Tumori pluća

Etiologija:

Karcinom pluća, koji je prije jednog stoljeća bio gotovo nepoznata bolest, čini 19% malignoma muškarca i 11% malignoma kod žena. Kod žena se bilježi brz porast učestalosti sa tendencijom približavanja incidenci ovog tumora kod muškaraca, pogotovo u zemljama zapadne Evrope, što se objašnjava povećanjem broja žena pušaća.
Sa 34%  karcinom pluća je vodeći uzrok smrti od malignoma kod muškaraca. Kod žena je odgovoran za 21% smrti uzrokovanih malignim tumorima. Stopa petogodišnjeg preživljenja je kod plućnog karcinoma ispod 15%. Bolest se najčešće javlja između 55. i 65. godine života, iako nije rijedak ni u madjoj ili starijoj životnoj dobi.

Pušenje duhana je najzanačjaniji riziko faktor u nastanku tumora pluća djelovanjem kompleksa fizikalnih i hemijskih karcinogena. Postoji direktna relacija između dužine pušenja i broja popušenih cigareta i rizika nastanka ove bolesti, kao i stepena inhalacije dima i sadržaja nikotina i katrana u cigaretama. Pored plućnog, pušenje je povezano sa povećanim rizikom ORL tumora, genito-urinarnog i digestivnog trakta. Pasivna izloženost duhanskom dimu sje takođe od značaja u nastanku karcinoma pluća. Procjenjuje se da je čak četvrtina karcinoma pluća kod nepušaća rezultat pasivne izloženosti duhanskom dimu.

Mineralna vlakna, posebno azbest, predstavlaju poslije pušenja duhana najvažniji etiološki faktor u nastanku plućnog karcinoma. Izloženost radioaktivnim materijama, posebno radonu povećava učestalost svih tipova plućih tumora. Jedinjenja arsena i alkilirajući agensi takođe doprinose pojavi karcinoma pluća. Zagađenje atmosfere je vjerovatno takođe povezano sa nastankom plućih tumora, pošto su oni češći u urbanim sredinama.

Plućni tumori pretstavljaju grupu neolazmi, čiji je biološki tok, terapijski pristup i prognoza određena histološkim tipom. Oko 95% tumora pluća potiće iz epitela bronha ili glandularnih bronhalnih elemenata. Četiri glavna tipa plućnog karcinoma i njihova učestalost su:

• Epidermoid karcinom 25-30%
• Sitno ćelijski karcinom 20-25%
• Adenocarcinom 32-40%
• Krupno ćelijski karcinom 8-16%

Za praktične i terapijske namjene tumori bronha se dijele na dvije grupe: sitnoćelijski (mikrocelularni) i nesitnoćelijeske (nemikrocelularni) karcinom.

Tumori pluća rastu lokalno invazivno šireći se u lumen i  kroz zid bronha i u plućni parenhim, mogu zahvatiti i okolne organe, kao što je perikard i miokard, jednjak, nervne pleksuse, koštane strukture. Retrogradno širenje na pleuralnu površinu su takođe javlja, posebno kod periferno smještenih tumora.

Metastaze u reginalnim limfnim žlijezdama se javljaju u oko 40% kod dobro diferenciranih i oko 80% kod slabo diferenciranih tumora. Metastatsko limfogeno širenje tumora pluća slijedi limfne drenažne puteve odgovarajućeg dijela pluća i može biti u bronhopulmonalnim (N1), medijastinalnim (N2,N3) i supraklavikularnim limfonodina  (N3).

Hematogene metastaze su česte i javljaju se na gotovo svim organima. Najčešće je zahvaćena jetra, kosti, mozak i nadbubrežna žlijezda. Mikrocelularni plućni karcinom ima hematogenu diseminaciju u oko 96%, planocelularni u oko 25-50%, adenokarcinom u oko 50-80% i krupnoćelijski u oko 48-86% pacijenata.

Klinička slika:

Simptomi i znaci bolesti zavise od lokalizacije i uznapredovalosti tumora pluća. Oko 6% pacijenata imaju asimptomatsku bolest, 27% simptome pruzrokovane primarnim tumorom, 32% simptome metastatskog procesa i 34% opšte, takozvane paraneoplastične simptome.

Simptomi uzrokovani primarnim tumorom su kašalj, hemoptizije, stridor, dispneja, bol, pneumonije. Tumori plućnog vrha su često praćeni paralizom simpatičkih ganglija sa Hornerovim sindromom, paralizom osmog vratnog i početnih torakalnih nerava sa Pankoast sindromom.

Širenje unutar grudnog koša, a posebno u limfonode može uzrokovati kompresiju ili infiltraciju torakalnih organa, kao što je jednjak, traheja, gornja šuplja vena, perikard i srce, n. phrenicus-a, n. recurensa. To se može manifestovati sindromom gornje šuplje vene, aritmijom ili popuštanjem srca, paralizom dijafragme, promuklošću, disfagijom. Hematogene metastaze mogu dati simptome zavisno od lokalizacije i velićine lezija, kao što su bolovi u kostima, neurološki ispadi…

Paraneoplastični simptmi su mnogo češći kod plućnih, nego kod drugih vrsta tumora. Najčešći su kaheksija, anoreksija i opšta slabost. Smatra se da su uzrokovani produkcijom peptidnih hormona od strane tumorskih ćelija. Uslijed njihovog djelovanja može nastati Cushingov sindrom, hiperkalcemija i hiponatremija. Neurološke manifestacije paraneoplastičnog sindroma su miastenija, ataksija. Povremeno se viđaju muskuloskeletalne i kožne promjene. Najčešće hematološke menifestacije su anemija hroničnih bolesti.

Rano otkrivanje, dijagnosticiranje i klasifikacija:

U ranoj detekciji tumora pluća najviše interesa su izazivale radiološke i citološke pretrage. Velike randomizirane studije primjene radioloških i citoloških screening procedura na visoko rizičnu grupu individua, nisu dale značajne rezultate, kako u pogledu preživljenja, tako i u operabilnosti plućnog karcinoma. Zbog toga se masovno radiološko i citološko ispitivanje sa ciljem otkrivanja tumora pluća više ne preporućuje.

Kod većine pacijenata se sumnja na plućni karcinom postavlja kad simptomi ili znaci ukazuju na mogućnost njegovog postojanja ili slučajnim nalazom na redgenskom snimku pluća. U takvim slućajevima potrebno je vizuelizirati tumorski proces, doći do patohistološke dijagnoze, utvrditi uznapredovalost bolesti i evaluirati respiratorne i druge relevantne funkcionalne rezerve pacijenta. Materijal za histološku dijagnozu  najčešće se dobije iz sputuma, bronhioskopski, biopsijom pristupačnih limfonoda, aspiracionom biopsijom pod kontrolom CT-a. Minimum pretraga kod potvrđenog plućnog karcinoma obuhvata:

• Istorija i fizikalni pregled
• RTG pluća
• Biohemijske analize funkcija jetre i bubrega
• Scintigrafija kostiju ako postoje bolovi ili povišene vrijednosti alkalne fosfataze
• CT mozga ako postoje simptomi ili pozitivan neurološki nalaz

Najšire prihvaćen staging sistem za plućne karcinome je TNM klasifikacija. Ova se klasifikacija može primijenjiti i za mikrocelularne plućne tumore, iako je za njih u široj upotrebi podjela na  bolest ogranićena na jedan  hemitoraks i regionalne limfonode  i raširenu bolest, kada se tumor se širi van van ovih granica.

Liječenje:

U liječenju tumora pluća koristi se hirurgija, radioterapija i hemoterapija. Cilj tretmana je izliječenje u ranim i palijacija u odmaklinm stadijima bolesti. Način liječenja se značajno razlikuje kod mikrocelularnih i nemikrocelularnih tumora. Uznapredovalost, odnosno stadij bolesti takođe značajno utiću na terapijski pristup.

Za nemikrocelularne plućne karcinome u stadiju I i II tretman izbora je hirurška resekcija. Kod pacijenata  u Stadiju I i II plućnog karcinoma a koji odbijaju operativni zahvat ili su inoperabilni zbog internističkih kontraindikacija, primjenjuje se kurativna radioterapija. Rezultati su lošiji nego nakon hirurške resekcije. Tretman Stadija III nemikrocelularnog plućnog karcinoma je kompleksan. Za IIIA stadij najbolji tretman je hirurška resekcija, kad god je to moguće. Postoperativna radioterapija se preporućuje kod nekompletne resekcije i pozitivnih medijastinalnih limfonoda. U novije vrijeme se predlaže primjena preoperativne hemio- ili radioterapije u ovom stadiju bolesti, čime se prema nekim izvještajima povećava stopa resektabilnosti i poboljšavaju ukupni rezultati liječenja. Stadij III B se smatra inoperabilnim i standardni tretman je radioterapija. Pacienti sa stadijem IV nemikrocelularnog plućnog karcinoma su inkurabilni. Prema novim podacima, hemiterapija  poboljšava preživljenje  (sa 17 na 32 sedmice), ali je vezana sa značajnim toksicitetom i troškovima, te je vjerovatno opravdana kod pacijenata sa metastskim plućnim karcinomom koji su u dovoljno dobrom opštem stanju. Radioterapija se kod ovih pacijenata primjenjuje palijativno. Koštane i cerebralne metastaze se takođe palijativno iradiraju.

Uklupno petogopdišnje prežiljenje pacijenata sa nemikrocelularnim plućnim karcinomom je 13%, 50% za i, 30% za II, 10-15% za IIIa, manje od 5% za IIIb i manje od 2% za IV stadij bolesti.

Mikrocelularni plućni karcinom ograničen na jedan hemitoraks i regionalne limfonode se svrstava u ogranićenu bolest. Uprkos toga je to sistemsako oboljenje koje se tretira prije svega hemoterapijom. Kombinovane hemioterapijske šeme daju 85-90% odgovora na terapiju, 40% kompletnih remisija, medijanu preživljenja od 12 mjeseci i dvogodišnje preživljenje bez recidiva od 12%. Radioterapija se često primjenjuje u kombinaciji sa hemoterapijom kod ogranićenih plućnih mikrocelularnih karcinoma, čime se smanjuje broj intratorakalnih recidiva (sa 70% na 33%). Smatra se da je i ukupno preživljenje bolje ukoliko se primijenjuje kombinovani, hemo- i radioterapijski tretman. Profilaktička iradijacija kranijuma se može primijeniti kod pacienata sa kompletnom remisijom bolesti. Iako ne rutinski, kod ranih stadija mikrocelularnog karcinoma (N1,N2,T1) može se primijeniti i operativno liječenje, lobektomija i pulmektomija, uvijek u kombinaciji sa hemoterapijom.

Tretman izbora kod uznapredovalih i diseminiranih  mikrocelularnih tumora,  koji su van kriterija za ogranićenu bolest je kombinovana hemoterapija. Kompletna remisija se postiže kod 15-20% pacijenata.  Radioterapija se primijenjuje samo u palijativne svrhe, prema kliničkim indikacijama.