Bolest odlaganja CPPD

Bolest odlaganja CPPD je stanje odaganja kristala CPPD (kalcij – pirofosfat – dihidrat) u zglobnu hrskavicu, sinoviju, te periartikularne ligamente i tetive.

Patogeneza

Najčešće se susreće u starih osoba i obuhvaća 10-15% onih između 65 i 75 godina starosti, te 30-60% starijih od 85 godina. U većini slučajeva proces je asimptomatski, a uzrok odlaganja CPPD nepoznat. Kako je preko 80% pacijenata starijih od 60 godina, a 70% ima prisutno oštećenje zgloba drugog uzroka vjerojatno je da fizikalne i kemijske promjene hrskavice starih pogoduju nukleaciji kristala.

Primjeri takvih kemijskih promjena uključuju sljedeće:

• Povećano stvaranje anorganskih pirofosfata i smanjena razina pirofosfataza u ekstraktima hrskavice pacijenata s CPPD artritisom. Izgleda da je povećanje pirofosfata vezano za pojačanu aktivnost ATP pirofosfohidrolaze i 5′-nukleotidaze koje kataliziraju cijepanje ATP na adenozin i pirofosfat, koji se može spojiti s kalcijem formirajući kristale CPPD unutar vezikula matriksa.
• Smanjenje glikoproteina hrskavice koji normalno inhibiraju i reguliraju stvaranje kristala. Nedostatnost inhibitora na taj način može dovesti do uzrokuje povećanog odlaganja kristala.
• Ispitivanja in vitro pokazala su da transformirajući faktor rasta pi i epidermalni faktor rasta stimuliraju nastanak pirofosfata od strane zglobne hrskavice te na taj način mogu doprinijeti odlaganju kristala CPPD. Nakon oslobađanja kristala CPPD u zglobni prostor dolazi do fagocitoze kristala od strane neutrofila i oslobađanja upalnih tvari. Neutrofili uz to oslobađaju glikopeptid koji je kemotaktičan za druge neutrofile čime se povećavaju upalni učinci. Ista tvar prisutna je i u gihtu. Stvaranje ovog glukopeptida može se suprimirati kolhicinom, kako u gihtu tako i u CPPD artritisu.

Manji broj bolesnika s CPPD artropatijom ima povećanu učestalost metaboličkih anomalija ili nasljednu CPPD bolest. Postojeće anomalije ukazuju da postoji čitavo mnoštvo različitih metaboličkih produkata koji utječu na odlaganje CPPD. Među tim stanjima su hiperparatireoza, hemokromatoza, giht, hipofosfatazija, hipomagnezijemija i ohronoza.

Dobar primjer predstavljaju hemokromatoza i hiperparatiereoza. Ioni željeza i hiperkalcijemija mogu oštetiti hrskavicu direktno ili inhibicijom anorganskih pirofosfataza povećavajući osjetljivost na odlaganje CPPD. Pri postojanju CPPD artritisa u osoba mlađih od 50 godina trebarazmotriti mogućnost ovih metaboličkih poremećaja kao i nasljednih oblika bolesti, uključujući i one otkrivene u raznih etničkih skupina.

Ispitivanje treba uključiti traganje za dokazom obiteljskog nakupljanja i evaluaciju serumske koncentracije kalcija, fosfora, alkalne fosfataze, magnezija, feritina i zasićenosti transferitina.

Klinička slika

CPPD artropatija može biti asimptomatska, akutna, subakutna ili kronična ili može uzrokovati akutni sinovitis već ranije kronično aficiranom zglobu. McCarty i suradnici izvorno su akutni CPPD artritis nazvali “pseudogiht” zbog njegove izrazite sličnosti s gihtom.

Nakon toga su on i ostali autori utvrdili kliničke posljedice odlaganja CPPD uključujući:

• nastanak ili pogoršanje nekih vrsta osteoartroza,
• nastanak teške resorptivne bolesti koja radiološki može podsjećati na neuropatski artritis,
• nastanak simetričkog proliferacijskog sinovitisa, klinički sličnog reumatoidnom artritisu,
• kalcifikaciju intervertebralnog diska i smanjenje pokretljivosti kralježnice slično kao u ankiloznom spondilitisu.

Najčešće aficirani zglob u CPPD artropatiji je koljeno, a ostale lokalizacije su ručni zglob, rame, gležanj, lakat i šake.

Rijetko mogu biti zahvaćeni temporomandibularni zglob i ligamentum flavum spinalnog kanala. Klinički i radiološki nalazi ukazuju na poliartikularno odlaganje CPPD u barem dvije trećine bolesnika. U akutnom artritisu dijagnoza postavlja se otkrivanjem u sinovijskoj tekućini štapićastih ili romboidnih kristala slabe difrakcije.

Dijagnoza

Ako je klinička slika slična onoj sporoprogredirajuće osteoartroze dijagnozu je teže postaviti. Raspored zahvaćenosti pojedinih zglobova važan je putokaz koji ukazuje na CPPD bolest. Npr. primarna osteoartroza gotovo nikada ne zahvaća metakarpofalangijski, ručni, lakatni, rameni ili nožni zglob. Daljnji dokaz da se radi o CPPD je kada se na radiografiji vide točkasti i/ili linearni gusti depoziti u meniscima ili zglobnoj hijalinoj hrskavici (kondrokalcinoza).

Konačna dijagnoza zahtijeva dokazivanje tipičnih kristala u sinovijskoj tekućini ili zglobnom tkivu. U slučaju da nema izljeva ili ne postoji indikacija za biopsiju sinovije, kondrokalcinoza upućuje na odlaganje CPPD. Izuzetak je kondrokalcinoza uzrokovana CaOx u nekih pacijenata s kroničnim zatajenjem bubrega.

Akutni napadi CPPD artritisa mogu biti izazvani traumom kao što je fizička ozljeda ekstremiteta, kirurški zahvat na zglobu, distorzija ili čak i dulje hodanje. Pretpostavlja se da ovi dogadaji uzrokuju abraziju hrskavice i oslobađanje mikrokristala uzglobni prostor. Naglo smanjenje koncentracije kalcija u serumu koje se može javiti u teškim bolestima ili nakon kirurških zahvata (osobito paratireidektomije) također može dovesti do pseudogihta. Na koji način prolazno poremećeje ravnoteže kalcija može uzrokovati taloženje CPPD nije poznato.

U oko 50% slučajeva CPPD pseudogiht može biti praćen blago povišenom temperaturom, koja samo ponekad naraste i do 40°C. Bez obzira postoje li radiološki znaci kondrokalcinoze u aficiranim zglobovima, u svrhu isključenja infekcije nužno je analizirati sinovijsku tekućinu, obojiti je na bakterije i nasaditi kulturu.

Zapravo, infekcija zgloba s procesom deponiranja bilo kojih mikrokristala može uzrokovati oslobađanje kristala što ima za posljedicu sinovitis uzrokovan i kristalima i bakterijama. Sinovijska tekućina nekompliciranog pseudogihta ima upalne karakteristike. Broj leukocita može se kretati od nekoliko tisuća do 100.000 stanica po mililitru, u prosjeku oko 24.000 stanica po mikrolitru, uz prevladavaje neutrofila. Polarizacijskim mikroskopom se obično u ekstracelularnoj tekućini i unutar neutrofila otkriju kristali slabo pozitivne difrakcije.

Liječenje

Neliječeni akutni napad može trajati od nekoliko dana do mjesec dana. Liječenje aspiracijskom punkcijom zgloba (da bi se smanjio intrartikularni tlak) i antiinflamacijskim nesteroidnim lijekovima (Oximal, Ibuprofen, Neofen) ili intraartikularnim injiciranjem kortikosteroida može dovesti do vraćanja na prijašnje stanje unutar 10 dana ili manje.

Za pacijente s čestim recidivima pseudogihta od koristi može biti svakodnevno profilaktičko liječenje malim dozama kolhicina. Nažalost, ne postoji liječenje koje bi odstranilo depozite CPPD kristala iz hrskavice ili zglobne čahure. Kao posljedica toga CPPD često uzrokuje progresivne oblike artritisa.