.

Indikacije

Indikacije za dekapitaciju ploda su, prije svega, zapušten ili zanemaren poprečan položaj ploda, decefalus ili srasle nakaze i divovski plod sa zaglavljenim ramenima poslije rađanja glavice. Zapušten poprečan položaj ploda je onaj poprečni položaj koji nije. blagovremeno korigiran vanjskim, kombiniranim ili unutarnjim okretom ili završen carskim rezom. Prednjačeći dio ploda, najčešće u ovom slučaju njegovo rame, utisnut je u trbušni ulaz, kontrakcije uterusa su česte, intenzivne, dugotrajne, a ponekad čak i tetaničnc. Plod je u početnoj fazi obično još živ, ali je već tada često u tolikoj mjeri oštećen da nije sposoban za vanmaterični život. Vanjsko ušće uterusa je prošireno, vodenjak prskao, plodova voda iscurila, donji segment uterusa istanjen, razvučen i tijesno prionuo uz tijelo ploda. Gornji dio, odnosno tijelo uterusa je kao kapa, čvrsto kontrahovani iznad gornjeg pola ploda. Još teže stanje, tj. daljnji korak u patologiji nekorigovanog poprečnog položaja ploda, predstavlja takozvani zanemareni poprečni položaj. Tu je plod već uginuo, a donji segment uterusa toliko istanjen i razvučen da rodilji prijeti neposredna opasnost od spontane ruptuie uterusa.

Zbog toga u ovoj situaciji nerijetko se nade i Bandi ova brazda. Zato što je plod uginuo ili je oštećen i nesposoban za vanmaterični život, ai uslijed opasnosti od infekcije, kod ovakog nalaza carski rez ne dolazi u obzir, a okret je kontraindiciran, jer dovodi do rupture uterusa. Jedina intervencija koju u ovom slučaju treba uraditi je dekapitacija ploda. Dekapitacija ploda također je intervencija izbora i kod dvoglavih plodova (dicefalusa), kao i kod monstruma, odnosno duplih nakaza, kod kojih bi forsiran vaginalni porođaj mogao izazvati vrlo teške komplikacije. Treća indikacija za dekapitaciju ploda je divovski plod. Kod džinovskog ploda, kad se rodi glavica, zbog velikog obima rameni pojas ne može proći kroz malu zdjelicu, te se ramena zaglave u porođajnom kanalu. Da bi se porod dovršio, potrebno je presecairjem ključnih kostiju smanjiti opseg ramenog pojasa, što je nemoguće učiniti jer tek rođena, krupna glavica ne dozvoljava pristup ključnjačama. U ovakvoj situaciji, da bi se izvršila kleidotomija i dovršio porođaj, najprije treba uraditi dekapitaciju.

Uvjeti za dekapitaciju ploda su: da je vanjsko ušće grlića maternice potpuno ili skoro potpuno prošireno i da je prilaz vratu ploda pristupačan. Dekapitacija ploda, kao i ostale embriotomije, kontraindicirana je kod apsolutno sužene zdjelice.

Instrumenti za dekapitaciju

Za dekapitaciju ploda mogu koristiti instrumenti u obliku vrlo uske savitljive pile, koja se prevuče preko mjesta gdje treba da se izvrši presijecanje vrata, pa porodničar naizmjeničnim, povlačenjem krajeva pile odrubljuje glavicu ploda. Takav instrument naziva se Điljijeva pila. U istu svrhu koriste se duge, jake škare, takozvane Siboltove škare, čiji se krakovi pod zaštitom kažiprsta i srednjeg prsta lijeve ruke stavljaju na vrat ploda koji se zatvaranjem škara presijeca. Kod nas se, međutim, kao najbezopasniji i veoma podesan instrument za dekapitaciju koristi Braunova kuka, čiji je vrh zaobljen i tup, da bi se izbjegla ozljeda mekanih dijelova porođajnog kanala.

Priprema za operaciju i njeno izvođenje

I porodničar i rodilja pripremaju se za dekapitaciju na identičan način kao i za perforaciju glavice ploda. Intervencija se izvodi u općoj anesteziji. Operativno polje premaze se dezinfekcijskim sredstvom, kod nas obično jodnom tinkturom, i zaštiti sterilnim kompresama. Ako se poluga ploda ispala iz vagine, i nju treba premazati jodnom tinkturom i njenu šaku vezati sterilnom trakom koju asistent drži i zateže da bi učvrstio plod u karličnom ulazu i time olakšao pristup vratu i omogućio izvođenje intervencije, akuser, zaštićen sterilnim mantilom i sterilnim gumenim rukavicama, uvlači iEvu šaku u vaginu a zat, im u materičnu šupljinu u kojoj nalazi vrat ploda i obuhvaća ga na taj način što s jedne strane vrata stavlja palac, as druge kažiprst, odnosno ostale prste. Desnom rukom hvata Drzalje Brownove kuke postavljene paralelno uz podlakticu i duž podlaktice i postepeno uvlači savijeni dio kuke prema vrani ploda. Pri tome vrh kuke mora stalno biti na podlaktici; zatim ga duž lijeve šake treba provesti na palac, a preko vrha palca na vrh kažiprsta Ili srednjeg prsta. Na taj način kukom obuhvatiti vrat ploda (si. 179). Energičnim pokretima uvrtanja i izvrtanja iščaši se vratni kralješci i prekine kontinuitet kralježnice. Presecanie, zapravo prekidanje, mekanih dijelova vrata postiže se daljnjim uvrtanjem Brownove kuke na jednu stranu. Ako se desi da po izvlačenju kuke vrat nije prekinut u cjelini, već jedan njegov dio i dalje postoji, preko njega treba na već opisani način ponovno postaviti kuku i uvrtanjem upotpuniti dekapitaciju. Kad je vrat presječen, porodničar desnom šakom hvata ispalu polugu i izvlači trup ploda, štiteći lijevom šakom, koja se nalazi u vagini porodilje, njene mekane porođajne puteve od ozljeda. Zaštita se provodi na taj način što se lijevom Šakom pokrije presječeni dio vrata i ne dozvoli da ogoljene kosti dođu u dodir s grlićem uterusa, vaginom i medicom. Po izvlačenju trupa, porodničar obično desnu šaku uvlači svrdlastimpokret om kroz vaginu u maternicu, nalazi glavicu ploda i hvata je tako da odrubljena dio vrta nasjedne na dlan, palac se stavlja na predio šije, srednji prst uvlači u usta, a kažiprst i DOMAÍE dolaze u vučje jame (foss canina). Nakon toga se glavica izvlači potiljkom okrenuta pod simfizu, dok se istovremeno blagim pritiskom preko trbušnog zida vrši njeno istiskivanje. Ako na ovaj način, uslijed eventualne nerazmjera, izvlačenje glavice ne uspije, onda glavicu treba uhvatiti simetrično pomoću dva instrumenta, najbolje pomoću zupčastih kleště, za tkivo presječenog vrata lijevo i desno od prekinutog kičmenog kanala i kroz njega izvršiti perforaciju, pri kojoj se prazni Lubanjska duplja i smanjuje njen volumen.

Nakon izvlačenja glavice ručno se odljuštuje posteljica i vrši revizija matcrične šupljine. Treba paziti da se posteljica ne odlubi prije nego što se rodi glavica ploda. Ako se to ipak dogodi, nastupa brza retrakcija uterusa, koja oteža ili čak i onemogući rađanje glavice. U takvoj situaciji, ako glavica ne može se rodi na uobičajen način, njezin opseg se smanjuje perforacijom kroz foramen occipitale magnum, ili, iznimno, ako ni. to ne uspije, odstranjuje se abdominalnom operacijom. Kada se, pri normalnom toku dekapitacije ploda, glavica odstrani iz uterusa i posteljica ručno odlubi, treba dobro provjeriti da nije u tijeku rada načinjena ruptura uterusa ili pak da nije ruptura nastala prije intervencije ostala nezapažena. I u jednom iu drugom slučaju liječnik je dužan porodilju podvrgne hitnoj operaciji. Ako za to ne postoje
uvjeti, treba joj, uz davanje uterotonika, obezbcditi najhitniji transport do bolničkog odjela, gdje se po otvaranju trbuha ili ušije rascjep na matcričnom zidu, ili, u težim i kompliciranijim slučajevima, odstrani maternica. Kao i poslije perforacije glavice ploda, iu ovom slučaju treba poslije učinjene revizije matcrične šupljine pregledati grlić uterusa, vaginu i međicu. Eventualne rascjepe treba kirurški zbrinuti.