Akutni holecistitis

Definicija

Akutni holecistitis je akutno zapaljenje zida žučne kesice praćeno abdominalnim bolom i febrilnošću, u 90% slučajeva udruženo sa bilijarnom kalkulozom ( žučni kamenci).

Etiologija

U preko 90% bolesnika primarni faktor u razvoju akutnog holecistitisa je opstrukcija vrata žučne kesice ili cistikusa impaktiranim kalkulusom. Opstrukcija dovodi do mehaničke prepreke, porasta intraluminalnog pritiska, ishemije zida žučne kesice i staze žuči. Bakterijska infekcija je sekundarna, najčešće gram-negativnim bakterijama porijekla iz digestivnog trakta. U manje od 10% bolesnika akutni holecistitis je izazvan drugim uzročnicima-direktna trauma bilijarnog trakta, torzija žučne kesice i uvrtanje vaskularne petlje, poslije hirurških zahvata na abdominalnim organima, infekcija Sallmonelom typhi, infekcije u bazenu portne vene, poliarteritis, infestacija askarisom, kompresija ili okluzija cistikusa limfnim čvorovima, edematozni pankreatitis.

Klinička slika

Kliničke manifestacije su varijabilne, zavisne od intenziteta zapaljenja, prisutne bilijarne opstrukcije i peritonealne rekcije. Najčešće počinje naglo sa tipičnim bilijarnim bolom, obično 3 – 5 sati poslije masnog obroka, praćen mukom i povraćanjem. Bol je jak, s minimalnim oscilacijama u intenzitetu. Lokalizovan je sa desne strane abdomena i širi se prema desnoj lopatici, ramenu ili kičmi. Pojačava se pri disanju, kretanju i dubokom kašljanju. Ikterus (žuta prebojenost kože i sluzokoža) je rjeđe prisutan i kratkotrajan.

Komplikacije

Hidrops žučne kesice, septične komplikacije, bilijarni peritonitis (zapaljenje trbušne maramice), bilijarni ileus, bilijarni pankreatitis.

Dijagnoza

Postavlja se na osnovu karakteristične kliničke slike, laboratorijskih analiza (ubrzana sedimentacija, leukocitoza, povećane vrijednosti alkalne fosfataze i gama GT), ultrazvuka.

Liječenje

Liječenje akutne faze zahtjeva smirivanje bolova, liječenje infekcije i poboljšanje opšteg stanja. Prekida se uzimanje hrane i tečnosti na usta, smirivanje bolova postiže se primjenom pentazocina ili tramadola. Antibioticima se liječi infekcija i preveniraju komplikacije. Poslije smirivanja akutne faze indikovano je hirurško liječenje. Metod izbora je holecistektomija (odstranjenje žučne kesice).
Za klasičnu holecistektomiju koristi se standardni laparotomijski set bez potrebe za drugim dodatnim instrumentarijem. Pristup je ili subkostalnim rezom ili medijalnim supraumbilikalnim rezom sa holecistektomijom urađenom standardnim hirurškim instrumentima. Trbuh se drenira u većini slučajeva, a operativna rana se zatvara po principima klasične abdominalne hirurgije.

Laparoskopska holecistektomija radi se sa standardnim laparoskopskim stubom. Operativni tim sačinjavaju tri hirurga od kojih dva stoje na lijevoj strani pacijenta i jedan na desnoj strani. Pacijent je u položaju anti – Trendelenburga 20% te blago naget na lijevu stranu. Operativni zahvat je izvođen koristeći četiri troakara, dva od 10 mm i dva od 5 mm, sa intraabdominalnim pritiskom od 14 mmHg. Položaj troakara se ne razlikuje od standardnog te smo jedan 10mm postavljali umbilikalno,  jedan od 10mm epigastrično te dva od 5mm desno subkostalno. Koristi se obično tehnika otvorene laparoskopije sa Hassonovim troakarom ili tehnika sa Verres iglom. Holecistektomija se radi sa standardnim laparoskopskim setom uz klipanje arterije cistike i duktus cistikusa sa po tri klipa. Žučna kesa se vadi kroz umbilikalnu portu, a po potrebi otvor se proširi da bi se lakše izvadila žučna kesa. Pri zatvaranju otvora troakara ušiva se fascija na 10mm otvorima te kod većine pacijenata plasira intradermalni šav.