Influenza – (grip, grippus epidemicus)

(grip, grippus epidemicus)

Influenca je akutna infektivna respiratorna bolest ljudi koja se uglavnom javlja u epidemičnom obliku. Karakteristike epidemije su brza diseminacija, visoki morbiditet i niski mortalitet.

Klinički kod infuence obično nastupa kratkotrajna febrilnost sa relativno slabije izraženim katarom respiratornog trakta, te naročito ispoljenim opštim infektivnim sindromom.

Epidemiologija

Javlja se epidemijski, a u interepidemijskim periodima sporadično. Epidemije se javljaju periodički svake 2 do 3 godine i to influenca A, a svake 4 do 5 godina influenca B. Vrlo brzo se širi i zahvata čitave države i kontinente.

Izvor infekcije su Ijudi oboljeli u prvim danima bolesti. Trajnog kliconoštva nema. Animalni izvor infekcije se ne može isključiti. Od čovjeka na čovjeka se prenosi kapljičnom infekcijom. Ulazna vrata infekcije su gornji dijelovi respiratornog trakta. Svi uzrasti su osjetljivi. Imunitet je tipski, što znači da infekcija jednim tipom ostavlja imunitet samo prema njemu. Ako se uzmu u obzir i antigene mutacije pojedinih tipova virusa influence, onda je moguće bolovati više puta tokom života.

Etiologija

Virusi influence su čestice pretežno sferičnog oblika sa promjerom 80 do 120 milimikrona. Virusi influence pokazuju infektivnost i setektivnost za epitelne ćelije respiratornog trakta. Najkonstantnije je oštećenje nosnih epitelijalnih ćelija. Prema tome virus influence je pneumotropan, ali ponekad pokazuje tropizam i prema centralnom nervnom sistemu i endotelu krvnih sudova. Sva tri tipa virusa influence A, B i C su antigeno različiti i ne stvaraju imunitet jedan prema drugome, tj. nema unakrsnog imuniteta. Inače virusi influence se odlikuju svojom antigenom nestabilnošću i sklonostima ka mutacijama.

Patogeneza

Virusi influence ulaze u čovječiji organizam preko respiratornih organa. Virus je izrazito pneumotropan, ili još preciznije pokazuje izrazitu sklonost prema epitelu respiratornih puteva. Težina oštećenja epitela je bez sumnje ovisna od virulencije virusa. Plućne lezije počinju oko hilusa i šire se perifemo zahvatajući primarno najbliže lobuse. Mogu biti zahvaćeni i čitavi lobusi. Oboljeli dijelovi pluća su crveni i edematozoni, skoro nategnuti, a pri presjeku ističe velika količina serozne tekućine. Mikroskopski se nalazi:

1. Epitelna nekroza, zidovi alveola su edematozni, a interalveolarni prostori su ispunjeni hemoragičnim ektstravazatima.

2. Uz ovo se nadoveže sekundarni bakterijski gnojni pneumonitis i

3. regeneracija trepetljivog epitela protiče sporije. nego na sluznici nosa, uglavnom se vide nodularne hiperplastične izrasline. Međutim, to nisu sve čisto virusne promjene, pošto su iste kombinirane sa sekundarnim bakterijskim infektom.

U zadnje vrijeme uvođenjem bronhoskopije i bronhijalne biopsije dobijen je bolji uvid u virusnu patologiju influence. Prema bronhoskopskom nalazu, obim i stepen patoloških promjena se distalno povećava. Kroz čitavo traheobronhalno stablo su zapaženi edem, hiperemija, kongestije i povećana sekrecija.

Opšti simptomi su najvjerovatnije posljedica toksemije i viremije. Virus veoma brzo nestaje iz inficiranog organizma, tako da je bolesnik zarazan najviše 5 do 6 dana što znači u ranoj fazi bolesti. U patogenezi influence treba razlikovati dvije faze:

a) primarna ili virusna faza bo]esti koja se javlja na početku bolesti i sve promjene su posljedica dejstva virusa i

b) sekundarnabakterijska faza bolesti gdje se na primamo virusno oštećenje nadovezuje sekundarni bakterijski infekt (stafilokoki, streptokoki, pneumokoki i dr.), koji uvijek dovode do gnojnih upala.

Virus neosporno pokazuje afinitet prema respiratomom epitelu. Infekcija ćelija se odvija u više faza:

1) virus se najprije apsorbira na ćelijski zid,

2) enzim influenca virusa MUCINAZA i lagerovani mukoproteini i mukosaharidi u ćelijskom zidu kada stupe pod uticajem ovog prvog biće razgrađeni i na taj način omogućen prodor virusa,

3) nakon prodora virusa u ćeliju, nastupa jedna latentna faza,

4) u slijedećoj fazi nastupa razmnožavanje virusa u ćeliji i za 2 do 3 dana iz ovakve ćelije virus se može širiti intrakanalikulamo u krvotok (viremija). Prema tome influenca je ciklično virusno oboljenje.

Ktinička slika

Inkubacija je veoma kratka i traje prosječno 1 do 2 dana. Početak bolesti je nagao i sa iznenadnom drhtavicom, jezom, glavoboljom i bolovima u čitavom tijelu, anoreksijom, a kod težih slučajeva i sklonošću ka kolapsima (Opšti infektivni sindrom). Temperatura se kreće između 38° do 39° i ovaj febrilni period traje najviše 2 do 3 dana. Za prvih 12 sati temperatura najbrže raste i dostiže do 40 stepeni. Opšti simptomi su neobično izraženi i traju za svo vrijeme bolesti, a uz ovo se javljaju kataralni simptomi, ali oni nisu tako izraženi kao opšti simptomi. Od kataralnih simptoma je izražena nazalna i nazofaringealna iritacija. Upala sluznice ždrijela se očituje suhoćorn i grebanjem u grlu, a objektivno se vidi hiperemija sluznice. Fizikalni nalaz na plućima je normalan ili se samo nalaze znakovi difuznog bronhitisa. Prema tome bi influenza bila jedno kratkotrajno febrilno oboljenje sa izraženim kataralnim sindromom od strane respiratornih organa. Ovo je ustvah. nekomplicirani tok influence koji traje obično 3 do 4 dana, te nakon kratke rekonvalescencije dolazi do izlječenja. Međutim, klinički mogu biti izražene različite varijacije kliničke slike od veoma lakih diskretnih formi do znatno težih malignih oblika. Ponekad je kod stanjih Ijudi zapažena mentalna depresija i teškoća u koncentraciji. U epidemijama gripa ponekad preovladaju crijevni simptomi, ali su

oni dio opšteg infektivnog sindroma, ili je gripa dovela do egzacerbacije ili aktivacije latentnog crijevnog infekta.

Komplikacije inftuence

Pojedine epidemije gripe daju različite komplikacije počev od veoma lakih do teških i smrtonosnih. Težina komplikacija ovisi od:

a) manjim dijelom od vrste influenza virusa,

b) većim dijelom od sekundarnih infekcija

c) od uzrasta bolesnika. Kod starijih i male djece tok i komplikacije su češće i

d) teže komplikacije su češće kod hroničnih bolesnika (diabetes, kardijalni bolesnici, asmatičari itd.).

1. Plućne komplikacije (Pneumonija,bronhitisidruge) su još iz vremena pandemije španjolske gripe poznate kao opasne, a u toj pandemiji i vrlo česte komplikacije. Smrtnost u pandemiji španjolske gripe kretala se prema nekim zapažanjima između 10 i 20%. Tu se većinom radilo o upali pluća kao uzroku smrti. Većina tih pneumonija bila je bakterijska, ali su neke od njih bile primarne difuzne hemoragijske pneumonije, tzv. primarne influencapneumonije. Pneumonija se pri influenci može ispoljiti već u prva 24 sata nakon početka bolesti, no najčešće se manifestira 5 do 7 dana. Primarne influencapneumonije ispoljavaju se većinom rano. Kao i pri bakterijskim pneumonijama, koje se nadovezuje na influencu, tako i pri primarnim influencapneumonijama češće se radi o starijim Ijudima i osobama s kroničnim bolestima odprije.

2. Kardijalne komplikacije (carditis, Pericarditis).

3.  ORL komplikacije

4. Nervne komplikacije

4.1. Smatra se da je encefalitis rijedak. Kod 10.000 oboljelih javlja se u jednom slučaju. Kliničke odlike ovog encefalitisa su slijedeće:

U toku prve nedjelje bolesti jave se novi temperaturni šubovi, psihičke smetnje, pareze ili paralize očnih mišića, konvulzije, somnolencija, koma i delirium. Na EEGu se jave tipične promjene za encefalitis.

4.2. U pojedinim slučajevima su opisane promjene identične sa parainfekcioznim encefalitisom.

4.3. Purpura cerebri,

4.4. Serozni meningitis se veoma rijetko nađe,

4.5. Myelitis je opisan za vrijeme epidemije gripe 1957. godine,

4.6. Paralize i pareze perifernih nerava kao nervus ulnaris, te n. peroneus, ali veoma rijetko,

4.7. Psihotičke pojave su često opisane tokom 1957/58. godine za vrijeme epidemije kao motorični nemir, depresije, čak i sa pokušajem suicida, te optičkim i slušnim halucinacijama,

4.8. Rejov sindrom (encefalopatija i ikterus).

5. Očne komplikacije (konjunktivitis, keratitis).

6. Komplikacije sa strane probavnog trakta

Virus gripa nije do sada izolirana iz fecesa. Kod starijih Ijudi registrirani su često apendicitis i pankreatitis. Ponekad je nađena indirektna hiperbilirubinemija, a samo rijetko manifestni ikterus.

7. Urogenitalne komplikacije (intersticijalni nefritis, sekundarne infekcije).

8. Kožne komplikacije (superinfekcija sa streptokokima i stafilokokima, te herpes simplex labialis et nasalis).

9. Komplikacije na zglobovima, kostima i mišićima. U epidemijama su zabilježeni otoci zglobova sa temperaturnim šubovima. Kod bakterijskih superinfekcija zapaženi su osteomijelitis i apscesi rnišića.

Dijagnoza

Za praktičnog ljekara u doba epidemije je dovoljno postaviti dijagnozu na osnovu kliničke slike, te toka bolesti. Klinička dijagnoza influence u kojoj dominiraju opšti simptomi nad kataralnim je dovoljan argument za dijagnozu. U manjim epidemijama i kod pojave sporadičnih slučajeva dijagnozu je znatno teže postaviti.

Za influencu je karakteristično da u veoma malom broju pokazuje inaparentne klmičke forme. Ako se uporedi influenca A sa influencom B, onda se može zapaziti da daleko više manifestnih formi ima prva tj. A. Epidemiološki podaci su od velike koristi naročito u epidemijama. Dijagnoza se najsigurnije može postaviti direktnom izolacijom virusa iz nazofarnksa i to u prva dva dana bolesti, tj. za vrijeme febrilne atake. Kasnije se virus ne može izolovati. Ako se predpostavlja da postoji kratkotrajna viremija, onda bi bilo moguće iz krvi izolovati virus.

Dokazivanje antitijela, tj. serološke pretrage je moguće vršiti tek koncem prve sedmice bolesti, pošto se tada očekuje porast titra antitijela, odnosno njihova pojava u krvi. Iz tih razloga se mora u dva navrata serološki ispitivati titar antitijela, jednom u akutnoj, a drugi put u rekonvaleseentnoj fazi bolesti. čime se može dokazati eventualni porast titra ili obratno pad. Serološke pretrage koje se najčešće vrše kod influence su: reakcija inhibicije, reakcija vezivanja komplemenata i test neutralizacije. Cetvorostruki porast titra smatra se pozitivnim kod interpretacije seroloških pretraga.

Diferencijalna dijagnoza

U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir u prvom redu sva oboljenja koja u svojoj simptomatologiji imaju febrilnost, katar respiratornih puteva i opšti infektivni sidrom.

1. virusne infekcije gornjih respiratornih puteva kao što su prehlada, febrilni katar respiratornih puteva, parainfluenca, faringokonjunktivalna groznica i dr.’
2. atipične virusne pneumonije kao i bakterijske pneumonije naročito na početku bolesti,
3. tonsilofaringitisi bakterijske, naročito streptokokone etiologije,
4. neke infektivne bolesti u početnom stađijumu kao što su morbili, rubeola, te šarlah,
5. poliomijelitis u akutnom febrilnom stadiju bolesti.,
6. milijarna tuberkoloza,
7. salmoneloze na početku bolesti,
8. Typhus exanthematicus u inicijalnom stadijumu u kome su izraženi opšti i kataralni simptomi,
9. Q – groznica u prodromalnom stadiju (temperature i glavobolje),
10. Infektivna mononukleoza,
11. Virusni hepatitis u preikteričnom stadijumu, sa izraženim opštim simptomima, međutim gastrične i gastrointestinalne tegobe upozoravaju na pravo oboljenje.

Prognoza

U većini slučajeva je benigan klinički tok. Komplikacije mogu znatno pogoršati prognozu, pa dovesti do letalnog ishoda.

Terapija

U običnim nekomplikovanim slučajevima, te u virusnoj fazi bolesti primjenjuje se simptomatska terapija uz mirovanje i ležanje u postelji nekoliko dana. Za bolesnika je bolje da ostane ležati kod kuće, nego da bude hospitaliziran pošto postoji opasnost od intrahospitalnih infekcija. Preporučuje se ishrana lako probavljivom hranom uz adekvatno uzimanje tekućine.

Antipiretika, analgetika, eventualno kodein ili ekspektorancija imaju opravdanje. Izbjegavati davanje sedativa. U zadnje vrijeme se preporučuje primjena nekih kemoterapeutika, ali njihova primjena nije još dobila širu primjenu.

Profilaksa

Uobičajene mjere suzbijanja kao što su izolacija, dezinfekcija i dr. su praktički bez nekog naročitog efekta kod influence. Onda je prirodno što se vakcinacija kao mjera zastite i sprečavanja stavlja u prvi plan.

U upotrebi su sada:

1) Inaktivna (mrtva) vakcina je prvi put upotrebljena 1942. godine. Onda sadrži obično jednog ili dva predstavnika influence A i B i to one koji cirkuliraju u određenom vremenu i kod određene populacije.

1.1. Klasična mrtva vakcina,

1.2. Adsorbovane vakcine slično anatoksičnim cjepivima (dodaje se aluminijev fosfat ili hidrooksid), povećavaju produkciju antitijela.

1.3. Vakeine sa uljanim adjuvansom (dodaje se mineralno ulje). Ova vakcina se preporučuje onoj grupi Ijudi kod koje postoji veliki rizik oboljenja (zdravstveni radnici, milicioneri, vojnici, radnici u saobraćaju, carinici i dr.).

2) Živa (atenuirana) vakcina je dobijena pasažom na oplođena kokošija jaja (20 do 100 pasaža). Daje se intranazalno za razliku od mrtve koja se daje perenteralno.

Prevencija kemoterapeuticima je pokazala zadovoljavajuće rezultate. Upotrebljeni su izokinolinski preparati (Femotin i Nemotin) koji djeluje inaktivirajuće na miksoviruse i paramiksoviruse. Intranazalna aplikacija u dozi od 2,2 mgr. dnevno pet dana je pokazala preventivno dejstvo na dobrovoljcima kod influence A i B. Amantadin se pokazao efikasno protiv influence A, ali mu toksičnost ograničava upotrebu. Smatra se da se mehanizam djelovanja ovih medikamenta sastoji u sprječavanju prodora virusa influence u ćelije.