Screening testovi sindroma Down

Sindroma Down predstavlja, ne tako rijetko, naslijedno oboljenje koje nastaje kao poslijedica nepravilne podjele 21. para hromozoma u toku sazrijevanja spolnih ćelija tj. u toku redukcionih dioba. Prvi put ga opisuje Langdon Down 1866. godine na svom djetetu. LeJeune je 1957. godine otkriva trisomiju kao genetski uzrok. Danas je dokazano da rizik za rađanje djeteta sa Downovim sindromom povećava se sa starosnom dobi žene i to:

• Jedno na 1250 djece kod trudnica mlađih od 30 godina
• Jedno na 100 djece kod trudnica starijih od 30 godina.

Ipak, većinu djece sa Downovim sindromom rađaju žene ispod 35 godina starosti zbog toga što mlađe žene više rađaju. Pošto se rizik od rađanja djeteta sa Downovim sindromom povećava sa starosnom dobi majke, mnogi zdravstveni radnici preporučuju da se kod žena preko 35 godina života izvrši prenatalno testiranje za ovo stanje.

Screening testovi

Od screening testova danas se koriste:

• Ultrazvučni pregled nuhalnog nabora
• Nivo α- fetoproteina
• Nivo β-HCG-a
• Nivo estriola
• PAPP-A

Ultrazvučni pregled nuhalnog nabora

Ultrazvučna pretraga se danas koristi za otkrivanje Downova sindroma. Skeniranjem vratnog ili nuhalnog nabora mjeri se dubina prostora ispunjenog limfnom tekućinom na stražnjoj strani fetalnog vrata u razdoblju od 10. do 13. sedmice trudnoće. Ako je prostor deblji nego obično, tada smatramo da može postojati rizik za Dovvnov sindrom.

α- fetoprotein

Alfa fetoprotein je protein koji se normalno nalazi u fetalnoj krvi, a proizvode ga jetra, žumančana vreća i probavni sistem. Njegova koncentracija doseže 3 mg/ml u 12. sedmici trudnoće. U trudnoćama s Downovim sindromom razina alfa-fetoproteina (AFP) je niska. Nakon rođenja njegova se razina brzo smanjuje te se u krvi odraslih gotovo nemjerljiv.Nnalazi se u koncentraciji manjoj od 20 ng/ml, osim u vrijeme trudnoće. Alfa fetoprotein je važan za dijagnozu hepatocelularnog karcinoma (karcinoma jetre) te može biti koristan i za probir.

β-HCG –(β-humani horionski gonadotropin)

Je protein kojeg luči tkivo posteljice, a naziva se i hormonom trudnoće. Najvažnija mu je funkcija podrška žutom tijelu u jajniku koje u prvih sedam do devet sedmicaa trudnoće luči hormon progesteron (tzv. čuvar trudnoće). Beta HCG je vrlo važan kao pokazatelj razvoja trudnoće, pogotovo na početku. Može se mjeriti osjetljivim metodama dok je embrij još u osmostaničnom stadiju. Beta HCG može se naći u krvi žene otprilike osam dana nakon ovulacije, odnosno dan nakon implantacije.

U vrijeme očekivane menstruacije (12-14 dana nakon ovulacije, ovisno o duljini menstrualnog ciklusa) razina beta HCG-a u krvi dostiže 100 IU/L, udvostručuje se u prosjeku svaka dva dana, a svoju najvišu razinu dostiže izmedu osme i desete sedmice trudnoće kada iznosi otprilike 100.000-120.000 IU/L. Nakon toga vrijednost lagano pada sve do dvadesete sedmice na oko 20.000 IU/L i na toj razini ostaje do kraja trudnoće. Kao i kod drugih nalaza, i ovdje mogu postojati manja odstupanja. Jednostavni urinski testovi reagiraju na vrijednosti HCG-a od 25 IU/L .

Kod Downovog sindroma koncentracija slobodnog beta-hCG su češće povišene. Vrijednost HCG-a veća od očekivane može upućivati na višeplodnu trudnoću ili da je žena u većoj sedmici trudnoće od izračunatog.

Treba napomenuti da se kod žena koje su u postupku liječenja neplodnosti primale injekcije HCG-a taj hormon može zadržati u organizmu dvije do tri sedmice nakon injekcije. To znači da ta skupina žena u ranoj fazi testiranja može dobiti lažno pozitivan rezultat.

Ključ tumačenja β-HCG vrijednosti nije u njegovom broju, već u njegovom rastu. U normalnoj trudnoći beta HCG raste tako da se njegova vrijednost udvostručuje u prosjeku svaka 2 dana. Iz tog razloga, beta HCG test se u pravilu ponavlja dva dana nakon prvog testa kako bi se moglo vidjeti da li se «beta» pravilno «duplira». No, kako trudnoća napreduje i vrijednosti HCG-a rastu, raste i vrijeme njegova «dupliranja»:

Trudnoće koje završe pobačajem ili izvanmaterične trudnoće u pravilu pokazuju niže vrijednosti i sporije vrijeme rasta, iako i neke normalne trudnoće, koje rezultiraju savršenim bebama, mogu također imati niže vrijednosti HCG-a.

Nadalje, postoje mišljenja da kraće vrijeme «dupliranja» znači da su u pitanju višeplodne trudnoće, što prema nekim istraživanjima nije točno, mada je zapaženo da žene s višeplodnom trudnoćom imaju u pravilu više vrijednosti HCG-a nego žene s jednoplodnom trudnoćom.

Na kraju, možemo reći da valja biti oprezan i možda ne previše kalkulirati s brojkama. UZV pregled, nakon 5-6 sedmice, daje puno bolje osnove za predviđanje ishoda trudnoće nego same vrijednosti HCG-a.

Estriol

Nivo frakcije estriola pokazuje istovremeno i stanje posteljice i stanje ploda, jer je za njegovo sintetizovanje potrebno sadejstvo posteljice i nadbubrega fetusa. Za to se koristi mokraća trudnice sakupljena u toku 24 časa. Pri tome treba znati da vrijednost estriola u toku trudnoće raste sa starošću trudnoće. Zato se i krivulja izlučivanja estriola u mokraći trudnice postepeno penje sve do pred kraj trudnoće. Veći pad estriola od 50 procenata, kao i stagnacija njegove krivulje za duže vrijeme, ukazuju na intrauterinu patnju ploda i loš su znak za njegov dalji intrauterini opstanak.

PAPP-A

Ljudski plazmaprotein A povezan s trudnoćom (eng. human pregnancy-associated plasma protein A) veliki je glikoprotein s molekularnom masom od 200 kD, te pripada metzincin superfamiliji cink-peptidaza. PAPP-A prvo je izoliran iz seruma trudnica, gdje je njegova koncentracije postepeno rasla do poroda. PAPP-A nastaje u trofoblastima i izlučuje se u majčin serum. Danas je već dobro poznato da koncentracije PAPP-A u serumu je pouzdani marker fetalne aneuploidije. U kombinaciji sa slobodnom ß-HCG i ultrazvukom nuhalnog nabora, postaje marker izbora za otkrivanje žena sa povećanim rizikom nošenja fetusa sa Down-ovim sindromom za vrijeme prvog trimestra trudnoće. Sa ovom kombinacijom markera, detekcija doseže 70%, samo sa serumskim markerima, a u kombinaciji sa nuhalnim naborom i do 90%. Na osonvi majčine dobi, rizik za trudnoću s Down-ovim sindromom može se izračunati korištenjem specijalnog algoritma. Snižene vrijednosti PAPP-A nam govore u prilog sindroma Down.

Kombinovani testovi

Double test

Dvostruki test – Double test služi u jednostrukoj trudnoći za određivanje vjerojatnosti da dijete ima trisomiju na 21. (Downov sindrom)  ili na 18. (Edwardsov sindromom) paru hromosoma.  Za postojanje tih poremećaja računa se na temelju mjerenja razine hormona α- fetoproteina i ß-hCG iz uzorka krvi majke i biometrijskih podataka dobivenih ultrazvukom.

Ovaj test je moguće učiniti od 14-e sedmice trudnoće + 1 dan do 19-e sedmice trudnoće + 6 dana. Ultrazvučna mjerenja smiju (ali ne moraju) biti ranija za tri tjedna. Ovdje se mora naglasiti da procjena rizika javljanja trisomije na osnovu starosti ili procjena rezultata double / triple testa daje samo procjenu individualnog rizika. Ako je vjerojatnost velika onda treba napraviti dijagnostički test, npr. uz pomoć amniocenteze.

Triple i quadruple test

Uključuje test krvi, obično poznat kao trostruki (triple) ili četverostruki probir. Određivanje četiri serumska biljega estriol, inhibin A, hCG i alfa fetoprotein u majčinom serumu (15. – 18. Sedmica trudnoće). Test mjeri razinu četiri serumska biljega estriol, inhibin A, hCG i alfa fetoprotein kod majke. Abnormalne razine tih tvari u krvi povezane su s povećanim rizikom za Downov sindromom.

Kada se mjere sva četiri serumska biljega, test otkriva oko 80 posto djece s Downovim sindromom. Trostruki probir, koji ne mjeri inhibin A, je manje precizan, oko 70 posto.