Rascjep grlića uterusa

U toku porođaja, u doba dilatacije, a naročito u doba istiskivanja ploda, često i kao posljedica forsiranog digitalnog širenja, mogu na grliću uterusa da rascjepi.

Oni su češći u slučajevima kada se istanjen grlić proširi do izvjesne mere pa dilatacija zastane a prirodne porođajne snage su intenzivne.
Isto tako, ruptura grlića može istati i pri spontanom naglom porođaju, kao pri forsiranom porođaju.

Rascjepi su najčešće su uzdužni, plići ili dublji i retko tangiraju veće krvne sudove, obično ne krvare i prolaze nezapaženi i zbrinuti.
Veoma retko oni mogu biti polukružni, i to obično na zadnjem zidu grlića – ovakvi rascjepi dešavaju se kod konglutinacije spoljnjeg ušća.

Ako je rascjepom grlića zahvaćen veći ogranak materične arterije, onda može da nastupi naglo i veoma obilno, po život opasno krvarenje. Naročito su opasni kod nisko usađene placente, kada je donji segment uterusa istanjen i bogat zadebljanim krvnim sudovima.

Intervencija se sastoji u tome da se pomoću ekartera otkrije mjesto rascjepa a ivice rascjepa ušiju jedna s drugom pojedinačnim ketgud šavovima cijelom dužinom povrede, s prvim šavom iznad početka rane.

Ruptura materice

Ruptura ili prskanje zida uterusa jedna je od najtežih i najdramatičnijih komplikacija u porođaju. Ona najčešće nastaje pri teškim porođajima gdje je veoma otežan ili sprečen prolazak ploda kroz porođajni kanal a stručna pomoć se porodilji ne ukaže blagovremeno. Osim toga, ona se pod izvjesnim okolnostima može javiti i u trudnoći (na ožiljku carskog reza ili miomektomije) obično u posljednjim mesecima.

Uzroci rupture mogu poticati od majke i od ploda
Majka – usled nepravilne, odnosno sužene karlice, suviše jakih porođajnih kontrakcija uz rigiditet mekanih delova porođajnog kanala, kod opstrukcije porođajnih puteva nekim tumorom ili urođenim anomalijama, kod promenjenog zida uterusa nastalog usled ranijih operacija na njoj, usled kiretaža ili drugih oboljenja.
Plod – usled disproporcije između vrlo krupnog ploda i normalne karlice majke, zatim usled nepravilnog položaja ploda, kod disproporcije usled defleksionog držanja ploda, usled nepravilne rotacije glavice, urođenih anomalija ploda, nakaznosti itd.

Rupture se dijele prema:

• mijestu na kome nastaju na – korporalne i na rupture na donjem segmentu uterusa,
• pravcu nastajanja na – uzdužne, kose i poprečne.
• uzroku na – spontane i violentne,
• da li je zahvaćen i perimetrij – nepotpune (samo endometrij i miometrij), potpune (endometrij, miometrij i perimetrij). Nepotpune rupture, ako se ne preduzmu neophodne terapijske mere, vrlo brzo se kompletiraju prskanjem preostalog sloja.

Mehanizam nastajanja rupture različit je prema tome da li ruptura nastaje na korpusu uterusa, na mestu ožiljka posle ranije operacije ili na njenom intaktnom donjem segmentu.

Rupture na donjem segmentu uterusa su najčešće i najopasnije. Mehanizam njihovog nastajanja – kontrakcije uterusa se, da bi savladale postojeću prepreku, stalno pojačavaju, postaju sve češće i duže traju. Korporalni dio uterusa se postepeno sve više skuplja, retrahuje i diže iznad prepreke povlačeći donji segment uterusa, koji se navlači preko prednjačećeg dijela naviše. Pri tome se zid donjeg segmenta uterusa sve više rasteže i istanjuje. Na granici između korporalnog dijela uterusa i donjeg segmenta stvara se kontrakcioni prsten, koji se na trbušnom zidu projecira u vidu poprečne ili kose, tzv. Bandlove brazde. Ta se brazda vidi iznad simfize i njeno kretanje prema pupku predstavlja siguran znak prijeteće rupture – ako se porodilji ne pomogne, nastaje prskanje zida uterusa

ZNACI PRIJETEĆE RUPTURE

Na kratko vrijeme prije nastajanja rascjepa u najvećem broju slučajeva javljaju se znaci preteće rupture uterusa.

Vrrrlo jaki porođajni bolovi – jer se kontrakcije materice jako pojačavaju pokušavajući da savladaju opstrukciju. Porodilja je uplašena, uznemirena i ima utisak da će joj se nešto poderati u trubuhu. Materica je u stalnim čestim kontrakcijama gotovo stalno napeta
Okrugle veze su napete – naročito u vrijeme kontrakcija uterusa i mogu se kroz trbušni zid kod mršavih osoba kao napete žice lako napipati ili čak i videti.
Trbušni zid je osetljiv. Preko njega se opipava uzdignut i retrahovan korporalni dio uterusa, dok je istmični i vratni dio veoma istegnut, istanjen i na dodir vrlo bolan.
Iznad simfize vidi se poprečno ili koso postavljena Bandlova brazda kao najpouzdaniji simptom koji neposredno prethodi rupturi uterusa. Ona je projekcija patološkog kontrakcionog prstena na spoju gornjeg i donjeg segmenta uterusa. Kako se korporalni dio sve više retrahuje i pri tom isteže i istanjuje donji segment uterusa, tako se i Bandlova brazda postepeno penje prema pupku. Treba znati da se i puna mokraćna bešika kod uplašenih i osetljivih porodilja može da ispolji poprečnom brazdom na prednjem trbušnom zidu i da neiskusnog lekara navede da pomisli na Bandlovu brazdu. U tom slučaju puštanje mokraće kateterom rešava dijagnostičko pitanje.
Znaci patnje ploda – nastaju usljed čestih i produženih kontrakcija uterusa poremećen je krvotok između ploda i majke. Njegov prednjačeći dio je čvrsto utisnut u ulaz male karlice i ne može se odgurnuti naviše. To se ne srne ni pokušavati, jer može nam ali izazvati nastajanje rupture donjeg segmenta uterusa.

Pred samu rupturu kontrakcije uterusa postaju vrlo učestale, dugotrajne i jake, gotovo bez pauza i nepodnošljive. U jednom momentu porodilja oseti izvanredno jak bol u trbuhu, kao da je ubodena nožem. Tada i nastaje ruprura uterusa.

ZNACI RUPTURE MATERICE

 U momentu rupture porodilja u trbuhu oseti izuzetno oštar bol, koji liči na ubod nožem. Bol je izazvan prskanjem perimetrijuma
 Odmah posle toga bol popušta, jer kontrakcije uterusa prestaju i porodilja oseti izvjesnu malaksalost i prijatnost.
 Porodilja zatim ima osećaj slabosti i topline – nešto toplo se izliva u trbuh zbog intraperitonealaog krvarenja.

Ako je nastalo prskanje KORPORALNOG DIJELA MATERICE, kroz nastali otvor na zidu uterusa plod biva istisnut u trbušnu duplju, a ispražnjeno telo uterusa retrahuje se kao čvrsta lopta pored ploda koji se preko trbušnog zida vrlo lako palpira. Retrakcijom muskulature korpusa zatvaraju se krvni sudovi, te krvarenje prestaje ili je oskudno, pa je i stanje porodilje trenutno povoljno i ona u relativnoj sigurnosti može da sačeka hitnu hiruršku intervenciju, neophodnu u ovakvoj situaciji.

PRSKANJE DONJEG SEGMENTA UTERUSA, bogatog velikim krvnim sudovima i bez dovoljno kontraktilne sposobnosti, izaziva jako unutrašnje krvarenje koje se spontano ne može prestati, vrlo brzo dovodi do smrti usled iskrvarenja.
Vrlo brzo po nastajanju rupture donjeg segmenta uterusa javljaju se
 burni simptomi hipovolemičnog šoka i abdominalnog krvarenja (trbuh je iznad ravni grudnog koša i veoma osjetljiv pri dodiru).
 Ispod trbušnog zida palpira se u trbušnu duplju izbačen plod, pored koga se odvojeno kao čvrsta lopta opipava materica.
 Iz vagine se javlja manje ili više obilno krvarenje. Krv je tamnocrvena, delimično zgrušana.
 Pri vaginalnom pregledu prednjačeći dio ploda, ako se još nalazi u vagini, može se bez otpora odgurnuti naviše prema trbušnoj duplji, pri čemu se krvarenje iz uterusa, pojačava.

Čim se postavi dijagnoza rupture uterusa, neophodna je hitna operativna intervencija. U protivnom, neposredno po nastanku ove komplikacije porodilji preti opasnost od iskrvarenja ili od infekcije koja se, ako žena ne umre od iskrvarenja, javlja posle nekoliko dana.

Još i danas u našim uslovima umire oko 50% porodilja sa nastalom rupturom uterusa, a smrtnost dece je veća od 95%.

Od svih ostalih manje su opasne rupture uterusa koje nastaju na ožiljku posle carskog reza ili drugih operacija – zato što je ožiljak oskudan u krvnim sudovima, te je krvarenje manje i ima se više vremena za operativnu intervenciju. Zbog mogućnosti nastajanja rupture na ožiljku, trudnice koje su prethodno imale carski rez ili neku drugu operaciju na materici ne samo što treba stalno kontrolisati u toku trudnoće nego treba u poslednjem mjesecu trudnoće obavezno hospitalizovati.

Ako se ruptura desi na terenu, gdje nema mogućnosti za operativnu intervenciju, treba porodilji dati uterotonike i hitno je transportovati u bolnicu.

Na kraju, treba napomenuti da postoje, srećom vrlo rijetke, ali veoma opasne, asimptomatske ili neme rupture uterusa, koje nastaju bez karakterističnih simptoma. Kod njih se zbog toga blagovremena dijagnoza teško postavlja, i dok se ustanovi prava priroda komplikacije, porodilja obično umire od iskrvarenja.

TERAPIJA RUPTURE
Kod rupture uterusa jedini terapijski postupak je hitna operativna intervencija. Kod mladih žena, žena koje nisu rađale ili još žele da rađaju, ako je nastali rascjep na zidu uterusa mali, iz uterusa se odstrane plod i posteljica sa ovojcima, osveže se ivice rane i načini šav rascjepa. Ovo je, nažalost, retko moguće učiniti. Najčešća operacija kod rupture uterusa, naročito ako je reč o višerotkama i ženama u odmaklom generativnom dobu, jeste histerektomija sa ostavljanjem jajnika i jajovoda. Obično se pri tome zajedno sa telom odstrani i grlić uterusa, a samo retko uradi se suptotalna histerektomija.
Atonija uterusa posle porođaja
Izostanak retrakcije materičnog mišića i time nemogućnost normalnog zatvaranja otvorenih krvnih sudova uterusa može da izazove teško i po život opasno krvarenje odmah po izbacivanju posteljice i ovojaka.

Pošto krvarenje u IV porođajnom dobu ne mora biti samo iz atoničnog uterusa prije lečenja, treba ustanoviti uzrok krvarenja..
 Pažljivo pregledati međicu i vaginu i vidjeti ima li rascjepa iz kojih se obilno cijedi krv.
 Treba preko trbušnog zida pipati telo i dno uterusa. Ako je telo uterusa čvrsto retrahovano
 u vidu lopte, čiji se gornji pol nalazi na sredini između pupka i simfize, onda ne postoji atonija uterusa pa, prema tome, ni krvarenje nije njome izazvano. U tom slučaju mjesto krvarenja je rascjep na grliću.
 Zato treba uz korišćenje ekartera pregledati grlić uterusa na kome se obično nade rascjep iz koga porodilja krvari, a koji treba odmah ušiti.
 Treba pomenuti da posle porođaja može veoma retko postojati i krvarenje izazvano poremećajem mehanizma koagulacije krvi. U ovom slučaju najčešće je reč o hipofibrinogenemiji. Ovo stanje se češće nego inače sreće kod prijevremeno odljuštene normalno usađene posteljice, kod mrtvog ploda, ako je plod uginuo više dana pre porođaja, kod placente previje i kod obilnog krvarenja nastalog zbog eventualnih povreda porodilje.

Ako su međica i vagina bez rascjepa i ako je grlić uterusa nepovreden a dno uterusa visoko i materica mlitava i mekana, onda je atonija uterusa uzrok krvarenja.

Pri tome se iz vagine krv obilno izliva napolje. Vrlo je važno da se zna i da se ima na umu da atonično krvarenje može da postoji i kad se krv ne izliva iz vagine u spoljašnju sredinu.

Atonija materice poslje porođaja može biti primarna i sekundarna.

PRIMARNA ATONIJA MATERICE javlja se kao posledica smanjene kontraktilne sposobnosti materičnog mišića zbog promena koje su se desile na njemu.
 Kod porodilja kod kojih je zid uterusa u trudnoći bio veoma rastegnut – kod nedovoljno razvijenih žena, kod kojih i inače postoji hipoplazija uterusa, kod hidramniona, višestruke trudnoće, krupnih plodova
 Kod porodilja kod kojih je zid materice promjenjen usljed usled ranijih oboljenja, čestih kiretaža i porođaja
 Kada se materica nije postepeno oslobađala ploda i posteljice i na taj način nije mogla da se prilagodi brzom smanjenju intrauterinog pritiska i pripremi za trajnu retrakciju.
 I u produženim porođajima sa premorenim materičnim mišićem, koji se usled toga nepravilno ili nedovoljno retrahuje.

SEKUNDARNA ATONIJA MATERIČNOG MIŠIĆA – posljedica je zadržavanja jednog dijela ili komadića posteljice posle njenog izbacivanja iz uterusa.

Terapija
Revizija materične duplje uz istovremeno davanje uterotonika. Ako atonično krvarenje i posle izvršene revizije ne prestane, onda treba izvršiti tamponadu unutrašnje površine materičnog zida gazom nakvašenom mlakim fiziološkim rastvorom.

Ako sva pomenuta terapijska sredstva i metode ne dovedu do trajne kontrakcije i do prestanka krvarenja, kao poslednja spasonosna intervencija ostaje operacija. Pri tome treba najpre podvezivanjem materičnih arterija probati da se materica podstakne na kontrakciju. Ako materica i pored ovog pokušaja ostane mlitava, ne ostaje ništa drugo nego da se radi spašavanja života porodilje uradi histerektomija. Srećom, ovakvi slučajevi veoma su retki.

Inverzija uterusa u porođaju
Inverzija uterusa predstavlja veoma retko i po porodilju opasno stanje, kada se materica delimično ili potpuno izvrne te njena unutrašnja površina dođe spolja i u akutnom stadijumu viri izvan introitusa vagine.

Najčešće se vida kod loše vođenog trećeg doba porođaja, bilo da je reč o atoničnoj materici, kod koje se pritiskom spolja preko trbušnog zida želi da istisne još neodljuštena posteljica, ili pak da se nestručnim povlačenjem za pupčanik želi da ubrza odljuštivanje još neodljuštene adherentne ili za materični zid srasle posteljice. Ova komplikacija može da se javi i prilikom naglih porođaja, kada se žena porađa u stojećem stavu i kada plod preko pupčanika povlači još neodljuštenu posteljicu i izvrće matericu.

Postoji nekoliko stepena inverzije.
 I stepen – samo impresija fundusa uterusa prema unutrašnjem ušću;
 II stepen nepotpuna inverzija – dno i telo uterusa su prošli kroz proširen kanal grlića koji je još na svome mestu u normalnom položaju,
 III stepen – potpuna inverzija – cijela materica, uključujući i cerviks, u potpunosti je izvrnuta.

Porodilja je obično u teškom stanju, jer izvrnuta materica povlači organe male karlice te nastaje nadražaj peritoneuma često praćen šokom, a sve je praćeno jakim krvarenjem.

Izvrnuta materica obično predstavlja polazno mjesto za infekciju porodilje. Zbog svega toga treba odmah izvršiti repoziciju uterusa, koji treba prvo suzbiti. Repozicija se vrši na taj način što se pesnicom pritiska na izvrnuto dno uterusa, koja se postepeno vraća u normalan položaj. Posle toga, da bi se izbegao recidiv, treba izvršiti tamponadu uterusa i dati uterotonike, i nakon toga antibiotike.

Ako se repozicija ne izvrši prvih nekoliko sati, grlić se formira u izvrnutom položaju uterusa, što onemogućava kasniju ručnu repoziciju. Materica involuiše u tom položaju, a babinjaru treba čuvati od infekcije i krvarenja. Tek po završenoj involuciji i kad je izvrnuta površina uterusa potpuno čista i pokrivena obnovljenom sluzokožom, vrši se operativna reinverzija uterusa, obično vaginalnim putem.

Tokoliza u akušerstvu
Tokoliza je pojava inhibitornog djelovanja izvjesnih medikamenata na kontraktilnost materičnog mišića.
Medikamenti kojima se postiže relaksacija uterusa nazivaju se tokolitici i svi spadaju u grupu beta-simpatikomimetika. Od njih se kod nas u akušerstvu najviše koriste preparati dilatol, ritardin i partusisten.

Najčešće indikacije za primenu tokolitika su odmakli preteći spontani i habitualni abortusi, preteći prijevremeni porođaji, hipertonija uterusa u porođaju. Osim toga, tokolitici se mogu davati i u nekim slučajevima intrauterine patnje ploda, radi njenog odstranjenja poboljšanjem protoka krvi kroz relaksiran mišić uterusa. Neki ovaj postupak nazivaju ,,intrauterinom reanimacijom”.

Pri davanju tokolitika zbog mogućih nepoželjnih efekata na kardiovaskularni sistem porodilje, prije svega ubrzane srčane radnje i izražene tahikardije.

Tokolizom po više dana može da se odgodi već nagovešten porođaj, kada se makar i kratkim produženim zadržavanjem ploda u materici postiže njegovo ponekad spasonosno sazrevanje.

Tokolitici se mogu dati rastvoreni u kap po kap intravenskoj infuziji, a po smirenju materičnih kontrakcija može se preći na oralne tablete.
Komplikacije u babinjama
U babinjama mogu nastati izvjesne manje ili veće komplikacije koje zahtevaju posebnu pažnju lekara i naročitu negu i terapiju babin jare. Te komplikacije, grubo rečeno, mogu biti posljedica infekcije, preterano obilnog krvarenja i, posle porođaja, poremećene koaoulobilnosti krvi u krvnim sudovima. Isto tako, komplikacije mogu poticati i od eventualnog zadržavanja delova posteljice u materici.

Infekcija u babinjama može zahvatiti unutrašnje i spoljne polne organe, pojedine trbušne organe ili trbušnu maramicu babin jare ili se može generalizovati u vidu septikemike ili toksemije. Nastajanju puerperalne infekcije pogoduje činjenica da su porođajni putevi prošireni i da postoje mnogobrojne prskotine sa nagnječenim manje vrednim tkivom. Sama materica predstavlja sa unutrašnje strane veliku ranjavu površinu iz koje se cedi babinje pranje sladunjavog mirisa i bazične reakcije.
Zadržavanje lohija u materici usled neke prepreke takode je jedan od faktora za pojavu infekcije i subinvolucije uterusa. U takvoj situaciji lobije služe kao hranljiva podloga patogenim bakterijama, a njihovi toksini prodiru u krvotok izazivajući znake toksemije. Zadržane lohije se razgrađuju i postaju putridne, odnosno neprijatno zaudaraju.
Osim na genitalnim organima, u babinjama može nastati infekcija i na dojkama. Na dojkama mogu da se pojave ragade na bradavicama, zatim upala vezivnog i žlezdanog tkiva. U babinjama takode može doći do produženog i obilnog krvarenja iz unutrašnjih p,olnih organa, što može da dovede babin jaru u manje ili više izraženo stanje anemije, do tromboze dubokih vena male karlice i vena donjih udova i do embolije plućne arterije ili njenih ogranaka praćene plućnim infarktima, kao i do infekcije na plućima ispoljene bronhitisom ili bronhopneumonijom.
Nezapaženi zadržani komadići posteljice u materici predstavljaju u babinjama vrlo pogodnu hranljivu podlogu za patogene bakterije, a samim tim i mogući izvor infekcije, potencijalni uzrok puerperalnog krvarenja, mjesto mogućeg začetka tromboze i, najzad, osnovu za malignu degeneraciju trofoblasta i pojavu horionepiteliorna.
Najčešći uzročnici infekcije u babinjama su: izazivači banalnih gnojnih upale, prije svega strepto i stafilokoke i bacil koli. Gonokoksična infekcija, ranije dosta česta, danas se vrlo retko vida. Infekcija u babinjama može biti prouzrokovana i anaerobnim bakterijama, zatim pneumokokama, bacilom proteusa i drugim. Veoma je opasna infekcija tetanusnim sporama i bacilom.
Oboljenje dojke u babinjama
U puerperijumu i u periodu laktacije mogu se javiti izvjesne nepravilnosti u funkciji dojki, a takode mogu nastati i ozbiljniji poremećaji, u prvom redu pojava ragada na bradavicama i upala dojki. Poznavanje ovih poremećaja obezbeduje pravilno i uspešno lečenje.

Nabreklost dojki je veoma neugodno stanje, praćeno neprijatnim simptomima, zbog kojih babinjara traži pomoć lekara. Ovo stanje se vrlo često javlja prvih dana posle porođaja ili posle odmaklih abortusa, a zapaženo je čak i u slučajevima prekidanja rane trudnoće ili kod bolesnica operisanih od vanmaterične trudnoće. Znaci ovog poremećaja ispoljavaju se obično drugog, trećeg ili četvrtog dana po porođaju ili po prekidanju trudnoće i sastoje se u nabreklosti dojki, napetosti i tvrdini, osetljivosti i hiperemiji njihovih sudova. Dojke su uvećane, spontano bolne, čvrste, tople i na dodir osetljive. Ovo stanje prouzrokovano je ne samo i ne toliko navalom mleka u dojkama koliko hiperemijom koja se javlja u njima. Ako u toj situaciji treba da se održi laktacija, dojke treba redovno prazniti dojenjem deteta i izmuzavanjem, i na njih stavljati tople obloge. Vrlo brzo, za samo nekoliko dana, nabreklost dojki iščezava i svi neugodni simptomi nestaju. Ako pak laktaciju treba prekinuti, što je slučaj kod žena koje ne žele da doje, ili im je plod uginuo u toku porođaja, ili su pak u pitanju bolesnice sa prekinutom, ranom, neiznesenom trudnoćom, ili operisane od vanmateričnog trudnoće, dojke se podignu naviše, na njih se stavljaju hladne obloge i žena preko grudi čvrsto opaše. Istovremeno, treba da prima nekoliko dana estrogene hormone parenteralno (estradiol) i da dobije MgSO4 za čišćenje. I u ovom slučaju nabreklost dojki iščezava za 24 do 48 sati.

Poligalaktija. Povećana sekrecija mleka, koja se javlja prvih dana po porođaju, naziva se poligalaktija. Ona traje vrlo kratko vrijeme, pa se produkcija mleka u dojkama smanjuje na potrebnu meni.
Hiperlaktacija je produženo dojenje, koje je ranije bilo dosta često, a i danas se u izvjesnim krajevima naše zemlje može sresti. Umjesto da dete odbiju od grudne ishrane 9 meseci posle porođaja, izvjesne žene nastavljaju da doje i posle tog vremena. Ovo rade najčešće zbog toga što veruju da dok doje ne mogu ponovo ostati gravidne. To, međutim, nije apsolutno tačno, jer mnoge žene zatru dne i u periodu dojenja. Ipak, ponekad kod takvih žena ne samo što se ne javlja graviditet, nego može nastati i prolazna amenoreja koja traje po nekoliko meseci i po prestanku dojenja. Samo izuzetno, kod veoma retkih žena, javljaju se izvjesni trajni poremećaji u smislu preterane atrofije uterusa i kasnije amenoreje sa sterilitetom. Produženo dojenje, osim toga, štetno je i na dete, koje se na taj način ne hrani kako treba, odnosno ne dobija sve hranljive materije neophodne za njegov uzrast.
Hipogalaktija je smanjena količina, a agalaktija stanje odsustva lučenja mleka. Dok se agalaktija ili jače izražena hipogalaktija lako otkriva, hipogalaktija manjeg stepena obično se teže zapaža. Dijagnostikuje se napredovanjem deteta, stagniranjem njegove težine, odnosno njegovim hroničnim gladovanjem, praćenim plačem, naročito u popodnevnim časovima između podoja. U takvim slučajevima dete treba prehranjivati, a kod agalaktije ono se mora veštački prihranjivati. Kod hipogalaktije, ako se dete izmeri prije i posle podoja, uočava se da ono vrlo malo dobije u težini. Osim toga, dete dugo sisa, ljuti se, nervozno je jer ne dobija potrebnu količinu mleka. Stolica takve odojčadi je oskudna, odojče manje i rjeđe mokri, te su mu pelene suve i malo zaprljane. Hipogalaktija može postojati i kod na izgled krupnih dojki, jer veličina dojke ne zavisi uvek od razvijenosti mlečne žlezde i sekrecije mleka već i od količine masnog tkiva u njoj. Ako se ustanovi hipogalaktija, dete treba prihranjivati.
Smatra se da dobro pražnjenje dojki predstavlja odličan način za poboljšanje sekrecije mleka, pa se zato izmuzanje preporučuje i u slučajevima hipogalaktije. Osim toga, u takvim slučajevima pokušava se i davanje oksitocina, između ostalog, i preko nosne sluzokožc.
Agalaktija je potpuno odsustvo sekrecije mleka. Takve dojke su obično male, mlitave, bez pojačanog sudovnog crteža i nedovoljno zagrejane. Kod agalaktije dete se mora veštački hraniti.

Oboljenja bradavica. Za pravilno dojenje neophodno je da bradavice budu normalno razvijene, jasno ispupčene, pokrivene celovitim epitclom, odnosno bez prskotina i infekcije i da su neosetljive, odnosno bezbolne. Ako su bradavice ravne, ili čak uvučene, on
da babinjara ima velike teškoće pri dojenju. Zbog toga treba još u trudnoći nastojati da se takve bradavice otkriju i da se pravilnim tretmanom izvuku i formiraju. To se postiže redovnim svakodnevnim digitalnim izvlačenjem i nežnom masažom. Na taj način i bradavice koje su osetljive na vrijeme očvrsnu, cime se smanjuje opasnost od njihove maceracije pri dojenju i od stvaranja ragada. Ako se ravne ili uvučene bradavice ne formiraju i ne pripreme za dojenje, te ih dete ne može uhvatiti ustima, radi njihove zaštite bolje je izmuzati mleko pomoću naročite gumene pumpice, pa kašičicom hraniti novorođenče, odnosno odojče. Na taj način se izbegava pojava infekcije, dete u ishrani koristi majčino mleko, a majka sačuva mlečnost za eventualno kasnije dojenje.
Ragade ili prskotine na bradavicama predstavljaju osetljive linearne defekte epitela bradavica koje nastaju u toku dojenja. Češće su kod prvorotki nego kod višerotki. Lako se inficiraju i od njih se infekcija može preneti na dublja i okolna tkiva naviše limfnim putem. Veoma su bolne, naročito ako žena doji. Zbog toga, a i da bi se obezbedilo brzo pokrivanje ogoljenih površina epitelom, treba privremeno, do ponovne epitelizacije oboleiih bradavica, obustaviti dojenje na jednoj ili obema dojkama, a laktaciju treba održavati izmuzavanjem. Obolelu bradavicu treba držati suvu i izlagati sunčevim zracima. Mogu se na nju stavljati i lanolinske masti sa antibioticima, odnosno sulfonamidima i vitaminima D i A, koji pomažu epitelizaciju. Pravilno lečene ragade na bradavicama brzo iščezavaju, a loše lečene se pogoršavaju i obično dovode do mastitis.

Puerperalni mastitis
Mastitis može se javiti u svakom životnom dobu, ali se to izvan puerperijuma dešava veoma retko. U puerperijumu, međutim, mastitis je dosta česta komplikacija, jer su tada i najpovoljniji uglovi za infekciju dojke. U to vrijeme mogu da postoje izvjesni faktori koji olakšavaju prodiranje i razvoj patogenih mikroorganizama u ovom organu. Ti faktori su: nedovoljno negovane i u trudnoći za dojenje nepripremljne dojke, a u puerperijumu naročito bradaviče porodilje sa pojavom prskotina na njima. Ove prskotine ili ragade mogu da služe kao ulazne vratnice infekciji. Drugi faktor koji doprinosi pojavi mastitisa u babinjama je nedovoljno pražnjenje dojki, odnosno staza mleka, naročito u prvim danima po porođaju, kada nastaje početna obilna laktacija, nabubrelost i hiperemija dojki i, najzad, treći faktor predstavlja nepravilno dojenje, odnosno produženo dojenje bez dovoljnog poštovanja osnovnih principa higijene, što se naročito često sreće kod nedovoljno iskusnih majki. Zato se mastitis češće vida kod prvorotki nego kod žena koje su već rađale. Najčešći izazivači puerperalnog upale dojki su strepto i stafilokoke, bacil koli i pneumokok, ali se, rjeđe, mogu zapaziti i drugi uzročnici. Infekcija može nastati ushodnim, kanalikulamim putem, limfogenim i, najzad, najrede, hematogenim širenjem, kada je mastitis metastatsko ognjište već postojećeg žarišta u organizmu babinjare. Kod mastitisa nastalog ushodnim kanalikulamim putem infekcijom bivaju najpre zahvaćeni izvodni kanalići mlečne žlezde, a zatim i samo žlezdano tkivo, sa koga se zapaljiv proces vrlo brzo prenosi na okolno masno i vezivno tkivo. Zbog toga se ovaj tip upale dojke naziva parenhimatozni mastitis. Upala zahvata jedan ili nekoliko delova mlečne žlezde, dovodeći do stvaranja infiltrata koji je najpre čvrst, a kasnije, ako se infekcija ne smiri, što se bez terapije retko dešava, dolazi do apscediranja i kolikvacije, pri čemu se obično stvori nekoliko šupljina koje međusobno komuniciraju. Kod ovog tipa mastitisa stvoreni apsces može da se drenira i kroz sistem izvodnih kanala, što se ispoljava pojavom gnoja u mleku izmuženom iz obolele dojke. Za razliku od parenhimatoznog, intersticijalni mastitis u prvom momentu zahvata vezivno i masno tkivo dojke, a tek sekundarno može da prede i na žlezdani parenhim. Intersticijalni mastitis najčešće nastaje Limfogenim širenjem infekcije, koja obično počinje od bradavica i limfnim putem prodire naviše. Razvoju infekcije u takvom slučaju pogoduje i postojanje ragada na bradavicama, nedovoljno poštovanje osnovnih principa lične higijene, neumešnost mladih majki pri dojenju, a takode i oboljenje usne duplje novorođenčeta ili odojčeta. Retko, intersticijalni mastitis može nastati i hematogenim putem. I kod ovog tipa upale dojke, kao i kod parenhimatozncg oblika, zbog lokalne eksudacije i ćelijne infiltracije, u tkivu dojke pojavljuje se tvrdina, koja je boba, i iznad koje, ako se infiltrat ne stvara u dubini, koža postaje edematozna, sjajnocrvena, fiksirana i osetljiva. Kao što se vidi, bez obzira na način nastajanja mastitisa, bilo daje; u pitanju parenhimatozni ili intersticijalni tip zapaljenskog procesa, patoanatomske promjene, u početku u izvjesnoj meri različite, u razvijenoj fazi bolesti postaju gotovo identične.Početnu hiperemiju i eksudaciju izazvanu reakcijom organizma na patogene agense prati stvaranje infiltrata koji uskoro apscediraju stvarajući više pojedinačnih šupljina u zahvaćenom delu dojke. Ove šupljine uskoro uspostavljaju međusobne komunikacije, zapravo se stapaju u jedinstven apsces. Ako se u to vrijeme ne uradi hirurška incizija, apsces će se posle izvjesnog vremena sam drenirati. U svim oblicima bolesti obolela dojka postaje toplija od zdrave. Zbog teškoća u pražnjenju u dojci se javlja i staza mleka koja prati već postojeću zapaljenjsku hiperemiju. Bilo da je u pitanju parenhimatozni ili intersticijalni mastitis, klinička slika bolesti je istovetna. Bolesnica dobija visoku temperaturu sa jezom i groznicom. Obolela dojka je uvećana, natečena, u početku čvrsta, hiperemična, topla i osetljiva. Spontani bolovi na dodir se pojačavaju. Ako spontano ili pod dejstvom lečenja ne nastane regresija upale, a što se relativno retko dešava, uskoro infiltrati stvoreni u dojci apscediraju, što je praćeno intermitentnim temperaturama septičnog tipa. Ako postoji više manjih infiltrata, oni se obično međusobno spajaju težeći da prodru na površinu prema koži ili da se isprazne preko izvodnih mlečnih kanala koji kod intersticijalnog mastitisa mogu sekundarno biti zahvaćeni zapaljenjskim procesom. Prema lokalizaciji, apsces dojki može biti površan, može se razvijati ispod areole dojke, odnosno može biti subareolami, može se lokalizovati duboko u dojci ili se razviti retromamamo između dojke i grudnih mišića. Bilo kako da je nastao i kako da se lokalizuje, mastitis zahteva dobro sprovedeno lečenje, koje je u početku konzervativno i sastoji se u davanju visokih doza antibiotika
širokog spektra uz siavljanje toplih obloga na obolclu dojku. U reikim slučajevima ovakvim Icčenjem može nastati izlečenje i restitutio ad integrum. Češće, međutim, početni infiltrati ne reaguju povoljno na konzervativnu terapiju no se u njima uskoro javlja kolikvacija, koja sve dalje napreduje, te se stvaraju apscesi na obolcloj dojci. Stvoreni apsces teži da se probije prema mlečnim kanalićima ili koži i da se preko njih izdrenira u spoljnu sredinu. Da bi se to predupredilo, takve apscese, čim se formiraju, obavezno treba otvoriti, i to incizijom koja se vrši lučno, odnosno polukružno sa donje sirane dojke naviše do šupljine apscesa. Ovaj put za inciziju treba koristiti čak i u slučajevima kada izgleda da je apsces na gornjoj polovini dojke. I tada se sa donje strane kroz zdravo tkivo načini incizija; kroz načinjeni otvor treba uvući prst zaštićen sterilnom rukavicom i njime proširiti kanal kojim se drenira apsces ili pak, ako u dojci postoji nekoliko apscesa, uvučenim prstom treba spojiti, odnosno proširiti komunikacije između više pojedinačnih manjih apscesa. Da se otvor ne bi prijevremeno zatvorio i da bi se obezbedilo oticanje sadržaja apscesa, treba ranu drenirati stavljanjem u nju sterilne gaze. Incizija dojke sa donje strane ima, dakle, preimućstvo, što obezbcduje brzu i efikasnu drenažu, što pravilno izvedena funkcionalno malo oštećuje dojku i što je estetski efekat najpovoljniji. Ovakva operativna intervencija koja se izvodi po svim propisima asepsc i antiscpse i u kratkotrajnoj, obično intntvcnskoj anesteziji, obezbcduje vrlo brzo izIcčenje. Samo kod manjih površinskih apscesa dojki terapija se može sprovodiii punkcijom i odstranjenjem gnoja uz lokalno ubrizgavanje rastvorenih antibiotika. Takve punkcije treba ponavljati više puta sve do izlečenja.
Mastitis obično zahvata samo jednu dojku, ali se istovremeno ili, češće, kasnije, može javiti i na drugoj. Nedovoljno ili nepravilno lečen, on se može posle prividnog izlečenja uskoro ponovo javiti. Zbog toga treba lečenje sprovesti lege artis. U toku mastitisa, sve do izlečenja, dete ne sme da sisa niti da uzima mleko iz obolele dojke, jer se može inficirati uzročnicima gnojnog upale dojke, koji obično prelaze u mleko, gdje se mogu odgajati na hranljivoj podlozi. Da bi se sprečio prekid laktacije, obolelu dojku po mogućnosti treba redovno pažljivo prazniti nežnim izmuzanjem. Ukoliko se mlečnost dojke očuva, dete može obolelu dojku ponovo sisati ali tek po potpunom izlečenju, što se mora proveriti negativnim kulturama zasadivanjem mleka. Treba, na kraju, napomenuti da puerperalni mastitis može biti uzrok smanjenja ili potpunog prekidanja laktacije u oboleloj dojci i, nepravilno tretiran, može izazvati stvaranje ružnih ožiljaka i dati vrlo loš estetski efekat.
Puerperalna infekcija
Sve do Semmelvajsa i njegovog uvođenja obaveznog pranja ruku razblaženim rastvorom karbolne kiseline u porodilištima vrlo visok procenat žena gubio je život zbog puerpcralne infekcije. Primena antisepse, a kasnije i asepse, kao i pronalazak i korišćenje moćnih hcmoterapijskih medikamenata i drugih pogodnosti i medicinskih mjera učinili su ča u sadašnjim okolnostima puerperalna infekcija postane veoma retka, ali se ipak još uvek rnože videti u krajevima u kojima se žene porađaju bez stručne pomoći i bez poznavanja i primene osnovnih pravila asepse i antisepse. Pored nepoštovanja asepse i antisepse, puerperalnoj infekciji idu naruku i povrede u toku porođaja, kao i obilna krvarenja porodilja. Jasno je da se infekcija može lakše javili i razviti kod porodilja kod kojih je porođaj dugo trajao, kod kojih je vodenjak rano prokinut, kod kojih su vršeni česti unutrašnji pregledi i koje su izmorene i iscrpljene. Isto tako, infekcija u babinjama češće se sreće kod babinjara kod kojih je porođaj dovršen operativnim intervencijama.
Da bi se u porođaju izbegla infekcija, neophodno je da se, pored asepse, poštuju i ivcsna pravila koja zabranjuju da ljekar ili bubica koji vode porođaj rade na odeljenjimsa zagnojenim ranama, da dolaze u dodir s, inficiranim i zagađenim materijalom i sa leševima, da posećuju prosekture i obdukcione sale i da sami vrše obdukcije. Osim toga lekari i babice ne smeju bolesni da rade u porodilištima niti da po telu i rukama imaju zagnojene rane, čireve i gnojne bubuljice.
U poslednjem mjesecu trudnoće trudnicama se zabranjuju polni odnosi kako bi se izbegla opasnost od nehotičnog prekidanja plodovih opni i od unošenja infekcije intraovularno. U porodilištu, radi kontrole napredovanja porođaja, treba često vršiti spoljne preglede porodilje, a vaginalne unutrašnje preglede, iako ne treba izbegavati, treba vršiti samo po potrebi. Prije vaginalnog pregleda porodilje neophodno je da ljekar propisno opere ruke mlakom vodom, četkom i sapunom, da ih prelije nekim dezinfekcionim sredstvom i zaštiti sterilnim gumenim rukavicama. Iskustvo je pokazalo da tako izvršen unutrašnji pregled ne stvara uslove za nastajanje puerperalne infekcije.
Ulazne vratnice puerperalne infekcije su najčešće povrede i rascjepi na medici, vagini, grliću i unutrašnjoj površini uterusa. Infektivni agens prodire kroz povredena mjesta na medici i donjem delu vagine, a infekcija se u prvo vrijeme obično lokalizuje i ograničava samo na bližu okolinu, daje lokalne simptome upale i retko izaziva znatniji poremećaj opšteg stanja. Infekcija, uneta kroz povrede na gornjem delu vagine i na grliću uterusa, teži, a ima i dobre uslove, da se dalje širi. Brzina i domet širenja takve infekcije umnogome zavise od virulencije i masovnosti uzročnika i odbrambenih snaga porodilje. Patogene klice koje se, dotle kao saprofiti, nalaze u porođajnom kanalu, ili, pak, dospevaju u njega iz spoljašnje sredine, mogu kroz povredena mjesta da udu u okolno tkivo izazivajući na njemu zapaljivu reakciju. Na taj način, posle porođaja, nastaje ograničeno upala koje, ako se ne lokalizuje, napreduje dalje. Tako može da nastane: cervicitis, endometritis, parametritis, peiveoperitonitis, difuzni peritonitis, septični tromboflebitis, katkad komplikovan embolijom, i puerperalna sepsa. Današnji uslovi suzbijanja infekcije i zašute od nje, omogućavaju, ukoliko se ona pojavi, ograničavanje zapaljivih procesa u samom njihovom, začetku, tako da se generalizovana i teška upale veoma retko viđaju. Klinička slika puerperalne infekcije je uglavnom slična kliničkoj slici odgovarajućih zapaljivih procesa izvan trudnoće. Može se samo reći da su simptomi kod puerperalnih upale izraženiji i opšte stanježene je u većoj meri promenjeno i teže. Terapija kod puerperalne infekcije istovetna je sa terapijom koja se sprovodi izvan puerperijuma, a sastoji se, u težim slučajevima, u hospitalizaciji babinjare, u stavljanju kese sa ledom na donji dio trbuha i oralnoj i parenteralnoj primeni antibiotika i sulfonamida.