Somatoformni poremećaji

Somatoformni poremećaji su karakterizirani fizičkim simptomima za koje ne postoji adekvatno medicinsko objašnjenje. Somatski simptomi prouzrokuju značajan emocionalni stres kao i oštećenje socijalnih i radnih sposobnosti. U ovom poglavlju biće pomenuti neki od najvažnijih somatoformnih poremećaja uključenih u MKB-10.

Somatizacijski poremećaj

Somatizacijski poremećaj karakteriziraju mnogobrojni, raznovrsni somatski simptomi koji uključuju više organskih sistema (npr. gastrointenstinalni i neurološki), a ne mogu se objasniti na osnovu objektivnih fizikalnih i laboratorijskih pretraga.

Poremećaj je hroničan i u pravilu se javlja prije tridesete godine života. Pored značajnog psihološkog stresa, vidno oštećenih socijalnih i radnih sposobnosti, karakteristično je za ove pacijente da neprestano traže medicinsku pomoć.

Žene obolijevaju pet puta češće u odnosu na muškarce. Prevalencija od 1% -2% medu ženama u opštoj populaciji ukazuje da se radi o relativno čestom oboljenju.

Somatizacijski poremećaj se uglavnom javlja kod ljudi koji pripadaju nižim socijalnim slojevima i koji su nedovoljno obrazovani.

Nekoliko kliničkih istraživanja je pokazalo da je somatizacijski poremećaj udružen sa drugim mentalnim poremećajima, najčešće sa

• bipolarnim poremećajem raspoloženja i
• zloupotrebom psihoaktivnih supstanci.

Premorbidne karakteristike ličnosti kod ovih pacijenata su uglavnom izbjegavanje, paranoidnost, sklonost porazima i opsesivno-kompulzivno ponašanje.

Uzrok somatizacijskog poremećajaje nepoznat. Psihoanalitička interpretacija počiva na hipotezi da su somatizacijski simptomi, ustvari, supstitucija potisnutih instiktivnih impulsa. Bihejvioristi smatraju da u ovoj vrsti poremećaja ključnu ulogu igra učenje od roditelja, model prisutan u izvjesnim kulturama.

Neki biološki orijentisani istraživači su na osnovu analize evociranih potencijalu uočili da pacijenti sa somatizacijskim poremećajem imaju izvjesna oštećenja pažnje i kognicije što se manifestira u pogrešnoj percepciji somatosenzomih senzacija.

Familijame i blizanačke studije pokazuju da genetički faktor igra značajnu ulogu u etiologiji ovog poremećaja. Interesanto je da je u oboljelim familijama ovaj poremaćaj manifestan samo kod prvostepenih rođaka ženskog spola, dok prvostepeni rođaci muškog spola pokazuju antisocijalnu strukturu ličnosti i sklonost zloupotrebi psihoaktivnih supstanci.

Pokazalo se da pacijenti sa ovim poremećajem imaju najbolju pognozu ukoliko je poremećaj u početnoj fazi prepoznat od jednog ljekara opšte prakse.

Ljekar opšte prakse bi trebao viđati takvog pacijenta u redovno propisanim i kratkim posjetama (najmanje jednom mjesečno). U toku posjete dozvoljenje kratki fizikalni pregled, ali dodatne laboratorijske procedure u pravilu treba izbjegavati. Onog trenutka kadaje somatizacijski poremećaj dijagnosticiran, ljekar opšte prakse treba nastojati da prihvati somatske žalbe pacijenta kao emocionalne. Međutim, treba uvijek imati u vidu da takav pacijent može istovremeno imati i neku drugu organsku bolest.

Najracionalnija strategija za ljekara opšte prakse u primamoj zaštitije da pacijenta sa somatizacijskim poremećajem pokuša uvjeriti da postoji mogućnost da je psihološki faktor uzrokom njegovih simptoma i da se pacijent treba obratiti psihijatru.

Psihoterapija (individualna i grupna) značajno utiče na smanjenje broja hospitalizacija (do 50%). Psihoterapija pomaže pacijentima da se suoče sa svojim simptomima i da razviju alternativne strategije kako da ispolje svoja osjećanja.

U slučajevima kada je somatizacijski poremećaj udružen sa poremećajima raspoloženja ili anksioznim poremećajima, koriste se odgovarajući psihofarmaci, ali vrlo kontrolirano jer pacijenti sa somatizacijskim poremećajem su skloni da ih adekvatno ne koriste.

Hipohondrijski poremećaj

Glavna karakteristika hipohondrijskog poremećaja je pacijentova nerealistična i neadekvatna interpretacija bolova koji su uglavnom ograničeni najedan ili najviše dva organska sistema.

Pacijent je u potpunosti preokupiran tim simptomima i ustrašen da boluje od teške i neizlječive bolesti. Nemoguće ga je ubijediti u suprotno i pored toga što se medicinski uzrok ne može ustanoviti na osnovu objektivnih fizikalnih i laboratorijskih pretraga. Kao rezultat pacijentove preokupacije javlja se značajan stres, kao i oštećenje socijalnih i radnih sposobnosti.

Šestomjesečna prevalencija ovog poremećaja od 4% – 6% u kliničkoj populaciji. Poremećaj je podjednako zastupljen kod oba spola. lako početak bolesti može biti vezan za bilo koju dob, njačešće se javlja između dvadesete i tridesete godine života. Postoje brojni pokazatelji da ovi pacijenti premorbidno

• imaju tendenciju da preuveličavaju i prenaglašavaju benigne somatske senzacije, kao i
• snižen prag tolerancije za osjećaj tjelesne neugodnosti.

Etiologija

• Jedna od teorija o etiologiji hipohondrijskog poremećajaje zasnovana na socijalnom modelu učenja. U ovom slučaju uloga bolesnika omogućava individui da izbjegne ili odloži obaveze čiji su zahtjevi izvan njegovih realnih mogućnosti.

• Nadalje, prema nekim autorima, hipohondrijski poremećaj je samo jedna od varijanti nekih drugih mentalnih poremećaja, prevashodno depresivnog i anksioznog poremećaja. U prilog tome je i činjenica da je hipohondrijski poremećaj komorbidan sa dva gore pomenuta u 80% slučajeva.
• Psihodinamska škola objašnjava hipohondrijazu kao odbranu od krivnje i osjećanja daje osoba po prirodi loša. Bolne i somatske patnje stoga imaju značenje zaslužene kazne – za sve štoje loše urađeno u prošlosti (bilo realno ili imaginarno).

Hipohondrijski poremećaj ima epizodičan tok. Epizode traju od nekoliko mjeseci do godinu dana, a razdvojene su relativno dugim periodima remisije. U nekim slučajevima može se naći jasna veza između egzacerbacije hipohondrijskih simptoma i psihosocijalnog stresa. Osobe sa blažom formom ovog poremećaja se uglavnom nikada i ne obrate psihijatru nego se tretiraju kod ljekara opšte prakse ili dmgih specijalista.

Pacijenti sa hipohondrijskim poremećajem su rezistentni na psihoterapiju. Česti i redovni fizikalni pregledi su korisni, jerje na taj način pacijent uvjeren da nije napušten od svog ljekara. S druge strane, invazivne dijagnostičke i terapijske procedure se smiju poduzimati samo u slučaju kada za to postoje objektivne indikacije. Ukoliko hipohondrijski poremećaj nije udružen sa drugim mentalnim poremećajima, ima vrlo dobru prognozu.

Somatiformna autonomna disfunkcija

Kod ovog poremećaja pacijent se uglavnom žali na somatske tegobe koje odgovaraju organskim sistemima koji su pod kontrolom autonomnog nervnog sistema. Najčešće “aficirani” sistemi su

• kardiovaskulami (“srčana nervoza”),
• respiratomi (psihogena hiperventilacija i “napadi kašlja”) kao i
• gastrointenstinalni (“želudačna nervoza” i “nervozom uzrokovane dijareje”).

Simptomi se uglavnom ispoljavaju u dva oblika, od kojih nijedan ne ukazuje na objektivni somatski poremećaj odgovarajućeg sistema ili organa.

• Prvi oblik je karakteriziran vegetativnim simptomima kao što su palpitacije, pretjerano znojenje i tremor.
• Subjektivni i nespecifični simptomi kao što su bolovi, žigovi, osjećaj vrućine, nadustosti, vrtoglavice i opšte slabosti su karakteristični za drugi oblik ovog poremećaja.

Kod velikog broja pacijenata sa ovim poremećajem evidentan je psihološki stres ili trenutne poteškoće i problemi koji su u direktnoj vezi sa aktuelnim tegobama.

Ppored toga postoji izvjestan broj pacijenata kod kojih se ta veza ne može utvrditi a koji u potpunosti zadovoljavaju kriterij za ovo stanje.

Perzistentni somatoformni bolni poremećaj

Primami simptom perzistentnog somatifomog bolnog poremećajaje uporan i intenzivan bol najednom ili više mjesta a koji se u potpunosti ne može pripisati nepsihijatrijskom medicinskom ili neurološkom stanju.

Ovaj poremećaj je dva puta češći kod žena nego kod muškaraca. Poremećaj se obično javlja u četvrtoj i petoj deceniji života. Prvostepeni rođaci pacijenata sa perzistentnim somatiformnim bolnim poremećajem su u povećanom riziku da obole od istog poremećaja To ukazuje na eventualnu genetičku podložnost ili bihejvioralni mehanizam u transmisiji poremećaja

Mogući razlog zbog čega se ovaj poremećaj javlja relativno kasno je da se tolerancija na bol smanjuje sa starenjem. Fizički radnici najčešće trpe od ovog poremećaja, zbog toga štoje veća vjerovatnoća povređivanja u toku radnog vijeka. U familijama ovih pacijenata mnogo su češći depresivni, anksiozni i poremećaji vezani za zloupotrebu psihoaktivnih supstanci u usporedbi sa prevalencijom u opštoj populaciji. Postoji nekoliko teorija o etiopatogenezi ovog poremećaja.

• Prema psihodinamskoj teoriji bol može biti u funkciji metoda za zadobivanje Ijubavi, kazne za nešto loše učinjeno kao i način za ispaštanje krivnje.
• Bihejvioristi smatraju da podržavanje pacijenta u njegovom bolu potencira bolno ponašanje, dok ga ignoriranje i kažnjavanje inhibiraju.
• Neki psihijatri misle daje uporan i tvrdokoran bol konceptualiziran u cilju manipulacije i zadobijanja prednosti u zamršenim Ijudskim odnosima (npr. stabilizacija braka koji se raspada).

Biološka istraživanja ukazuju daje serotonin glavni neurotransmiter sa mjestom djelovanja u silaznim inhibitomim putevima uključenih u transmisiju bola. Značajnu ulogu igraju endorfini u centralnoj modulaciji bola.

Pacijenti koji pate od ovog poremećaja ne sačinjavaju jedinstvenu grupu. U stvari, radi se o heterogenoj grupi pacijenata koji ispoljavaju različite vrste bolova kao što su npr. bol u leđima, atipični facijalni bolovi ili hronični bol u zdjelici.

U osnovi bol može biti posttraumatski, neuropatski ili jatrogeni, ali da bi se postavila dijagnoza somatiformnog perzistentnog poremećaja bola mora biti utvrđen psihološki faktor koji ima jasnu i nedvojbenu ulogu u pojavi bolnog simptoma i njegovog širenja.

U pravilu ovi pacijenti imaju dugotrajnu istoriju medicinskih i hirurških intervencija. Oni upomo posjećuju Ijekare i traže lijekove. Potpuno su preokupirani bolom i smatraju ga izvorom vlastite bijede. Veoma često negiraju emocionalne patnje (“njihov život je savršen i sveje uredu osim bola koji ne mogu da istrpe”).

Klinički tok može biti sekundamo kompliciran adikcijom na različite supstance koje su pacijenti koristili da bi smanjili bol. Istraživanja pokazuju da su depresivni simptomi prisutni u 60% do 100% pacijenata sa poremećajem bola.

Najprominentniji depresivni simptomi u sklopu ovog poremećaja su:

• gubitak energije
• smanjenje libida
• nesanica
• razdražljivost

Stoga neki autori smatraju da je ovaj poremećaj samo jedan od oblika maskirane ili somatizirane depresije. U početnoj fazi bolje obično blag i podnošljiv. U toku narednih nekoliko sedmica ili mjeseci intenzitet bola se naglo pojačava. U najvećem broju slučajeva poremećaj postaje hroničan i onesposobljavajući.

Tretman ovih pacijenata je vrlo kompleksan i u osnovi je rehabilitacioni. Analgetici, sedativi i anksiolitici nisu od velike koristi u tretmanu ovog poremećaja, a istovremeno postoji opasnost od sekundarne adikcije. Antidepresivi (hloramitriptilin, hlorimipramin i doksepin) su se pokazali korisnim. Otvoreno je pitanje da li ovi agensi smanjuju bol zbog primarnog antidepresivnog efekta, ili pak imaju direktni analgetički efekat putem stimulacije eferentnih inhibitomih bolnih puteva.

Interesantno, slično djejstvo imaju i neki drugi serotoninergički antidepresivi.

Bihejvioralni tretman se pokazao efektivnim kod migrenoznog, miofacijalnog bola, stanja mišićne napetosti i tenzivne glavobolje. Blokade nerava i himrške ablativne tehnike nemaju efekta kod većine pacijenata sa poremećajem bola i recidivi sejavljaju uvijek nakon šest do osamnaest mjeseci.

Preporučljivo je pomjeriti pacijenta iz njegovog ambijenta i uključiti ga u kontrolirani hospitalni program koji podrazumijeva multidisciplinami pristup koji uključuje primjenu različitih vrsta terapijskih metoda.

Neurastenija

Kada je u pitanju neurastenija, važno je napomenuti da postoji značajna kulturološka razlika u manifestaciji simptoma. Generalno, mogu se izdvojiti dva tipa ovog poremećaja koji imaju veliki broj zajedničkih simptoma. Kod jednog tipaporemećaja osnovno obilježje je zamor nakon umnograda koji redovno dovodi do pada efikasnosti u obavljanju svakodnevnih aktivnosti. Pacijenti se pored toga žale na neprijatne asocijacije i sjećanja, oslabljenu koncentraciju i neefikasnost. Kod drugog oblika ovog poremećaja dominira osjećanje fizičke i tjelesne iscrpljenosti poslije minimalno uloženog napora. Kod oba oblika ovog poremećaja veoma su česte vrtoglavice, tenzivne glavobolje kao i osjećanje opšte nestabilnosti. Pacijenti su zabrinuti zbog svog mentalnog i fizičkog stanja, razdražljivi, anhedonični i do izvjesnog stepena depresivni i anksiozni. Ritam spavanja (sna)je poremećen sa insomnijom u početnoj fazi, a najčešće hipersomnijom u izraženoj faziporemećaja.

Depersonalizaciono-derealizacioni sindrom

Kod ovog poremećaja pacijenti imaju utisak da njihove misli, tijelo i okolina izgledaju nerealno. Drugim riječima, oni osjećaju da gube vlastite misli, predstave, sjećanja i emocije, da njihovo ponašanje na neki način nije više njihovo vlastito, da im se tijelo mijenja i postaje “beživotno”, a okolina im izgleda potpuno neprirodnom. U nekim slučajevima pacijenti vide samog sebe sa distance, ili pak svoje mrtvo tijelo. Ovaj poremećaj u čistom i izoliranom oblikuje veoma rijedak. Etiološki uzrok ovog poremećajeje nepoznat.