Nove Evropske smjernice za hipertenziju

Arterijska hipertenzija je, bez sumnje, vodeći činitelj rizika za razvoj kardiovaskularnih bolesti. Prema procjenama za 2000. godinu, oko 972 milijuna ljudi u svijetu ( 26% odrasle svjetske populacije ) ima povišen krvni tlak, a smatra se da će do 2025. godine hipertenziju imati svaki treći stanovnik u dobi iznad 20 godina, odnosno 1,5 milijardi ljudi.

Osim što predstavlja vodeći uzrok posjeta liječnicima, bitan je faktor u nastanku srčanog zatajenja, cerebrovaskularnih incidenata, kao i hronične bubrežne bolesti. S obzirom da se radi o faktoru rizika kojeg je moguće modificirati, potreban je odgovarajući pristup u liječenju hipertenzije.

Do 1999. godine, Europa je koristila smjernice Svjetske zdravstvene organizacije i Internacionalnog društva za hipertenziju (WHO/ISH). Budući da su se te smjernice bile namijenjene velikom broju zemalja s vrlo različitim zdravstvenim i ekonomskim mogućnostima, bile su bazirane na najjednostavnijoj i najjeftinijoj dijagnostici i terapiji. Budući da su europske zemlje mnogo razvijenije, ukazala se potreba za vlastitim europskim smjernicama. One su i objavljene 2003. godine, a nastale su kao rezultat suradnje Europskog društva za hipertenziju i Europskog kardiološkog društva (ESH/ECH). Od 2003. skupljeni su brojni novi dokazi te je u svibnju 2007. vijeće ESH-a i ECH-a odobrilo izdavanje novih smjernica koje su objavljene istodobno u dva časopisa (Journal of Hypertension i European Heart Journal).

Cilj novih smjernica je liječnicima pružiti jednostavne preporuke temeljene na trenutno najboljim dostupnim dokazima. Novost je i ta što se veliki naglasak stavlja na edukativnu, a ne preskriptivnu vrijednost novih smjernica, što znači da se liječniku daje više znanja i više slobode u odlučivanju što je najbolje za njegovog pacijenta. Preporuke nisu stupnjevane prema nivou ili težini dokaza, kao što je slučaj u većini ostalih smjernica. Naime, tvorci smatraju da su takve preporuke značajne uglavnom s terapijskog aspekta te da se one teško provode u djelo, stoga je u novim europskim smjernicama za hipertenziju svaka preporuka potkrijepljena referencama na relevantne kliničke studije.

Dijagnoza i stratifikacija rizika

Prema većini smjernica, a tako i prema europskim, prag za postavljanje dijagnoze hipertenzije iznosi vrijednost krvnog tlaka od 140/90 mmHg. Tlak manji od navedenog smatramo normalnim (europske smjernice također razlikuju optimalni, normalni i povišeni normalni tlak), a viši svrstavamo u određenu kategoriju ovisno o njegovoj visini – tako prema ESH/ESC smjernicama u hipertenziju prvog stupnja spada SKT (sistolički krvi tlak) od 140 do 159 mmHg, a DKT (dijastolički krvni tlak) od 90 do 99 mmHg, u hipertenziju drugog stupnja SKT od 160-179 mmHg, DKT od 100-109 mmHg, a u hipertenziju trećeg stupnja SKT veći od 180 ili DKT veći od 110 mmHg.

Razlika prema smjernicama iz 2003. je ta što se tada povišen tlak nije klasificirao po stupnjevima, nego se govorilo o blagoj, umjerenoj i teškoj hipertenziji. Važno je dodati da ako se sistolički i dijastolički tlak bolesnika nalaze u različitim skupinama, bolesnik se automatski svrstava u višu skupinu.

Osim toga, postoji još jedan entitet poznat kao izolirana sistolička hipertenzija; kod nje je SKT veći od 140 mmHg, a DKT manji od 90 mmHg. Ova podjela pregledno je prikazana na tablici 1.

U oko 90-95% bolesnika uzrok arterijske hipertenzije nije moguće otkriti pa takav oblik hipertenzije nazivamo primarnom, esencijalnom ili idiopatskom hipertenzijom. U preostalom broju bolesnika radi se o sekundarnoj hipertenziji koja može biti uzrokovana nekom drugom bolešću (poput hiperaldosteronizma, okluzije renalne arterije ili njenih ogranaka, feokromocitoma, Cushingovog sindroma, koarktacije aorte) te u tih bolesnika treba što prije otkriti uzrok hipertenzije kako bi se moglo primijeniti specifično liječenje.Zbog toga kao glavne ciljeve dijagnostičke evaluacije smjernice navode točno utvrđivanje visine krvnog tlaka, identificiranje uzroka sekundarne hipertenzije te naposljetku, procjenjivanje ukupnog kardiovaskularnog rizika.

Upravo se na tom konceptu tzv. ukupnog kardiovaskularnog rizika temelji novi koncept stratifikacije rizika koji uključuje četiri parametra – krvni tlak, dodatne čimbenike rizika, subkliničko oštećenje organa te utvrđenu bolest ili oštećenje ciljnih organa. Važno je naglasiti da svaki od ovih parametara ima neovisno prognostičko značenje, a ovisno o njihovoj kombinaciji, mijenjat će se i ukupni kardiovaskularni rizik.

Uz razinu sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka, među glavne dodatne čimbenike rizika spada dob (muškarci stariji od 55 i žene starije od 65 godina), pušenje, rana pojava kardiovaskularnih bolesti unutar obitelji, nivo pulsnog vala (posebice u starijoj populaciji), dislipidemija, debljina (indeks tjelesne mase veći od 30 kg/m2) ili abdominalna debljina (opseg struka u muškaraca veći od 102 cm, a u žena veći od 88 cm), povišen GUK nakon perioda gladovanja, kao i abnormalan test tolerancije glukoze.
U subkliničko oštećenje organa ubrajamo elektokardiografski ili ehokardiografski verificiranu hipertrofija lijeve klijetke, zadebljanje ili plak na karotidnom zidu, mikrokalcifikacije u srednje velikim krvnim žilama, brzinu karotidno-femoralnog pulsnog vala veću od 12 m/s, blago povišenje serumskog kreatinina ( kod muškaraca 115-133 mikromol/L, kod žena 107-124 mikromol/L), smanjen predviđen stupanj glomerularne filtracije ili klirensa kreatinina te mikroalbuminurija.
Prema većini smjernica, a tako i prema europskim, prag za postavljanje dijagnoze hipertenzije iznosi vrijednost krvnog tlaka od 140/90 mmHg. Tlak manji od navedenog smatramo normalnim (europske smjernice također razlikuju optimalni, normalni i povišeni normalni tlak), a viši svrstavamo u određenu kategoriju ovisno o njegovoj visini – tako prema ESH/ESC smjernicama u hipertenziju prvog stupnja spada SKT (sistolički krvi tlak) od 140 do 159 mmHg, a DKT (dijastolički krvni tlak) od 90 do 99 mmHg, u hipertenziju drugog stupnja SKT od 160-179 mmHg, DKT od 100-109 mmHg, a u hipertenziju trećeg stupnja SKT veći od 180 ili DKT veći od 110 mmHg.
Razlika prema smjernicama iz 2003. je ta što se tada povišen tlak nije klasificirao po stupnjevima, nego se govorilo o blagoj, umjerenoj i teškoj hipertenziji. Važno je dodati da ako se sistolički i dijastolički tlak bolesnika nalaze u različitim skupinama, bolesnik se automatski svrstava u višu skupinu.
Osim toga, postoji još jedan entitet poznat kao izolirana sistolička hipertenzija; kod nje je SKT veći od 140 mmHg, a DKT manji od 90 mmHg. Ova podjela pregledno je prikazana na tablici 1.
U oko 90-95% bolesnika uzrok arterijske hipertenzije nije moguće otkriti pa takav oblik hipertenzije nazivamo primarnom, esencijalnom ili idiopatskom hipertenzijom. U preostalom broju bolesnika radi se o sekundarnoj hipertenziji koja može biti uzrokovana nekom drugom bolešću (poput hiperaldosteronizma, okluzije renalne arterije ili njenih ogranaka, feokromocitoma, Cushingovog sindroma, koarktacije aorte) te u tih bolesnika treba što prije otkriti uzrok hipertenzije kako bi se moglo primijeniti specifično liječenje.Zbog toga kao glavne ciljeve dijagnostičke evaluacije smjernice navode točno utvrđivanje visine krvnog tlaka, identificiranje uzroka sekundarne hipertenzije te naposljetku, procjenjivanje ukupnog kardiovaskularnog rizika.
Upravo se na tom konceptu tzv. ukupnog kardiovaskularnog rizika temelji novi koncept stratifikacije rizika koji uključuje četiri parametra – krvni tlak, dodatne čimbenike rizika, subkliničko oštećenje organa te utvrđenu bolest ili oštećenje ciljnih organa. Važno je naglasiti da svaki od ovih parametara ima neovisno prognostičko značenje, a ovisno o njihovoj kombinaciji, mijenjat će se i ukupni kardiovaskularni rizik.
Uz razinu sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka, među glavne dodatne čimbenike rizika spada dob (muškarci stariji od 55 i žene starije od 65 godina), pušenje, rana pojava kardiovaskularnih bolesti unutar obitelji, nivo pulsnog vala (posebice u starijoj populaciji), dislipidemija, debljina (indeks tjelesne mase veći od 30 kg/m2) ili abdominalna debljina (opseg struka u muškaraca veći od 102 cm, a u žena veći od 88 cm), povišen GUK nakon perioda gladovanja, kao i abnormalan test tolerancije glukoze.
U subkliničko oštećenje organa ubrajamo elektokardiografski ili ehokardiografski verificiranu hipertrofija lijeve klijetke, zadebljanje ili plak na karotidnom zidu, mikrokalcifikacije u srednje velikim krvnim žilama, brzinu karotidno-femoralnog pulsnog vala veću od 12 m/s, blago povišenje serumskog kreatinina ( kod muškaraca 115-133 mikromol/L, kod žena 107-124 mikromol/L), smanjen predviđen stupanj glomerularne filtracije ili klirensa kreatinina te mikroalbuminurija.
Utvrđena bolest, tj. oštećenje ciljnih organa obuhvaća srce (angina, preboljeli infarkt miokarda, hipertrofija lijeve klijetke, koronarna revaskularizacija i zatajenje srca), mozak (moždani udar ili tranzitorna ishemična ataka, krvarenje u mozak), kroničnu bolest bubrega (dijabetička nefropatija, serumski kreatinin veći od 133 mikromol/L kod muškaraca te veći od 124 mikromol/L kod žena, proteinurija veća od 300 mg proteina u 24-satnoj mokraći), perifernu vaskularnu bolest te uznapredovalu retinopatiju.
Stratifikacija rizika prema navedenim parametrima pregledno je prikazana u tablici 2.
Određene pretrage trebale bi se izvoditi rutinski u pacijenata s novodijagnosticiranom hipertenzijom. Prema najnovijim preporukama, tu spada određivanje hemoglobina i hematokrita, serumski kolesterol (totalni, LDL i HDL), trigliceridi u serumu nakon gladovanja, glukoza u plazmi nakon gladovanja, serumski kalij, urična kiselina i kreatinin, procjena vrijednosti glomerularne filtracije ili klirensa kreatinina, analiza mokraće i elektrokardiogram (EKG).
Osim toga, od pretraga se još preporuča ehokardiogram, ultrazvuk karotida, kvantitativna proteinurija (ako je nalaz proteina pozitivan prilikom testiranja s testnim trakicama), indeks tlakova gležanj-nadlaktica, fundoskopija, test tolerancije glukoze te mjerenje krvnog tlaka kod kuće.
Proširene pretrage uključuju daljnje traganje za moždanom, srčanom, bubrežnom i vaskularnom bolešću (obavezno u kompliciranih hipertenzija), kao i potraga za uzrocima sekundarne hipertenzije kad nam na to ukazuje anamneza, status ili nalazi rutinskih pretraga.

Tablica 1

Skupina Sistolički, mmHg Dijastolički, mmHg optimalan < 120 i < 80 normalan 120 – 129 i / ili 80 – 84 povišeni normalan 130 – 139 i / ili 85 – 89 hipertenzija 1. stupnja 140 – 159 i / ili 90 – 99 hipertenzija 2. stupnja 160 – 179 i / ili 100 – 109 hipertenzija 3. stupnja > 180 i / ili > 110 izolirana sistolička hipertenzija > 140 i < 90

Tablica 2

Dodatni čimbenici rizika, oštećenja organa ili bolesti Krvni tlak (mmHg) Normalan SKT 120-129 ili DKT 80-84 Visoko normalan SKT 130-139 ili DKT 85-89 Hipertenzija1. stupnja SKT 140-159 ili DKT 90-99 Hipertenzija 2. stupnja SKT 160-179 ili DKT 100-109 Hipertenzija 3. stupnja SKT .180 ili DKT .110 Bez dodatnih čimbenika rizika Prosječan rizik Prosječan dodatni rizik Nizak dodatni rizik Umjeren dodatni rizik Visok dodatni rizik Jedan ili dva čimbenika rizika Nizak dodatni rizik Nizak dodatni rizik Umjeren dodatni rizik Umjeren dodatni rizik Vrlo visok dodatni rizik Tri ili više čimbenika rizika, metabolički sindrom, oštećenje organa ili dijabetes Umjeren dodatni rizik Visok dodatni rizik Visok dodatni rizik Visok dodatni rizik Vrlo visok dodatni rizik Utvrđena kardiovaskularna ili bubrežna bolest Vrlo visok dodatni rizik Vrlo visok dodatni rizik Vrlo visok dodatni rizik Vrlo visok dodatni rizik Vrlo visok dodatni rizik

Glavni aspekti liječenja
Cilj liječenja hipertenzije je postizanje ciljne razine krvnog tlaka niže od 140/90 mmHg, kako bi na taj način značajno smanjili kardiovaskularni morbiditet i mortalitet. Povoljni učinci vidljivi su neovisno o etničkoj grupaciji, spolu i dobi, a uključuju redukciju učestalosti moždanog udara, koronarne bolesti srca te kongestivnog srčanog zatajenja. Treba spomenuti kako je u nedavnoj studiji u Kini, provedenoj na velikom uzorku od 9000 pacijenata, dokazano da razlika u samo nekoliko milimetara žive ima veliki utjecaj na broj pacijenata zahvaćenih određenim kardiovaskularnim incidentima (uspoređivala se vrijednost tlaka od 141.6/83.9 mmHg s tlakom od 138.1/82.3 mmHg). Upravo je zbog toga glavna ideja novih europskih smjernica da korist uvelike ovisi o spuštanju krvnog tlaka per se, bez obzira kako se do toga dolazi. Osim toga, naglasak se stavlja na praksu “što niže, to bolje”, tj. postizanje što nižih vrijednosti krvnog tlaka, izuzev u slučaju pojave određenih nuspojava. Ciljne vrijednosti krvnog tlaka u bolesnika s bolešću koronarnih arterija, cerebrovaskularnom bolešću, šećernom bolešću ili bubrežnim zatajenjem još su niže i iznose 130/80 mmHg ili manje.
Preporuke za liječenje ovise o ukupnom kardiovaskularnom riziku bolesnika(tablica 2).
Pacijenti prosječnog rizika ne zahtijevaju nikakvu intervenciju, na kako nivo rizika raste, strategije liječenja se mijenjaju od prilagodbe životnih navika pa sve do primjene antihipertenzivnih lijekova.
Autori se slažu da se prilagodba životnih navika mora shvatiti ozbiljno, s adekvatnom bihevioralnom i stručnom podrškom. Opći pristup sastoji se u smanjenju tjelesne mase pretilih bolesnika, redovitoj fizičkoj aktivnosti, prilagodbi prehrambenih navika s manje soli i masti, umjerenoj konzumaciji alkohola te prestanku pušenja. Takav pristup pokazao se značajnim u održanju dobre kontrole krvnog tlaka te smanjenju ukupnog kardiovaskularnog rizika. Iako te mjere mogu učinkovito sniziti tlak u dobro motiviranih bolesnika s hipertenzijom 1. ili 2. stupnja, važno je naglasiti da se zbog njih nikada ne bi smjelo odugovlačiti započinjanje terapije lijekovima, osobito u pacijenata s višim nivoima rizika.

Prilikom odabira antihipertenzivnog lijeka, nove europske smjernice upućuju na nekoliko važnih činjenica:

• pogodan odabir lijeka za inicijalnu i dugotrajnu antihipertenzivnu terapiju je iz sljedećih skupina: diuretici (nisko dozirani tiazidi), beta-blokatori, kalcijski antagonisti, ACE-inhibitori, blokatori angiotenzinskih receptora ili antagonisti receptora za angiotenzin II;
• naglasak na identificiranju skupine početnog odabira nije koristan zbog česte potrebe za korištenjem kombinacija dvaju ili više lijekova kako bi se postigle ciljne vrijednosti krvnog tlaka;
• određene skupine lijekova mogu se razlikovati prema učinku ili u posebnih skupina bolesnika;
• lijekovi nisu jednaki s obzirom na nuspojave, a posebno u pojedinačnog bolesnika;
• osim navedenog, odabir antihipertenzivnog lijeka ovisit će o prethodnom iskustvu pacijenta s tim lijekom, njegovom cijenom, profilom nuspojava, prisutnosti oštećenja ciljnih organa te kardiovaskularne, bubrežne ili šećerne bolesti, kao i sklonostima samog bolesnika.

U europskim smjernicama preporučen je odabir lijeka iz određene skupine antihipertenziva prema određenom stanju ili komorbiditetu, tj. pridruženoj bolesti, što je pregledno prikazano u tablici 3.

Tablica 3

Specifična situacija Lijek izbora Okolnost Izolirana sistolička hipertenzija (u starijih) D / CA Metabolički sindrom ACEI / ARB / CA Diabetes mellitus ACEI / ARB Trudnoća CA / BB / metildopa Crna rasa D / CA Subkliničko oštećenje organa Hipertrofija lijeve klijetke ACEI / CA / ARB Asimptomatska ateroskleroza CA / ACEI Mikroalbuminurija ACEI / ARB Renalna disfunkcija ACEI / ARB Klinički događaj Preboljeni moždani udar Bilo koji antihipertenziv Preboljeni infarkt miokarda BB / ACEI / ARB Angina pektoris BB / CA Kongestivno zatajenje srca D / BB / ACEI / ARB / antialdosteronski pripravci Rekurentna fibrilacija atrija ARB / ACEI Permanentna fibrilacija atrija BB / nordihidropiridin / CA Zatajenje bubrega u završnom stadiju / proteinurija ACEI / ARB / D Henleove petlje Periferna bolest arterija CA

Upotreba smjernica
Još uvijek postoje velika neslaganja između onoga što preporučaju smjernice te onoga što se provodi u kliničkoj praksi. Iako su autori drugih važnih svjetskih smjernica za navedenu problematiku (poput JNC 7, WHO/ISH ili NICE smjernica) u iznošenju preporuka obratili pažnju i na farmakoekonomske aspekte liječenja, u europskim smjernicama pri donošenju odluke o odabiru liječenja taj aspekt prepušten je interpretaciji određene sredine. Poznato nam je da su lijekovi za liječenje hipertenzije u Hrvatskoj na prvom mjestu što se tiče financijske potrošnje, no s druge pak strane, ciljne vrijednosti krvnoga tlaka (< 140/90 mmHg) postiže svega 23% bolesnika liječenih antihipertenzivima.Upravo je zbog toga nužno provoditi opsežne edukacijske programe kako bi liječnike upoznali s novim smjernicama, a ne smije se zaboraviti ni na edukaciju pacijenata.
Svakako treba naglasiti da su smjernice pomoć, a liječenje treba prilagoditi svakom pojedinom bolesniku. Ponekad primjena smjernica nije laka jer zahtijeva promjenu dotad uhodana postupanja u kliničkoj praksi te zbog toga nailazi na zaprjeke i nerazumijevanje. No vodeći se razmišljanjem samih autora, prihvaćanje informacija i razumijevanje problematike ključ je adekvatnog liječenja i zadovoljstva pacijenata.