U širem smislu svaka tvar koja povećava izlučivanje mokraće naziva se diuretikom. U tom smislu i voda je diuretik kao i alkohol. u podjeli diuretika ipak ne uzimamo vodu i alkohol i slične supstance u grupu diuretika.

Diuretici koji u mokraći uz vodu luče i soli kao npr NaCL i KCl i NaHCO3 i sl. nazivaju se saluretici.

Diuretike možemo podijeliti prema mjestu djelovanja, načinu djelovanja i vrsti diureze koju izazivaju na razne načine a skupno bi bilo:

• Inhibitori karboanhidraze
• Tijazidski i njima slični diuretici
• Diuretici henleove petlje
• Diuretici koji čuvaju kalij
• Osmotski diuretici

INHIBITORI KARBOANHIDRAZE

Jedini predstavnik iz te grupe diuretika je

ACETAZOLAMID

Mehanizam djelovanja

To je vrlo djelotvoran inhibitor karboanhidraze nekompetitivnog tipa. U smislu diureze djeluje u proksimalnim tubulima nefrona gdje sprječava karboanhidrazu da pravi H+ jone i time sprječava lučenje H+ jona u lumen tubula u zamjenu za Na+ jone. U skladu sa tim ne nastaju ni HCO3 joni koji bi normalno bili resorbovani u krv a mokraća bila zakiseljena.

Nakon inhibicije enzima biva povećano izlučivanje Na+, K+, HCO3- uz istovremeno smanjeno izlučivanje Cl- jona (bogzna što). Povećanje osmotske koncentracije u mokraći povećava se i njen volumen.

Farmakokinetika

Dobro se resorbuje iz gastrointestinalnog trakta. Pa se tako i primjenjuje. Izlučuje se iz organizma nepromjenjen uglavnom bubrežnom sekrecijom u proksimalnim tubulima u toku 24 sata.

Terapijska primjena

Acetazolamid se u novije vrijeme primjenjuje uglavnom u terapiji glaukoma (250mg 1 do 4x na dan) jer smanjuje sekreciju očne vodice.

Budući sda inhibitori karboanhidraze povećano izlučuju hidrogenkarbonat onda se mogu primjeniti u liječenju metaboličke alkaloze ili kod nekih trovanja kada je potrebno alkalizirati mokraću da bi se pospješilo izlučivanje slabih kiselina.

Kod dugotrajne primjene toliko se može smanjiti količina bikarbonata u krvi da se diureza potpuno zaustavlja. Za to ga treba davati u određenim vremenskim intervalima.

Nuspojave

Razvoj metaboličke acidoze i drugi poremećaji jonskog sastava extracelularne tekućine te slabo dejstvo kao diuretika uzrokovali su da ovaj lijek bude skoro sasvim napušten za upotrebu u okviru diuretika.

Sistemska acidoza manifestuje se kao opšta slabost, a kod većih doza pospanost i parestezije.  Druge nuspojave (anoreksija, gastrointestinalni poremećaji, gubitak libida) uglavnom su rijetkost

BENZOTIJADIZINI I NJIMA SLIČNI DIURETICI

Oni su izdvojeni iz grupe sulfonamida, jer je primjećeno da neki od njih imaju jak diuretski učinak. Prvi iz ove grupe bio je klortijazid koji je djelovao na karboanhidrazu a imao je i neki drugi diuretski efekat. Kasnije su napravljeni benzotijazidski preparati kojima je diuretski učinak razvijen a slabo kočenje karboanhidraze i danas se upotrebljavaju samo takvi spojevi.

Derivati benzotijadizina

• HIDROKLOROTIAZID

• CIKLOPENTAZID

• POLITIAZID

Slični diuretici

Ovi lijekovi su veoma slični po farmakološkom djelovanju a i dijelom po hemijskoj strukturi

• HLOR TALIDON

• MEFRUZIN

• INDAPAMID

Mehanizam djelovanja

Natriureza i posljedična diureza posljedica je inhibicije reapsorpcije natrija u početnom djelu distalnih tubula nefrona. Hloridni jon pri tome prati natrijev. Izlučivanje fosfata i kalcija je smanjeno.

Pravi gubitak jona nastaje u distalnom dijelu distalnih kanalića kad pod stimulacijom aldosterona dolazi do zamjene većeg dijela natrija iz lumena za kalij tako da nastaje značajna kaliurija.

Ono što je bitno za mehanizam djelovanja je da ne ovisi o pH krvi kao što to ovisi kod inhibitora karboanhidraze pa je korisno za upotrebu kod alkaloze ili acidoze.

Diuretski učinak je umjeren i relativno dugotrajan

Farmakokinetika

Dobro se resorbuju per os. Izlučuju se većinom bubrezima preko mehanizam za sekreciju slabih kiselina i pri tom može doći do kompeticije sa sekrecijom mokraćne kiseline i do povišenja njene koncentracije u serumu.

Neki od njih su lipofilni (hlortalidon), izrazitije se vežu za proteine plazme i sporije secerniraju a više resorbiraju u distalnim tubulima te stoga duže traju.

Terapijska primjena

• liječenje nefrotičkih edema – vrlo djelotvorni
• edema ciroze jetre sa ascitesom – isto
• lijekovi su izbora za ambulantno liječenje bolesnika sa srčanim edemom
• kod bolesnika sa poremećenom bubrežnom funkcijom ne djeluju nego mogu čak pogoršati stanje.
• Pokazuju i blago antihipertenzivno dejstvo i upotrebljavaju se nekada u liječenju esencijalne hipertenzije zbog blagog djelovanja

Nuspojave

Relativno su malobrojne:

• mišićna slabost, umor, pad apetita, parestezija, grčevi u nogama
• rjeđe alerigijska preosjetljivost
• duža upotreba: hipokalijemija, hiperglikemija i poremećaj nivoa serumskih proteina, hiperuricemija (koja se javlja već brzo nakon početka liječenja ali ne uzrokuje uvijek simptome ali ponekad može uzrokovati napad gihta)

DIURETICI HENLEOVE PETLJE

Međusobno se strukturno dosta razlikuju ali imaju slično djelovanje. Najvažniji su:

• FUROSEMID (tijazidski derivat) – npr. Lasix ®

• BUMETANID

To su sredstva sa najjačim diuretskim djelovanjem. Oni djeluju i kod pacijenata kod kojih ostali ne djeluju kada je oštećena bubrežna funkcija.

Mehanizam djelovanja

Blokiraju reverzibilno aktivni transport hlorida na uzlaznom kraju henleove petlje sa strane lumena i tako interferiraju sa resorpcijom natrijevog hlorida. Istovremeno je pojačano izlučivanje kalija magnezija i kalcija mokraćom (valjda zbog veoma visokog osmolarnog pritiska koji vlada u henleovoj petlji a ovaj lijek ne dozvoljava da se on ispravi)

Količina mokraće koju postižu pri maksimalnim dozama je i do 30% glomerularnog filtrata – 30-40ml/min.

Osim diuretskog djelovanja primjećeno je i vazodilatatorno djelovanje naročito u bubrezima što povećava filtracioni pritisak i djeluje isto tako diuretski.

Farmakokinetika

• Fusemid se resorbuje peroralno brzo ali nepotpuno i biodostupnost je oko 60%
• Bumetanid se resorbuje gotovo potpuno i biodostupnost je oko 90%

Oba se izlučuju bubrezima nepormjenjeni i glomerularnom filtracijom i aktivnom sekrecijom u proksimalnim tubulima što im omogućava da dospiju u visokoj koncentraciji na mjesto djelovanja

Djelovanje počinje brzo ali traje kratko.

Terapija

Primjenjeni u venu:

• suzbijanje akutnog edema pluća (otplavljivanje ekstracelularne tekućine, vazodilatacija – pad pritiska u plućnoj cirkulaciji – smanjenje opterećenja desnog srca),  hipertenzivna kriza, moždani edem
• ispiranje nekih otrova iz organizma (npr mioglobina iz tubula kod nagnječenja)

Primjenjuju se za liječenje edema kod:

• zastojne bolesti srca
• jetrena ciroza
• bubrežne bolesti

Ako su otporni na djelovanje tijazida za liječenje hronične hipertenzije nisu korisni zbog kratkotrajnog djelovanja.

Nuspojave

Vrlo brzo nastaje dehidracija organizma uz težak gubitak elektrolita. Hronična primjena dovodi do klinički značajne hipomagnezijemije, hiperglikemije, hiperuricemije i poremećaja serumskih proteina.

Uz velike doze javlja se gluhoća pa se ne preporučuje upotreba furosemida zajedno sa drugim ototoksičnim lijekovima.

ANTIKALIURETIČNI DIURETICI KOJI ČUVAJU KALIJ

Predstavnici su:

• TRIAMTEREN
• AMILORID
• SPIRINOLAKTON

Obično se ne primjenjuju sami za sebe nego sa jačim diureticima koji gube kalij.

TRIAMTEREN i AMILORID

Hemijski su slični a i djeluju na isti način

Mehanizam djelovanja

Inhibicija resorpcije natrija u zamjenu za kalijeve jone u kortikalnom dijelu sabrinih kanalića koji je pod uticajem aldosterona. Što postižu djelovanjem na bubrežne tubule sa strane lumena a kompetitivni antagonizam sa aldosteronom pri tome nije bitan. Oni gotovo potpuno reteniraju kalij te donekle magnezij. Diuretsko (natriuretsko) djelovanje je slabo.

Farmakokinetika

Resorbuju se nakon oralne primjene dobro. Djelovanje nastupa za 2 sata i traje od 12-16 za triamteren i 24 za amilorid.

Terapijska primjena

Upotrebljavaju se za sprječavanja velikog gubitka kalija pri upotrebi drugih diuretika (tijazida, furosemida itd). Postoje čak i preparati u kojima su tijazidi i triamteren zajedno u stalnoj dozi.

Nuspojava

Hiperkalijemija posebno ako postoji insuficijencija bubrega. Posebno je opasno ako terapeut ne zna djelovanje pa koristi ga kao diuretik i pri tom pokušava da nadomjesti kalij koji se ovdje ne gubi nego retinira.

SPIRINOLAKTON

Spirinolakton je kompetitivni antagonista aldosteronu. Čine ga sintetski steroidni prsten sa laktonskim prstenom na c17.

Mehanizam djelovanja

Kako je kompetitivni antagonista aldosteronu najefektivniji je kad je potrebna diureza zbog povećane koncentracije aldosterona u organizmu. Pojačava izlučivanje natrijevog hlorida a smanjuje izlučenje kalija, hidrogenovih i amonijvih jona.

Diuretski učinak nije tako velik ali je glavna prednost jer djeluje sasvim drugim mehanizmom pa tako sinergistički pojačava učinak drugih što se koristi u slučajevima kada se kombinacijom spirinolaktona sa drugim sredstvima pokušava liječiti pacijenta koji je postao slabije osjetljiv na druge diuretike.

Farmakokinetika

Upotrevbljava se peroralno. Nekada se primjenjuje u specijalnim preparatima u obliku infuzije zajedno sa kalijevim hloridom.

Diuretski učinak traje još 2-3 dana nakon prestanka liječenja.

Terapijska primjena

Dopuna terapija kardijalnih edema

Liječenje edema otpornih na druge diruetike

Ciroza jetre sa ascitesom (zbog smanjene razgradnje aldosterona)

Zbog brojnih nuspojava ograničiti upotrebu na bolesnike kojima je potrebna

Nuspojave

• hiperkalijemija
• mišićna slabost, parestezija, flakcidna paraliza, aritmije
• ginekomastija – antiandrogenska svosjstva
• nepravilnosti menstruacije, hirzutizam – antiestrogenska svojstva
• iriticija git-a

OSMOTSKI DIURETICI

• MANITOL
• SORBITOL

Mehanizam djelovanja

šestovalentni alkoholi. Koji se malo biotransformiraju, nepromjenjeni izlučuju u glomerularni filtrat a u tubulima se slabo resorbuju. Povećavaju osmotski pritisak u mokraći i vuku velike količine vode

Farmkokinetkika

manitol se slabo resorbuje u gitu i ako je tako primjenjen djeluje kao osmotski laksans i izaziva proljev. Primjenjuje se samo parenteralno

Terapijska primjena

–          forsirana diureza razrijeđene mokraće sa retencijom elektrolita.

–          Koristi pri sprječavanju akutnog zatajenja bubrega kod šoka ili zbog opasnosti od začepljenja tubula kod opsežne hemolize ili nagnječenja. Osnovni uslov je njegova primjena u ovakvim stanjima je da se daje u obliku infuzije (10% otopina) jer ako je već nastupila oligurija i anurija ne može djelovati.

–          Brzo snižavanje intrakranijalnog i intraokularnog pritiska, ali trema imati u vidu da nakon traume ovo može aktivirati već smireno intracerebralno krvarenje

Nuspojave

Posebno je opasno ako ne postoji mogućnost da se oni mokraćom izluče iz organizma jer se šire cijelom ekstracelularnom tekućinom i izazivaju povlačenje vode u ovaj prostor što izuzetno opterećuje srce.

Na sličan način mogu izazvati ponovni nastanak intrakranijalnog edema.

Zbog toga je napuštena njegova primjena za hronične edeme i koristi se dobor promišljeno u akutnim situacijama

SOLI KOJE ZAKISELJUJU MOKRAĆU

• AMONIJEV HLORID
• ARGININ HLORID

Mehanizam djelovanja

To je kombinacija labilnog katijona sa fiksiranim anijonom. I jedan i drugi u organizmu oslobađaju Cl- jone a prelaze amonijum u karbamid a argnin u aminokiselinsku zalihu.

Cl- joni potiskuju hidrogen karbonat iz natrijum hidrogenkarbonata i povećava se koncentracija CO2 i NaCl u krvi a smanjuje koncentracija NaHCO3.

Povećanje nivoa CO2 i smanjenje NaHCO3 dovode do acidoze što aktivira bubrežne mehanizme i dovodi do zakiseljavanja mokraće.

Bubreg secernira H+ jone, stvara amonijak, te izlučuje Cl jone u kombinaciji sa amonijakom a povećane količine NaCl dovode do diureze.

Terapijska primjena

Diuretički učinak je slab i kratkotrajan. Daju se za suzbijanje metaboličke alkaloze uzrokovane diureticima henleove petlje i tijazidima (vrlo se rijetko javlja).

Daju se infuzijom jer mogu iritirati sluznicu (posebno amonijak).

Nuspojave

Pri jačem oštećenju bubrežnog parenhima se ne koriste jer mogu izazvati nekompenziranu acidozu. Isto tako im je upotreba kontraindicirana u teškim oštećenjima jetre.