Planiranje porodice

Planiranje porodice podrazumeva pravo supružnika da sami odlučuju o broju dece koju žele imati, o vremenu kada će žena ostati bremcniia i o ritmu kojim će se planirani porođaj odvijati. Ono ima za cilj ostvarenje suštinske ravnopravnosti žene, kao i pružanje mogućnosti ženi da prema prilikama i situaciji u porodici, prema želji svojoj i svog bračnog druga, u optimalnim zdravstvenim i drugim okolnostima čuvajući svoje zdravlje i sposobnosti za materinstvo, ostvaruje svoje želje u vezi sa potomstvom. Zbog toga u planiranju porodice, može se reći, žena u izvesnom smislu ima dominantnu ulogu, ne samo u biološkom pogledu, već i u pogledu donošenja odluke. Treba, međutim, istaći da pojam planiranja porodice podrazumeva ne samo zaštitu žene od neželjene bremenitosti, ostvarene korišćenjem kontracepcije, ili njeno oslobađanje od već nastale nepoželjne trudnoće slobodnim odlučivanjem, o arteficijalnom pobačaju, već i medicinsku pomoć supružnicima u sterilnim ili infertilnim brakovima, da žena koja nije zanosila ostane bremenita ili da u slučaju infertiliteta nastalu trudnoću iznese do termina porođaja i rodi zdravo i za život sposobno novorođenče. Prema tome, planiranje porodice obuhvata tri velika poglavlja u ginekologiji bračni sterilitet sa infertilitetom, kontracepciju i namerno prekidanje neželjenog graviditeta.
Bračni sterilitet
Smatra se da je jedan brak neplodan kad žena i posle tri godine normalnih bračnih odnosa ne ostane bremenita. Neki autori u poslednje vreme skraćuju ovaj vremenski period na dve godine. Sterilitet treba razlikovati od infertiliteta. Kada je u pitanju sterilitet žena nije u stanju da ostane bremenita (impotentio concipiendi), a kod infertiliteta žena može da zatrudni ali ne može da iznese trudnoću do kraja i da rodi (impotentio generandi). O bračnom sterilitetu govori se zbog toga što neplodnost u braku može poticati od oba supružnika. Ranije je krivica za neplodnost, čak i u medicinskim krugovima uglavnom pripisivana ženi. Danas se smatra da u 40% slučajeva krivicu za neplodnost snosi žena, 40% muškarac, a u preostalih 20% za neplodnost su odgovorni i muškarac i žena. Sterilitet zbog svoje učestalosti nije samo problem bračnih drugova, već u izvesnoj meri i čitavog društva. Procenat sterilnih brakova kreće se i do 15%. Da bi došlo do oplođenja, genitalije oba seksualna partnera treba da su normalno razvijene i da ne postoji nikakav važniji poremećaj u njihovoj funkciji. Pre svega, neophodno je da muž i žena budu sposobni za obavljanje normalnih polnih odnosa.
Uzroci neplodnosti muškarca
Zbog velikog procenta muškaraca koji su uzrok neplodnosti u braku, ispitivanje i lečenje u sterilnim brakovima ne treba usmeriti samo na ženu, već ga treba uvek započeti sa muškarcem. Anatomski poremećaji na spoljnim i unutrašnjim polnim organima, koji otežavaju ili onemogućavaju normalne polne odnose ili u većoj meri remete funkciju genitalnih organa, mogu da budu uzrok neplodnosti u braku. Kao što je već pomenuto, za bračni sterilitet gotovo podjednaku odgovornost snose oba bračna partnera, što obavezuje na istraživanje uzroka neplodnosti i muškarca i žene. Pre pregleda treba i od muškarca uzeti ličnu anamnezu. Pri tome treba obratiti pažnju na ranije preležane bolesti, u prvom redu na parotitis, gonoreju i postojanje prisutnog ili izlečenog kriptorhizma. Osim toga, i tuberkuloza testisa ili epidimisa može biti uzrok steriliteta muškaraca, te i u tom pravcu treba usmeriti anamnezu. Isto tako, treba ispitati da li je muškarac operisan od jednostrane ili obostrane preponske hernije i da li je imao operativnu korekciju kriptorhizma. Posle toga treba izvršiti pregled. Najpre treba ustanoviti da K su muški polni ud i testisi normalno razvijeni i da li na njima postoje nepravilnosti koje otežavaju ili onemogućavaju obavljanje prirodnih polnih odnosa (hipospadija, epispadija). Zatim treba ustanoviti da li su testisi spušteni u skrotum, da li su odgovarajuće veličine, i opipati njihovu konzistenciju. No, pored čisto anatomskih nedostataka koji mogu da dovedu do neplodnosti muškaraca, vrlo je važno i ispitivanje sperme, odnosno njene količine, viskoziteta, izgleda, mirisa, hemijske reakcije i broja, oblika i vitalnosti spermatozoida. Pri tom naročitu pažnju treba obratiti baš na spermatozoide, jer su oni direktni učesnici u oplođenju.
Dijagnozu i terapiju muškog steriliteta treba prepustiti specijalistima. Pored pregleda sperme, u dijagnostičke svrhe može se vršiti biopsija testisa, a u terapiji se pored gonadrofina, klomifena i testosterona, mogu da koriste i operativne metode, plastika duktusa deferensa. Ova operacija vrši se kad se biopsijom testisa ustanovi postojanje normalnog procesa spennatogeneze uz istovremenu aspermiju, koja je, u tom slučaju, posledica opturacije odvodnih puteva, odnosno duktusa
deferensa. Pošto je pregled muškarca bezbolan i neškodljiv, pri ispitivanju uzroka bračnog steriliteta treba najpre pregledati muškarca, pa ako se nade da je on sposoban za oplođenje, treba nastaviti sa ispitivanjem žene. Ovo je veoma važno sistematski sprovoditi, jer se dešava da sperma, nacko potpuno zdravih muškaraca, bude bez ijednog spermatozoida ili da u njoj postoje samo mrtvi spermatozoidi.
Spermatozoidi. – Spermatozoidi ili muške polne ćelije sazrevaju u testisima, pa se zajedno sa semenom tečnošću sakupljaju u semenoj kesici, iz koje se izbacuju u spoljašnju sredinu u trenutku orgazma. Prema tome, sperma se ne sastoji samo od spermatozoida koji sazrevaju u testisima, nego i od sekreta koji se luči prvenstveno u prostati i samoj semenoj kesici i koji daje spermi karakterističnu alkalnu reakciju podesnu za opstanak spermatozoida. Izbacivanje semene tečnosti ili ejakuiacija dešava se kao završni čin pri polnom opštenju, onaniji ili poluciji. Stanje potpunog nedostatka sperme pri doživaljavanju orgazma, kada treba da nastupi ejakuiacija, naziva se aspermija i ona, ako je trajna, predstavlja apsolutni razlog za neplodnost muškarca. Pri polnom odnosu izbačeni spermatozoidi dospevaju u zadnji svod vagine, a odatle aktivnim kretanjem u cervikalni kanal, materičnu šupljinu i jajovode, u čijem se lumenu sreću sa jajnom ćelijom i gde se obično dešava oplođenje. Spermatozoidi pod mikroskopom imaju izgled punoglavaca sa spljoštenom glavicom. Dugački su oko 50 mikrona i na njima se razlikuju glavica, kratak vrat i rep, pomoću koga se aktivno kreću. Normalan zdrav čovek u jednom ejakulatu izbaci 2-5 ccm sperme, koja je beličasta, neprozirna, viskozna tečnost, sladunjavog i otužnog mirisa i slabo alkalne reakcije, što omogućava opstanak i kretanje spermatozoida u njoj. U l ml sperme nalazi se 80-100.000.000 spermatozoida. Donja granica normalnog broja spermatozoida u l ml smatra se da je 60.000.000. Smanjena količina spermatozoida ispod tog broja ili oligospermija može bili uzrok relativne neplodnosti, ako je to smanjenje jače izraženo. Ako u spermi u potpunosti nedostaju spermatozoidi, onda se radi o azoospermiji, a ako su spermatozoidi u njoj nepokrelni i mrtvi o nekrospermiji. Ukoliko su ova stanja trajna, a ne prolaznog karaktera, onda su ona uzrok, apsolutnog steriliteta muškarca. Stanje smanjene pokretljivosti spermatozoida naziva se astenospermija. Ako je njihova pokretljivost znatnije oslabljena, a broj manji od normalnog, i to može biti uzrok relativne neplodnosti muškarca, dok se o apsolutnoj neplodnosti ne može govoriti dokle god se u ejakulatu nade bar jedan pokretan spermatozoid. Pri pregledu sperme takođe treba obratiti pažnju na procenat nenormalnih oblika spermatozoida. Dopušteno je da nenormalnih oblika bude najviše 20%. Prisustvo degenerisanih oblika spermatozoida (dvoglavih, dvorepih, nepravilnog oblika i veličine) u većem procentu od 20% takode se smatra mogućim uzrokom neplodnosti muškarca. Isto tako, i znatno povećan broj spermatozoida (preko 120 000 000 u kubnom centimetru) ili takozvana polispermija može biti uzrok steriliteta. Uzrok neplodnosti može biti i promenjena reakcija sperme, kao i promenjena viskoznost. Vaginalni sekret je kisele reakcije (Ph 4,5-5) i zato nepovoljno utiče na spermatozoide. Nasuprot tome, reakcija sekreta u cervikalnom kanalu i materičnoj duplji je alkalna i veoma podesna za opstanak, kretanje i život spermatozoida.
Treba istaći činjenicu da se samo na osnovu jednog nepovoljnog spermograma ne može doneti pouzdan i konačan sud o plodnosti, a naročito neplodnosti muškarca. Za svaku ozbiljniju procenu o tome neophodno je da se pregled sperme izvrši bar triput u razmaku od po mesec dana.
Dešava se ponekad da vaginalni sekret i cervikalna sluz imaju spermatocidna svojstva, tj. da vrlo brzo umrtvljuju spermatozoide uopšte ili, pak, spermatozoide jedne određene osobe. Isto tako, dešava se da spermatozoidi izvesnih osoba, vrlo brzo pa ejakulaciji u vagini gube svoju pokretljivost i sposobnost oplođenja. Da bi se kao uzrok neplodnosti isključile i ove mogućnosti, vrši se tzv. Sims-Huhnerov ili postkoitalni test. Naime, kratko vreme posle koitusa uzima se sekret iz zadnjeg svoda vagine, traže se u njemu spermatozoidi i ispita njihova pokretljivost i vitalnost, a time odredi i njihova sposobnost za oplođenje.
Uzroci neplodnosti žene
I od žene. kao i od muškarca, pre nego sto se prede na ginekološki pregled i druga ispitivanja radi ustanovljavanja uzroka neplodnosti, uzima se detaljna anamneza. Pri tome treba proveriti javljanje prve i urednost i ostale karakteristike kasnijih menstruacija. kao i potražiti simptome nepravilne funkcije jajnika i ostalih žlezda sa unutrašnjim lučenjem, hipofize, nadbubrega i štitnjače. Isto tako, nužno je saznati da li je bolesnica bolovala od upale unutrašnjih polnih organa, što može dovesti do njihove poremećene funkcije i do suženja ili potpune opturacije jajovoda. Isto tako, važni su podaci i da li je bolesnica koristila i koja sredstva za kontracepciju, kao i kakav je njen polni život, odnosno koliko su uredni polni odnosi. Pri tome treba voditi računa da li je bolesnica imala polne odnose u vreme koje je optimalno za nastajanje začeća, odnosno u vreme na oko 14 dana pre očekivanja menstruacije u svakom menstruacionom ciklusu. Veoma važan podatak je i da li je bolesnica ranije već bila bremenita i da li se pri tome radilo o intrauterinoj ili vanmateričnoj trudnoći, o eventualnoj grozdastoj moli, kao i kako se prethodna trudnoća završila porođajem, spontanim pobačajem, ili namernim prekidanjem. Ako je postojao nameran prekid trudnoće, važno je znati ko ga je obavio, sama bolesnica, nestručno ili stručno lice, kao i u kakvim je uslovima prekid trudnoće urađen. Tek posle toga obavljaju se ginekološki i ostali pregledi.
Uzroci neplodnosti žene pri palpatorno normalnim genitalnim organima najčešće su endokrine i opstrukcione prirode, ali i drugi, na prvi pogled sitni činioci, kao što je pojačana kiselost vaginalnog sadržaja, hronično upala sluznice vagine, eventualno spermatocidno svojstvo cervikalnog sekreta. preterana ili nepravilna rascepljenost spoljnog ušća materice, nepravilan i nepovoljan položaj materice. Da bi žena ostala bremenita pri normalnim seksualnim odnosima neophodno je da se u jajniku povremeno odigrava ovulacija, da oslobođena zrela jajna ćelija dospeva u jedan od jajovoda, koji treba da je prolazan ćelom svojom dužinom, te da dopusti prolaz spermatozoida do materične

šupljine i njegovo spajanje sa zrelom jajnom ćelijom, što se obično dešava u ampularnom jelu jajovoda. Kod endokrinih poremećaja sa posledičnom hipoplazijom materice i amenorejom, odsustvo ovulacije ili nedovoljna hormonska priprema sluznice materice za prijem oplođenog jajeta može da bude razlog steriliteta. Uzrok tome može bili nepravilna ili nedovoljna funkcija prednjeg režnja hipofize, nepravilna funkcija jajnika ili, pak, nerazvijenost materice i odsustvo cikličnih promena njene sluznice. Opstrukcioni sterilitet posledica je neprolaznosti jajovoda, najčešće nosle upale njihove sluznice izazvanog prethodnim nasilnim prekidanjem trudnoće. Veštački prekid trudnoće je vrlo opasan, nepovoljno deluje na dalju plodnost žene jer veoma visok procenat neplodnosti prati prekidanje (naročito prve) trudnoće. Važnu ulogu u opstrukciji jajovoda i posledičnoj neplodnosti danas veliki broj autora pripisuje i tuberkulozi genitalnih organa žene. To naročito važi za latentne oblike tuberkuloze lokalizovane prvenstveno na jajovodima i endometrijumu. Ovakvih oblika tuberkuloze ima naročito mnogo u zemljama gde je ova bolest još uvek dosta rasprostranjena, što je slučaj i sa našom zemljom. Latentni oblici tuberkuloze obično ne daju nikakve kliničke simptome, te se zato i ne dijagnostikuju ili protiču pod dijagnozom hroničnog adneksitisa i parametritisa. Kako je sterilitet vrlo čest pratilac ovakvih oblika tuberkuloze, na tuberkulozu se obično posumnja tek u toku traženja uzroka neplodnosti žene. Kao kod muškarca, tako i kod žena ispitivanje pravih uzroka steriliteta i njegovo lečenje treba prepustiti specijalistima koji se naročito bave ovom problematikom. Neplodnost se, prema tome da li je žena ostajala bremenita ili nije, deli na sekundarnu i primarnu. O primarnom sterilitetu govori se kod žena koje nikad nisu bile gravidne, a o sekundarnom kod žena koje su bile trudne, rađale, pobacivale, ali posle svega toga više ne ostaju bremenite. Prognoza u pogledu uspeha lečenja neplodnosti je mnogo povoljnija kod sekundarnog nego kod primarnog steriliteta.
Kako insuficijencija ovarijalne funkcije može biti razlog neplodnosti i kod žena sa na izgled normalnim i redovnim menstruacionim ciklusima, kod svih sterilnih žena po
sle pregleda sperme muža treba pristupiti ispitivanju ovarijalne aktivnosti. U tom pogledu najvažnije je da se ustanovi da li postoji ili ne postoji ovulacija, odnosno da li je nedostatak ovulacije razlog neplodnosti. U tu svrhu koriste se praktični testovi ovulacije, opisani na drugom mestu. Od njih se najviše koriste merenje bazalne temperature, citohormonski pregledi vaginalnog sekreta, test papratizacije cervikalnog sekreta i ednometrijalna biopsija. Danas se ovulacija ispitije i dokazuje celioskopijom i pregledom pomoću ultrazvuka. Da bi se kod određene žene utvrdilo odusustvo ovulacije, odnosno daje nedostatak ovulacije uzrok steriliteta, ispituje se više uzastopnih menstruacionih ciklusa, uz korišćenje više različitih testova za dokazivanje ovulacije. Tek ako svi testovi u više menstruacionih ciklusa budu negativni, mogu se izvesti pomenuti zaključci i preduzeti odgovarajuće terapijske mere.
U iznalaženju uzroka steriliteta danas se kod normalnog hormonskog stanja žene sve više koriste i pomoćne metode za ispitivanje prolaznosti jajovoda, stanja endometrijuma i pravilnosti materične šupljine. To su insuflacija ili produvavanje jajovoda i histerosalpingografija, koja u poslednje vreme ima sve širu primenu u ginekologiji. Posle ispitivanja prolaznosti jajovoda i kvaliteta i promena šupljine i zida materice, ona se danas koristi u dijagnostici tuberkuloze ženskih genitalija, lokalizacija mioma i karcinoma endocerviksa i korpusa, u dijagnostici proširenih vena male karlice, vanmaterične trudnoće itd. Pored dijagnostičkog značaja, ove dve metode imaju i terapijsku vrednost, jer širenjem suženja na jajovodu i kidanjem eventualnih sraslina potpomažu u izvesnim slučajevima ponovnom uspostavljanju njihove prolaznosti. Veliki značaj u dijagnostici uzroka neplodnosti ima i celioskopija.
U lečenju steriliteta danas se koristi i metoda veštačke inseminacije. Ova metoda može se koristiti samo u slučaju kad se ustanovi normalan nalaz kod oba supružnika i kad se pretpostavi da su vaginalni sadržaj ili cervikalna sluz uzročnici propadanja spermatozoida i nemogućnosti oplođenja. U takvoj situaciji, da bi se izbegli ovi spermatocidni faktori, spermatozoidi se zajedno sa spermom muža unose špricom i naročitom ka

nilom direktno u materičnu duplju žene. To se vrši u sredini ciklusa, pošto se testovima odredi vreme kad se odigrava ovulacija. Kod nas se za lo rutinski koristi test papratizacije cervikalne sluzi. U izvesnim zemljama vrši se veslačka inseminacija i spermom davalaca u slučaju da je kod muža ustanovljen apsolutan sterilitet. Kod nas koriščenje sperme davalaca zakonom nije regulisano zbog komplikovanih pravnih odnosa koji mogu da nastupe u pogledu prava očinstva ako žena ostane bremenita. Da bi se to izbeglo, u zemljama gde se ova metoda koristi obično se ne daje sperma jednog davaoca, već se za to koristi koktel načinjen od sperme više davalaca, u koji se stavlja takođe i sperma muža, čak i onda kada je jasno da je on apsolutno neplodan. Pri tom se, u slučaju heteroinseminacije, mora voditi računa o psihičkim, zdravstvenim i fizičkim kvalitetima davalaca sperme, kao i o apsolutnoj diskreciji, odnosno o anonimnosti kako davalaca, tako i primalaca sperme. Zbog mogućnosti prenošenja spermom HIV virusa, uzročnika AIDS-a na primaoca, davaoci sperme moraju biti ispitani i u tom pogledu.
Insuflacija jajovoda
Insuflacija jajovoda ili Rubinov test je metoda za ispitivanje prolaznosti jajovoda. Ovu metodu prvi je primenio Rubin 1920. godine. Ona se sastoji u ubrizgavanju vazduha ili ugljendioksida kroz kanal grlića u matericu i jajovode a preko njih u trbušnu duplju. Ova intervencija najčešće se koristi u dijagnostici i terapiji primarnog i sekundarnog steriliteta, ako su uzrok neplodnosti neprolaznost ili nedovoljna prolaznost jajovoda. Pre korišćenja ove metode pacijentkinju treba ginekološki pregledati i ustanoviti u kakvom se stanju nalaze njeni unutrašnji polni organi. Ovo je veoma važno da bi se izbegle nepoželjne i opasne komplikacije koje mogu da se jave u toku i posle ove intervencije. Zbog opasnosti od pogoršanja postojećeg zapaljenjskog procesa ili egzacerbacije već smirene infekcije, insuflacija se ne srne raditi u vreme akutnih i subakutnih upale organa male karlice i zbog mogućnosti prenošenja infekcije iz donjih u gornje delove genitalnog trakta. Smireno hronično upala polnih organa nije kontraindikacija za insuflaciju. Pored infekcije, kao
komplikacija insuflacije jajovoda mogu se javiti ruptura jajovoda i vazdušna embolija, ako se vazduh ubrizgava pod nekontrolisanim pritiskom kroz cervikalni kanal ili ako pri ovome dospe u krvne sudove male karlice. I jedna i druga komplikacija mogu biti vrlo opasne. Da bi se izbegla propagacija infekcije, kao komplikacija koja može da prati ovu intervenciju, pored ginekološkog pregleda, svakoj bolesnici pre insuflacije treba pregledati vaginalni sekret, odrediti broj leukocita u perifernoj krvi i sedimentaciju eritrocita. Palpatorna ili spontana osetljivost organa male karlice, kao i patološka vaginalna flora, ubrzana sedirnentacija eritrocita i znatno povećan broj leukocita predstavljaju kontraindikaciju za insuflaciju jajovoda. Da bi se izbegla mogućnost rupture jajovoda pri izvođenju insuflacije, nužno je u toku ove intervencije meriti pritisak pod kojim se ubrizgava vazduh ili gas u materičnu duplju i kroz nju u jajovode. Ni u jednom trenutku pritisak gasa ne srne da prede 2,5 bara. U početku je kao sredstvo za ubrizgavanje korišćen običan vazduh. Pokazalo se, međutim, da ubrizgavanje vazduha može da dovede do vazdušne embolije, te se poslednjih godina kao manje opasan za insuflaciju koristi samo ugljen-dioksid.
Insuflacija se vrši pomoću naročitog aparata koji ima oblik šuplje kanile i čiji se vrh uvlači u kanal grlića i kroz koji se sa drugog kraja ubrizgava ugljen dioksid pod pritiskom. stetoskopom se auskultuje predeo donjeg dijela trbuha koji odgovara jajovodima najpre sa jedne a odmah zatim i sa druge strane. ako se pri tome čuje prolazak vazduha iz jajovoda u trbušnu duplju u vidu šitanja to je znak da je jajovod prolazan. ako se ništa ne čuje znači da vazduh ili gas
ne prolazi u trbušnu duplju, tj. daje jajovod neprolazan. Kod prolaznih jajovoda prelazak vazduha u trbušnu duplju, njegovo nakupljanje i zadržavanje ispod dijafragme draži peritoneum i dijafragmu, a preko nje i frenikusc, te žena može da oseti izvestan bol u plećkama.
Danas postoje vrlo usavršeni aparati za insuflaciju na kojima se beleži krivulja pritiska u toku intervencije i na taj način prati uspeh insuflacije. Na osnovu izgleda dobijene krivulje može se zaključiti da li su jajovodi prolazni ili nisu i da li u toku intervencije nastaje privremeni spazam jajovoda, koji kasnije nestaje. Insuflacija jajovoda u mnogim slučajevima njihove neprolaznosti daje vrlo dobre dijagnostičke i terapijske rezultate. No, i pored toga, ova metoda ima i nedostatke. Nedostatak insuflacije je u tome što se njome ustanovljava prolaznost ili neprolaznost jajovoda, a u slučaju neprolaznosti ne može se lokalizovati mesto prepreke i njene karakteristike.
Insuflaciju je najbolje vršiti između trećeg i sedmog dana po prestanku menstruacije, dok su sluznica jajovoda i materice u početnoj fazi proliferacije. Pre same intervencije poželjno je bolesnici dati neko od spazmolitičkih sredstava da bi se predupredila pojava spazmodične kontrakcije jajovoda. Posle insuflacije bolesnica treba da odleži bar 24 sata, kako bi se izbegle pojave upale unutrašnjih polnih organa. Po potrebi mogu joj se davati sulfonamidi i antibiotici radi prevencije infekcije.
Histerosalpingografija
I ova metoda, kao i insuflacija jajovoda, služi prevenstveno za određivanje prolaznosti jajovoda, a zatim, što je još važnije i što predstavlja njeno preimućstvo, za lokalizaciju eventualnih prepreka u njima, za ustanovljavanje oblika i pravilnosti lumena tuba i materične šupljine i za otkrivanje izvesnih nepravilnosti, patoloških procesa i izraslina na sluznici materice i jajovoda. Histerosalpingografija se sastoji u ubrizgavanju kontrastne mase kroz kanal grlića materice u materičnu šupljinu i jajovode, a preko njih, ako su prolazni u trbušnu duplju. U toku ubrizgavanja kontrasta načini se rendgenski snimak na kome se vidi kanal grlića, šupljina materice i lumeni jajovoda sa eventualnim patološkim promenama na njima. Za sprovodenje histerosalpingografije koriste se uljani i vodeni rastvori kontrastnih sredstava. Uljana sredstva daju jasniju sliku, ali se na njima teže ocrtava reljef sluznicc materice i jajovoda. Pored toga što se teže i sporije resorbuju, ona mogu prelaskom u krvne sudove da dovedu do masne embolije. Vodeni rastvori kontrastnih sredstava brže se resorbuju, ne uzrokuju masnu emboliju i daju precizniji reljef ispitanih sluzokoza, ali je sam snimak ponekad manje jasan. Ipak, danas se sve više koriste usavršeni vodeni rastvori kontrastnih sredstava.
Pri vršenju histerosalpingografije, pored neposredne rendgenskopije i rendgenskog snimka načinjenog istovremeno sa ubrizgavanjem kontrasta, uz kontrolu pritiska pod kojim se kontrast ubrizgava, neophodno je načiniti nekoliko kontrolnih snimaka. Vreme kada će se načiniti kontrolni snimci zavisi od toga da li se koriste uljana ili vodena sredstva. Prilikom upotrebe uljanih sredstava poslednji kontrolni snimak vrši se posle 24 sata, a vodenih odmah posle ubrizgavanja, a najkasnije posle nekoliko sati.

Histerosalpingografija se najčešće koristi u dijagnostici i terapiji steriliteta opstrukcionog porekla. Osim toga, ona se kao pomoćna metoda koristi u dijagnostici genitalne tuberkuloze, benignih, pa čak i malignih tumora materice i jajovoda, amenoreje, a ponekad i intaktne tubarne trudnoće. Nadalje, ona ima veliki dijagnostički značaj za ustanovljavanje razvojnih anomalija unutrašnjih polnih organa, a koristi se i kao metoda za diferencijalnu dijagnozu u razlikovanju materice od genitalnih i ekstragenitalnih tumora male karlice.
U toku histerosalpingografije mogu se javiti komplikacije slične komplikacijama pri insuflaciji jajovoda. To su infekcija, niptura jajovoda i masna embolija, ako se koriste uIjna kontrastna sredstva. Pažljivom pripremom bolesnice pre intervencije i pravilno korišćenom tehnikom, uz poštovanje osnovnih medicinskih principa asepse i antisepse, pomenute komplikacije mogu se redukovati do krajnjih granica. U vezi sa tim, da bi se predupredilo širenje infekcije, pored obaveznog ginekološkog pregleda pre ove intervencije, treba svakako izvršiti bakteriološki pregled vaginalnog razmaza i odrediti broj leukocita i brzinu sedimentacije eritrocita. Histerosalpingografija srne da se radi samo ako ne postoje znaci upale i osetljivost unutrašnjih polnih organa žene i ako su navedeni laboratorijski nalazi u normalnim vrednostima. Da bi se izbegla ruptura jajovoda, u toku intervencije ubrizgava se, prema prostranstvu matericne duplje najviše do 8 ccm kontrastnog sredstva pod određenim maksimalnim pritiskom koji ne srne da prelazi 2,5 bara. Opasnost od embolije ne postoji pri korišćenju vodenih rastvora kontrastnih sredstava, zbog čega se ona danas uglavnom i upotrebljava.
Posle histerosalpingografije, koju je bolje ne vršiti ambulantski, žena treba da ostane tri dana u postelji da bi izbegla eventualnu infekciju. Neki ginekolozi radi prevencije upale preporučuju da žena uzima nekoliko dana sulfonamide i antibiotike.
Insuflaciju jajovoda i histcrosalpingografiju, kao metode koje u sebi kriju znatne opasnosti u pogledu eventualnih komplikacija, treba koristiti na kraju ispitivanja, kada se isključi postojanje svih ostalih razloga za neplodnost žene.
Terapija steriliteta
Terapija steriliteta po ustanovljenju njegovog uzroka sastoji se u otkrivanju tog ili tih uzroka. Ona se sprovodi konzervativnim, banjskim ili operativnim postupcima i metodama.
U lečenju steriliteta i lekar i bolesnica treba da su upomi i istrajni. Lečenje ponekad mora dugo da se sprovodi da bi dovelo do željenog rezultata. Ono mora da bude raznovrsno i da u sebi uklopi kombinovanje više konzerevativnih metoda, uključujući, ako je to potrebno, i davanje hormona. Nadražajna medikamentoza, banjska i terapija zračenjem koriste se u slučajevima nepotpune prolaznosti ili obliteracije jajovoda, a takode i njihove nedovoljne razvijenosti praćena hipofunkcijom, prvenstveno ovarijuma. Već ovim metodama lečenja ponekad se uspeva da se na jajnicima provocira ovulacija. Podsticanje ovulacije, međutim, u indikovanim slučajevima najčešće zahteva ozbiljnije hormonsko lečenje. Ono se sprovodi ovarijalnim hormonima, koji se obično daju ciklično, na taj način što se u prvoj fazi ciklusa aplikuju estrogeni, a u drugoj progesteron. Ovakav način davanja hormona koji imitira njihovo normalno javljanje u ciklusu deluje prvenstveno na endometrijum, a s druge sirane, po prestanku ove terapije koja traje po nekoliko meseci, javlja se tzv. Rebound efekat, koji često dovodi do pojave ovulacije i do eventualnog nastajanja graviditeta. Ipak, ovakvi slučajevi prilično su retki, te je radi izazivanja ovulacije ponekad indikovano davanje gonadosiimulina i klomifena. Za razliku od primene ovarijalnih hormona, koja je pri kratkotrajnom davanju u umernenim dozama, po pravilu, neškodljiva, davanje gonadotropnih hormona i klomifena može biti praćeno ozbiljnim komplikacijama. Zato ovu terapiju treba sprovoditi samo u odabranim slučajevima, kod kojih ovulacija nije mogla biti izazvana drugim terapijskim metodama. Isto tako, ovu terapiju treba prepustiti iskusnim ginekolozima i endokrinolozima koji se posebno bave ovom problematikom. Od gonadotropnih hormona u terapijske svrhe za izazivanje ovulacije koristi se prvenstveno hormon prednjeg režnja hipofize humanog porekla, industrijski dobijen iz mokraće žena posle menopauze ih, što je manje efikasno, hormon dobijen iz seruma ždrebnih kobila. Bilo koji od ova dva hormona da se koristi, daje se u cikličnoj kombinaciji sa horionskim gonodotropinom. Opasnost od komplikacija prilikom stimulisanja ovulacije gonadotropnim hormonima i klomifenom može poticati od predoziranja, odnosno od prekomeme stimulacije. No, ova opasnost može se javiti i pored obazrivosti u pogledu doziranja tokom lečenja, jer kod različitih osoba postoje velike individualne razlike u reagovanju na pomenute preparate. Najčešći znaci predoziranosti su bolovi u donjem delu trbuha, sa lako povećanim i cističnim, osetljivim jajnicima pri palpaciji. U težim slučajevima jajnici se uvećavaju do veličine kokošjeg jajeta, pa i više, pri čemu izgledaju kao napete, elastične ciste. U najtežim slučajevima, sa vrlo brzim tokom, uz ciste na jajnicima može da se javi ascit i hidrotoraks. I pored teške kliničke slike, kod ovakvih komplikacija ne treba žuriti sa operacijom. Najčešće je dovoljno da se trbušna duplja punkcijom oslobodi ascita. pa da se stanje bolesnice popravi. U pojedinim situacijama hiperstimulacije ili preosetljivosti jajnika sa značajnom cističnom degeneracijom opisani su slučajevi spontane rupture ciste ili rupture pri palpaciji tokom pregleda. Isto tako, bilo je i slučajeva torkvacije peteljke ciste. Ukoliko se pojave simptomi rupture ciste ili torkvacija, mora se hitno intervenisati.
Prekomerna stimulacija jajnika može se ispoljiti i vcšcstrukim ovulacijama praćenim višeplodnom trudnoćom, koja nije retka pojava pri potrebi gonadotropnih hormona, a naročito klomifena. Kako stimulacija ovulacije ovim medikamentima spada u domen specijalista, o njenoj praktičnoj primeni neće ovde biti reci.
Pored konzervativne, za lečenje steriliteta može da se koristi i operativna terapija. Operativna terapija sprovodi se uglavnom kod opstrukcionih smetnji u jajovodima i materici. Dosad, nažalost, operativne metode lečenja neplodnosti nisu dale zadovoljavajuće rezultate. Ovo, pre svega, važi za operativnu resekciju i implantaciju jajovoda, razne vrste plastike jajovoda i intrauterinu implantaciju jajnika. Ovo zbog toga što i posle plastične operacije na jajovodima uskoro dolazi di ponovne obliteracije njihovog lumena. Zato rezultati i najpoznatijih autora koji su primenjivali rekonstrukciju prolaznosti jajovoda ne prelaze 10 do 15% uspeha. Poslednjih godina, međutim, izvesne nove metode daju nade da će se uspeh i ovde poboljšati. Tome doprinose savršenije operativne metode, kao i poboljšane preoperativne pripreme i, još više, postoperativna nega. U toku operacije ponovnog otvaranja začeplienih jajovoda pored skalpela i električnih noževa poslednjih godina sve se više koristi laserska tehnika kojom se manje traumatizuje tkivo jajovoda i postiže bolja hemostaza a postoperativno se vrše učestale instilacije da se očuva postignuta prolaznost jajovoda.