Kardijalni glikozidi (Srčano Aktivni Glikozidi)

Njihovo dejstvo je poznato odavno i upotrebljavali su se za liječenje kardiopatskih edema u obliku preparata od lišća različitih biljaka – pustikara:

• digitoksin –  digitalis purpurea
• digoksin –  digitalis lanata
• uabajin –  strophantus gratus

Hemijska svojstva

Sastoje se od aglikona ili genina i različitih šećera (glukoza, pentoza, digitoksikoza itd.). Od tog šećernog dijela uglavnom zavisi farmakokinetika a genini sami djeluju slično cijelom glukozidu ali slabije.

Ranije su se koristili galenski pripravci a danas uglavnom kristalizirani oblici – digoksin, digitoksin, medigoksin, lantozid C.

Djelovanje i Mehanizam djelovanja SAG-a

• pozitivno inotropno
• negativno hromotropno
• negativno dromotropno
• mogu imati i pozitivno batmotropno djelovanje

Mehanizam djelovanja je dvojak: direktni i indirektni

Indirektno djelovanje

Javlja se odmah na početku liječenja i mjesto tog prvog dejstva su refleksi posebno vagovagalni.

Direktno djelovanje

Odvija se na nivou ćelije. Povećanje kontraktiliteta miokarda kod SAG-a objašnjava se inhibicijom enzima Na-K-ATP-aza zbog čega dolazi do nakupljanja Na u intracelularnom prostoru.

Taj natrij koristi se za oslobađanje Ca++ iz njegovih depoa unutar ćelije (sarkoplazmatski retikulum) te je sada kontraktilnim proteinima dostupno više kalcija za njihovu aktivnost i time dolazi do povećanja snage kontrakcije miokarda.

Djelovanje SAG-a

Pozitivni inotropni efekat.

Naročito se primjeti na srcu koje je bolesno pa je hipodinamično. Povećava se jačina kontrakcije i udarni volumen i minutni uz zadržavanje istog dijastoličkog pritiska ili se može utvrditi pad dijastoličkog pritiska uz zadržavanje istog udarnog i minutnog volumena.

Osim toga može primjetiti i da imamo veću brzinu razvoja pritiska u ventrikulumu dakle povećanje brzine kontrakcije.

Uticaj SAG-a na hemodinamiku

Kod zdravih ljudi utjecaj SAG se poništava zbog vazokonstrikcije i venozne redukcije i zbog regulacionog mehanizma simpatičke inhibicije.

Međutim kod bolesnog srca imamo sasvim drugačiji odgovor, dolazi do povećanja udarnog volumena, smanjenja pritiska u venama, smanjenja simptoma staze, povećanja bubrežne cirkulacije i pojačanja diureze.

Negativno Hronotropno djelovanje – odnosi se na smanjenje srčanog ritma. Ovo djelovanje je direktno i indirektno. Direktno jer kada se poveća snaga kontrakcije, poboljšava se stanje srčane insuficijencije i opada tonus simpatikusa. Indirektno je djelovanja bazirano na dejstvu digitalisa na vagusne centre (ovaj tip usporenja može po potrebi biti kompenziran atropinom).

Sa povećanjem doze ovaj efekat može biti toliko izražen da dovode do kompletne atrioventrikularne disocijacije.

Poseban efekat je i stvaranje ekstrasistola, jer poremećaji u ćelijskim i vanćelijskim koncetracijama jona (naročito povećanje ekstracelularnog K+ kao posljedica blokiranja Na-K pumpe) dovodi do smanjenja maksimalnog negavitieta membrane nakon repolarizacije (bliže je 0) i tako do pojave ektopičnih žarišta. Za trovanje digitalisom karakteristična je bigeminija, a u još većim dozama može izazvati fibrilaciju, ili čak zaustaviti rad srca u sistoli.

Farmakokinetika SAG

Oni se jako razlikuju u farmakokinetičkim svojstvima tako da se oni manje polarizirani i više liposolubilni brzo resorbuju iz GIT-a nasuprot onih drugih.

U krvi se vežu za proteine plazme, neki više a neki manje. Oni koji se manje vežu brže djeluju na miokard.

	Početak djelovanja nakon i.v. davanja (min)		Maksimalno djelovanje (h)	Poluživot (h)	Resorpcije nakon davanja per os (%)	Vezivanje za proteine (%)
Digitoksin		30-60	4-12	140-190	80-100	95
Digoksin		15-30	1,5-5	34-50	60-70	35
G-Strofantin		5-10	0,5-2	18-25	0-10	5

Eliminacija se vrši biotransformacijom (u jetri) i ekskrecijom (najviše bubrezima).

Sporedni i neželjeni efekti

Iz digestivnog trakta – anoreksija, mučnina, povraćanje i rjeđe dijareje, su obično simptomi lokalne nepodnošljivosti ali isto tako mogu biti i proizvedeni uslijed centralne stimulacije vagusa.

CNS – osim ovog djelovanja preko vagusa moguće su i promjene vida ksantopija i titrirajući skotomi.

Endokrini sistem – vrlo rijetko daje simptome ali je moguća npr. Ginekomastija zbog steroidnog sastava .

Kardiovaskularni sistem – daje najčešće i najopasnije simptome:

• bradiardija
• blokovi mogu biti posebno opasni
• ekstrasistole – naročito kod pacijenata nekad liječenih diureticima kod kojih postoji deficit kalija, te ekstrasistole u obliku bigeminije su karakteristične za trovanje digitalisom
• ventrikularna tahikardija pa i fibrilacija se pojavljuju kod teških trovanja i u takvim slučajevim smjesta treba dati Kalijum u infuziji

Favorizujući faktori za intoksikaciju su:

• bubrežna insufcijencija
• hipokalijemija
• alkaloza
• električni šok

Terapija SAG

Terapija se obično provodi u dvije faze: udarna i hronična

Udarna 3 x 0,25mg

Hronična 1 x 0,25mg

Ali se doziranje obično vrši titriranjem i pri tom se prate neželjeni efekti i uspjeh terapije!

Indikacije

• srčana dekompenzacija kao posljedica hronične valvularne, koronarne, hipertenzivne, prirođene kardiomiopatije
• supraventrikularna tahiaritmija, liječenje atrijske fibrilacije i undulacije i paroksizmalne atrijske tahikardije

Kontraindicirano

• kardiomiopatija sa blokom
• intoksikacija digitalisom
• hipertrofična kardiomiopatija u sinus-ritmu

Terapijske koncentracije

Digoksin 0,5 do 2.5ng/ml – toksične pojave već kod 2.0ng/ml

Digitoksin 10-35 ng/ml – toksične pojave iznad 35ng/l