Porođajna doba

Prema klasičnim shvatanjima, porođaj se dijeli u tri porođajna doba:

• doba širenja ili dilatacije,
• doba istiskivanja ploda ili ekspulzije i
• doba rađanja posteljice i ovojaka ili placentno doba.

Znatan broj savremenih autora, međutim, prihvata gledište po kome postoji četvrto, takozvano

• postplacentno doba u kome dolazi do prestanka krvarenja iz uterusa retrakcijom materinčog mišića i zatvaranjem prekinutih krvnih sudova, što obezbjeđuje porodilju od atoničnog krvarenja.

Prvo porođajno doba DOBA ŠIRENJA (DILATACIJE)

Prvo doba porođaja ili doba širenja karakteriše se izravnavanjem grlića i dilatacijom cervikalnog kanala uterusa.

• počinje sa prvim porođajnim kontrakcijama,
• završava se sa potpunom dilatacijom vanjskog ušća uterusa.

U toku širenja, kod prvorotki – grlić uterusa postepeno se skraćuje od unutrašnjeg prema vanjskom ušću, na račun dilatacije unutrašnjeg ušća uterusa i gornjeg dijela cervikalnog kanala. Na ovaj način najpre se cerkvikalni kanal u cjelini proširi u vidu levka, čiji se gornji dio izravna sa donjim segmentom uterusa, a donji dio, koji predstavlja spoljnje materično ušće, koje zaostaje u dilataciji, predstavlja suženi dio levka. Doba širenja kod prvorotki traje 12 do 16 časova
Kod višerotki – istovremeno sa širenjem unutrašnjeg, donekle otvara i spoljnje ušće uterusa, tako da se u početku i do izvjesnog stepena cervikalni kanal širi u cjelini, a tek kasnije kada se uspori širenje spoljnjeg ušća u odnosu na unutrašnje ušće i cervikalni kanal, dolazi do skraćenja i zbrisavanja grlića bržim širenjem od unutrašnjeg prema spoljašnjem ušću, pri čemu se spoljašnje ušće poslednje dilatira. Doba širenja kod višerotki traje 8 do 12 časova

Izravnjavanje grlića sa ostalim delom uterusa i na kraju širenje njegovog spoljnjeg ušća odigrava se pod dejstvom uterusnih kontrakcija koje žene osećajii kao bolove. Intenzitet osećaja bolova u prodaju je individualan i zavisi od više faktora.
Psihički faktori pri tome imaju veliku ulogu pokazuje i činjenica da žene koje su u trudnoći prošle kroz psihičku pripremu mnogo lakše podnose ove bolne kontrakcije. Osećaj bola pri kontrakciji prati samu kontrakciju. On počinje od predjela krsta, pa se preko slabina spušta koso prema simfizi.
Na osećaje bolova može takode da se utiče medikamentima. Porodilja se od samog početka porođaja ne uvodi u porođajnu, već u pripremnu salu. U pripremnojsali, ukoliko vodenjak još nije prsnuo, a ne postoje ni drugi razlozi koji to zabranjuju, porodilja, umjesto da stalno leži, može da pomalo hoda, naročito u toku kontrakcija i da se na neki način zabavlja.
Kad dilatacija dospe do 2,5 ili 3 cm, ili kada prsne vodenjak, porodilju treba iz pripremne prevesti u porođajnu salu.

U prvom porođajnom dobu porodilji ne treba davati čvrstu hranu. Ukoliko oseća glad i potrebu za hranom, treba joj povremeno, u kratkim razmacima davati male količine napitaka uključujući i mleko. Ovo je naročito važno za porodilje kod kojih porođaj duže traje nego obično, što je danas zaista retko. Tome je u najvećoj meri doprinela upotreba medikamenta i arteficijalno otvaranje vodenjaka u toku porođaja, kao i psihofizička priprema trudnice.

U porodilištima i akušerskim odeljenjima gdje se sprovodi medikamentna kontrola porođaja, trajanje porođaja u cjelini skraćeno je uglavnom na račun doba dilatacije

MEHANIZAM DILATACIJE POROĐAJNOG KANALA I ULOGA VODENJAKA U POROĐAJU. Vodenjak se u vidu klina uvlači u lijevkasto prošireni kanal grlića uterusa izanad njegovog još nedovoljno izdilatiranog spoljasnjeg ušća . Pri kraju prvog doba porođaja dolazi do spontanog prskanja vodenjaka, i to je prskanje vodenjaka u pravi čas.
Ako se vodenjak spontano prokine ranije, prije pojave trudova, onda je to rano, a ako prsne u toku porođaja, prije potpune dilatacije cervikalnog kanala, onda se to naziva prijevremeno prskanje vodenjaka.
Ako vodenjak prsne posle potpune dilatacije spoljnjeg ušća uterusa, onda govorimo o kasnom prskanju vodenjaka. Zato što je porođaj pri ranom i prijevremenom prskanju vodenjaka često bio produžen i komplikovan raznim komplikacijama, pa i infekcijom,

Vodenjaku su stari akušeri pripisivali veliku važnost, naročito kao dilatatoru cervikalnog kanala. Smatralo se da on ima najvažniju ulogu u dilataciji, i ako on prijevremeno prsne, prednjačeći dio ploda preuzima ulogu dilatatora, ali je ne obavlja uspešno i brzo kao vodenjak, pa se porođaj produžuje i komplikuje.
Stariji akušeri i danas porođaj sa rano ili prijevremeno prsnutim vodenjakom izdvajaju kao posebnu kliničku celinu i nazivaju ga suhim porođajem. Ovo u najvećoj meri zbog toga što traje duže od običnog i češće je praćen komplikacijama. Da bi se izbjegao od akušera se zahtevalo da po svaku cenu nastoji da očuva vodenjak sve do momenta potpune dilatacije spoljašnjeg ušća uterusa. Ova teorija o mehanizmu dilatacije napuštena, jer se njome ne može da objasni potpuna dilatacija cervikalnog kanala i spoljnjeg ušća uterusa kod rano prsnutog vodenjaka i u slučajevima kad je karlični ulaz prazan, odnosno, kad je prednjačeći dio ploda visoko i ne vrši pritisak na grlić i kanal vrata uterusa.

Što se, međutim, objašnjava savremenom teorijom o gradi materičnog mišića (Görttler), po kojoj se mišićni snopovi polazeći od rogova uterusa spiralno spuštaju sve do spoljnjeg ušća grlića uterusa. Oni su jedinstveni i nisu podjeljeni na korporalne i cervikalne. Jedina je razlika što su korporalni mišićni snopovi u početku više vertikalni, pa silazeći prema grliću oni se postepeno sve više horizontalizuju, tako da su oko spoljnjeg ušća i donjih partija grlića potpuno horizontalni.
U momentu kontrakcije uterusa u prvo doba porođaja, grčeći se, mišićna vlakna uterusa u predelu grlića u stvari se razvijaju, razmotavaju i na taj način šire cervikalni kanal i spoljnje ušće uterusa.

A kakva je stvarna uloga vodenjaka u dilataciji porođajnih puteva?
Danas se smatra da poslje izvjesnog stepena širenja spoljnjeg ušća uterusa postojanje vodenjaka usporava dalju dilataciju i produžuje porođaj, pa se pri dilataciji spoljnjeg ušća za 2,5 do 3 cm vodenjak veštački prokida. Činjenica da porođaji sa prijevremeno i rano prsnutim vodenjakom, takozvani „suvi porođaji” duže traju posljedica je toga što vodenjak rano ili prijevremeno prska obično kada postoji nesrazmera između ploda i karlice majke. dakle prijevremeno prskanje vodenjaka nije uzrok distocije (poremećenog i produženog porođaja), već su i distocija i rano i prskanje vodenjaka posljedica drugog zajedničkog uzroka npr nesrazmjere ili poremećenih materičnih kontrakcija.
Zbog toga, otvaranje vodenjaka pri dilataciji spoljnjeg ušća za 3 cm kod normalnog toka porođaja ne otežava već znatno ubrzava dalje širenje porođajnog kanala.

U prvo doba prodaja porodilji i plodu prete izvjesne opasnosti koje obavezuju lekara i babicu da pažljivo prate tok porođaja i stalno kontrolišu. Ako porodilja dođe u prodilište u prvo doba porođaja, ljekar je dužan da joj u što kraćim, ali dovoljno podrobnim crtama uzme anamnezu, izmeri i zabilježi temperaturu, pritisak i puls uz određivanje njegovih kvaliteta. Istovremeno izvrši se opšti pregled (srce, pluća, mokraća na šećer i proteine i sl.) i spoljni pregled trudnice (položaj, smještaj, držanje i stav ploda) a po potrebi dobijeni nalaz potvrdi se unutrašnjim pregledom, koji svakako treba uraditi radi upotpunjavanja podataka o koštanom i mekanom delu porođajnog kanala i o postojanju vodenjaka. Veoma precizni podaci danas se mogu dobiti korištenjem ultrazvuka.

Spoljnim ili po potrebi, unutrašnjim pregledom, odredi se prednjačeći dio ploda, njegova visina u prodajnom kanalu, kao i njegova rotacija. Pomoću pelvimetra i centimetra odrede se vrednosti spoljnih mjera karlice, obim trbuha i karlice i visina dna uterusa, a po potrebi i konjugate dijagonalis.
Uz to ljekar mora da odredi mjesto na trbušnom zidu majke gdje se najjasnije čuju srčani tonovi ploda i da prati njihov kvalitet tokom prvog i drugog doba porođaja. Srčane tonove ploda ljekar ili babica moraju da kontroiišu na svakih 15 minuta sve dok se plod ne rodi.
U prvom porođajnom dobu nužno je pratiti i kvalitet uterusnih kontrakcija njihovu učestalost, trajanje, pravilnost i intenzitet što se u današnjim slučajevima u velikim porodilištima kontrolira elektrokardiotokografijom.

Povremenim spoljašnjim i rjeđim unutrašnjim pregledima prati se napredovanje dilatacije i spuštanje prednjačešćeg dijela ploda kroz porođajni kanal.
Unutrašnji pregledom – opipa unutrašnja površina zida male karlice, približno odredi njena pravilnost, dubina i prostranstvo. Posle toga opipava se grlić uterusa, pri čemu se zapazi da li grlić postoji u cijeloj dužini, da li se skraćuje ili je potpuno izravnat sa donjim segmentom uterusa, odnosno zbrisan. Zatim se u centimetrima odredi koliko je prošireno spoljnje ušće materičnog grlića, kakve su njegove osobine, (istanjeno, elastično, zadebljano, rigidno), i da li vodenjak postoji ili je spontano prokinut.

Potom, pošto se odredi koji dio ploda prednjači, prema tačkama karličnog ulaza, odnosno prema interspinalnoj liniji, dijagnostikuje se u kojoj se visini nalazi prednjačeći dio ploda u porođajnom kanalu u karličnom ulazu, pokretan ili učvršćen, na kojoj je visini u odnosu na interspinalnu linij.
Kod stava sa glavicom prema šavovima lobanjskih kostiju, prema korenu i pravcu nosa, liniji lica ili položaju u odnosu prema velikoj i maloj fontaneli odredi se rotacija glavice i provjeri da li rotacija odgovara napredovanju glavice.
Za određivanje rotacije prednjačećeg dijela pri karličnom stavu ploda (stav zatkom) služi položaj čmara, anogenitalne brazde, odnosno bitrohanteričnog prečnika.

Pri pojavi bilo kakve komplikacije u porođaju ili zastoja u dilataciji traže se i otklanjaju uzroci. Kao npr.
– krvarenje i ruptura uterusa
– opasnost od infekcije ploda – preventivno je treba izbjeći a naročito obratiti pažnju ako je vodenjak pukao ranije i ako je porodilja febrilna.
– asfiksija ploda – zbog prekida ili oštećenja uteroplacentarnog krvotoka. Zbog čega se stanje ploda kontantno kontroliše:
preko srčanih tonova ploda, auskultacijom i elektrokardiotokografijom
amnioskopija – dok je vodenjak još čitav koristi se odnedanvno
hemijske analize krvi ploda dobijene punkcijom prednjačečeg dijela – u posebno indikovanim slučajevima.

Drugo porođajno doba DOBA ISTISKIVANJA (EKSPULZIJE) PLODA

Drugo doba porođaja, doba istiskivanja ploda,

• počinje od momenta potpune dilatacije spoljnjeg ušća uterusa i
• završava se istiskivanjem ploda, odnosno rađanjem novorođenčeta.

Pred kraj drugog doba porođaja, osim kontrakcija uterusa, u istiskivanju ploda učestvuju i naponi. U ovo doba porođaja pod dejstvom materičnih kontrakcija i napona plod se spušta kroz proširene porođajne puteve prema izlazu porođajnog kanala. Ako su porođajni putevi dovoljno prostrani, plod uobičajene veličine, aktivnost prirodnih porođajnih snaga normalna, porođaj se nesmetano odvija i drugo porođajno doba se uskoro završava istiskivanjem ploda u spoljnu sredinu.
Po pravilu, ovo doba kod višerotki obično traje oko 30 min, a kod prvorotki nešto duže. Međutim, i kod prvorotki i kod višerotki drugo doba porođaja ne smije da traje duže od 2 sata.
Čim drugo doba prede granicu trajanja od 2 sata, to je znak da su nastupile komplikacije koje ugrožavaju i majku i plod. Ljekar je dužan da pronađe uzroke produženja i da ih odstrani kako bi se porođaj što prije završio, ili ako je to moguće, da porođaj dovrši nekom od akušerskih operacija.
Psiho-gimnastička priprema omogućava porodiljama da aktivno sarađuju u drugom dobu. Posebno je dragoceno voljno pojačavanje napona, kao i relaksacija mišića karličnog dna kada plod prelazi preko međice.

U doba istiskivanja plod treba da prođe kroz malu karlicu i kroz mekane delove porođajnog kanala i da izađe u spoljašnju sredinu. Za to vrijeme glavica, a i ostali delovi ploda, prvenstveno ramena i karlica, prilagodavaju svoje najduže prečnike najdužim prečnicima pojedinih karličnih ravni i zbog toga a i zbog otpora na koji prednjačeći dio ploda naiđe u najužem delu male karlice, oni na tom mestu vrše unutrašnju rotaciju.

Posle toga, kada prednjačeći dio prođe karličau sredinu i došpe do blizine rektuma i kada u toku kontrakcije uterusa pritisne nervne završetkeu njegovoj okolini, nastaju naponi, odnosno refleksno grčenje, prvenstveno trbušnih mišića i dijafragme (trbušna presa – prelum abdominale), čime se potpomaže istiskivanje ploda. Intenzitet ovih napona trudnica može da pojačava ili slabi. Porodilja treba da sinhronizuje svoje svjesno napinjanje sa refleksnim naponima.
U to vrijeme ona treba da leži na porođajnoj postelji sa glavom podignutom na jastuke tako da joj brada dodiruje grudnu kost, a sa nogama savijenim u kukovima i kolenima a petama čvrsto oslonjenim na postelju. Kada oseti napon, ona treba punim plućima da udahne vazduh, da zatvori nos i usta i da pokuša da snažno zgrči grudne i trbušne mišiće. Istovremeno treba da snažno rukama povlači kaiševe, pričvršćene za donju ivicu postelje. Žena ne treba da se voljno napinje dok ne oseti pojavu spontanih napona, niti pri nepotpunoj dilatacji spoljnjeg ušća uterusa, jer time nepotrebno gubi snagu.

U drugo doba porođaja i majci i plodu prete sve opasnosti do kojih može doći i u prvo doba. Zbog toga je neophodna stalna kontrola opšteg stanja porodilje, stanja ploda i napredvanja porođaja. Naročito je ugrožen plod dok se spušta kroz prodajni kanal.

• dugo zadržavanje u porođajnom kanalu,
• pritisak na glavicu zbog nesrazmere između glavice ploda i koštanog dijela porođajnih puteva, uvrtanje,
• omotavanje oko vrata ili drugih delova tela ploda i
• zatezanje pupčane vrpce, kao i
• dijelimično ili potpuno prijevremeno oljuštenje posteljice

Mogu da izazovu asfiksiju i prijevremeno disanje ploda, ili povrede koje ga čine invalidom, pa i smrt.

U drugom porođajnom dobu, pri prolasku ploda kroz porođajne puteve, mogu da nastanu ne samo povrede ploda, već i oštećenja majke, i to prvenstveno povrede mekanog i koštanog dijela porođajnog kanala. Ovo se naročito često dešava kod nesrazmera između ploda i porođajnog puta.
Osim povreda koje se danas rjeđe dešavaju, kao što su hematomi vulve i vagine, oštećenja mokraćne bešike, dijastaze simfize, prelomi karličnih kostiju, u to doba najčešće nastaju nagnječenja tkiva, oguljotine i rascjepi na vagini i međici, a takode i manji ili veći rascjepi na grliću uterusa.
PRIJETEĆA INTRAUTERINA ASFIKSIJA PLODA

U toku prvog i drugog doba kontroliše se stanje ploda slušanjem srčanih tonova ili bolje elektrokardiotokografijom.

SRČANI TONOVI PLODA izvan kontrakcija uterusa treba da su jasni, ritmični i frekvencije koja se uglavnom kreće 120-140. Nepravilan ritam, tmulost srčanih tonova, bradikardija i tahikardija ukazuju na patnju ploda.
100-120 postojeća patnja ploda
ispod 100 akutna opasnost za plod
Istovremeno praćenje kontrakcija uterusa i ritma srčane radnje ploda pokazalo je da
Kratkotrajna bradikardija, čak i kad je znatnije izražena, ako se javlja sinhrono sa kontrakcijama uterusa, ne mora da predstavlja loš prognostički znak, jer potiče od pritiska koji u to vrijeme trpi glavica ploda.
Bradikardija koja traje duže vrijeme, iako nije preterano izražena a svoj maksimum dostiže znatno posle prestanka materične kontrakcije je mnogo opasnija i dokazano je da prati pravu placentnu insuficijenciju u porođaju.
Bradikardija sa dvofaznom krivuljom gdje se prvo javlja bradikardija kao posljedica pritiska na glavicu ploda a druga faza bradikardije potiče od komplikacija pupčanika (zatezanje, obmotavanje itd.).

U svakom slučaju, bradikardija je teži prognostički znak od tahikardije, koja sama, bez aritmije, obično ne predstavlja znak neposredne opasnosti ali sve oblike poremećaja srčanog ritma ploda treba shvatiti ozbiljno, jer su to glavni simptomi preteće intrauterine asfiksije ploda.

POJAVA SVEŽEG MEKONIJUMA U PLODOVOJ VODI, ako glavica prednjači, takode je znak da plod pati. Svež mekonijum nalazi se u plodovoj vodi u vidu sitnih grumuljica zelene boje. Svež mekonujum u plodovoj vodi kod karličnog stava u toku istiskivanja nije znak patnje ploda, već je pritiska na abdomen ploda.
Ako je mekonijum homogenizovan, to jest ako je plodova voda obojena jednolično zelenom bojom, onda mekonijum u plodovoj vodi potiče od ranije, kada je plod patio. Ako su srčani tonovi ploda normalni homogenizovan mekonijum u plodovoj vodi ne znači mnogo, pa ovakav nalaz ne mora u porođaju da ima poseban značaj.

ŽIVAHNI I UČESTALI POKRETI PLODA su treći znak preteče intrauterine asfiksije. Plod ne miruje, nego se koprca jer nema dovoljno kiseonika, odnosno nagomilani ugljendioksid u krvi draži njegove centre u produženoj moždini što dovodi do kontrakcije njegove telesne muskulature. Kontrakcije crevne muskulature, kao što smo pomenuli, imaju za posledicu izbacivanje mekonijuma.
Na kraju, pokreti ploda prestaju. To je znak da se stanje ploda popravilo ili da je plod uginuo.

ISPITIVANJE KRVI PLODA – veoma pouzdana objektivna metoda dokazivanja stanja ploda, u drugom porođajnom dobu, kada je prednjačeći dio ploda kroz delimično prošireno spoljnje ušće uterusa dostupan punkciji i pri prsnutom vodenjaku. U pogledu sadržaja O2 i CO2, i pH krvi. pH je normalno preko 7,35 i ako se vrijednosti kreću ka kiselom, to je znak da plod pati.
Ponekad nam izvjesne podatke o stanju ploda u drugom porođajnom dobu može da pruži i opipavanje porođajnog naduva na prednjačećem delu ploda. Tako, na primer caput succedaneum, ako nastane, postepeno se povećava u toku porođaja. Njegovo smanjenje može označiti plodovu smrt (uz ostale znake).
Terapiju delimo na neposrednu i definitivnu.
Neposredna terapija
– najefikasnije je davanje kiseonika porodilji. Povišenjem nivoa kiseonika u krvi majke povišava se i u krvi ploda i na taj način se stanje popravlja.
– Uz kiseonik, može majci da se daje, intravenskim putem, glukoza sa vitaminima B i C, i pentazol.
Ovakva neposredna terapija često je sasvim dovoljna da se stanje ploda u potpunosti popravi i da se porođaj nastavi i dovrši pod dejstvom prirodnih porođajnih snaga. Ako je uzrok asfiskija ploda ozbiljnije prirode, ovom terapijom postiže se samo trenutno poboljšanje stanja ploda. Zbog toga se u takvim slučajevima porođaj ne sme prepustiti samom sebi. Od neposredne, važnije je u takvom slučaju sprovesti definitivnu terapiju
Definitinvna terapija
– pronalaženju razloga asfiksije ploda i njegovom odstranjenju.
– ako nam to ne pode za rukom, a stanje ploda se ne popravlja, onda je nužno da se porođaj dovrši operativnim metodama: vakuumekstraktorom, forcepsom, ekstrakcijom ploda za nožice posle okreta ili carskim rezom.

ZAŠTITA MEĐICE U POROĐAJU

Pri kraju drugog doba porođaja, pri prelasku prednjačećeg dijela ploda preko međice, ako je međica visoka i rigidna, može doći do njenog cepanja. Da bi se to izbeglo u takvim slučajevima vrši se epiziotomija. Međutim, i u slučajevima gdje je međica rastegljiva i gdje ima dovoljno prostora za prolazak ploda, naglo spuštanje prednjačećeg dijela ploda i njegov izlazak sa nepovoljnim prečnikom i obimom može dovesti do rascjepa međice i tamo gdje epiziotomija nije potrebna. Zato babica u to vrijeme štiti međicu.

Zaštita međice vrši se na taj način što porodilja leži na leđima sa levom nogom savijenom u kuku i kolenu i pomaknutom na levu stranu. Desnu nogu porodilja prebaci preko krsta babice, što omogućuje babici slobodan pristup do introitusa vagine. Opranu i dezinfikovanu desnu šaku, maksimalno raširenu i zaštićenu sterilnom kompresom, babica stavlja na međicu porodilje ostavaljajući slobodnu samo njenu gornju ivicu, pa palcem i ostalim prstima skuplja međicu i sprečava nagli izlazak ploda.

Pri zaštiti međice, pored toga što sprečava nagao izlazak prednjačeće glavice, babica kod potiljačnog stava drži glavicu u fleksiji i ne dozvoljava joj da se naglo opruži, nastojeći da se defleksija glavice ostvaruje polako i postepeno. Pri tom nije dozvoljeno da se plod utiskuje ili vraća u porođajni kanal, niti da se sprečava postepeno spuštanje prednjačećeg dijela. U toku zaštite, gornja ivica međice ostaje nepokrivena da bi babica mogla da prati njeno rastezanje.

Ako se, uprkos zaštiti, ivica međica suviše istanji i pobledi, to je znak da će doći do njene rupture pa treba izvršiti EPIZIOTOMIJU. I po urađenoj epiziotomiji treba nastaviti sa zaštitom međice kako se načinjena incizija ne bi nastavila daljim spontanim nekontrolisnim rascjepom.

Pri zaštiti međice prstima leve ruke babica obezbeduje prolazak prednjačećeg dijela ploda preko međice najmanjim prečnikom i najmanjim obimom. Ako je to glavica, babica postepeno istiskuje potiljačnu kvrgu sve dok se ona ne rodi i ne osloni o donju ivicu.simfize. Na taj način babica potpomaže da se na izlazu porođajnog kanala glavica rada flektirana, odnosno da se najpre rodi potiljak. Posle toga ostatak glavice, uz digitalno širenje introitusa vagine, postepeno vrši defleksiju i prelazi preko međice.

Po rođenju glavice kroz porođajni kanal izlaze ramena ploda. Pri rađanju ramena, ako babica ili ljekar grubo vuku glavicu ploda, može lako doći do povrede, najčešće do preloma jedne od ključnih kostiju. Posle rađanja glavice najpre se rodi prednje, a zatim zadnje rame, pa trup ploda sa ručicama i, najzad, donji udovi.

U izvjesnim akuserskim ustanovama, da bi se ubrzalo oljuštenje posteljice i smanjio gubitak krvi u trećem porođajnom dobu, odmah pošto se rodi prednje rame, porodilji se intravenski. ili intramuskulamo ubrizga jedna ampula METERGINA.

Po izlasku ploda iz porođajnog kanala treba zbrinjavati novorođenče. Prije toga proveri se da porodilja ne krvari obilno pa se ispod nje stavi čist čaršaf, pošto se pokupi krv i plodova voda izašla pri rađanju deteta. Porodilja posle toga čvrsto skupi svoje butine, tako da krv ako bi krvarila ne protiče na postelju, već se zadržava između butina. Na taj način, ljekar ili babica lako i uspešno konrolišu da li i koliko porodilja krvari.

PRVA NJEGA NOVOROĐENČETA

Čim se dete rodi, babica ga prihvati za nožice i podiže uvis da bi se iz njegovih gornjih disajnih puteva iscedila aspirisana sluz i plodova voda. Posle toga, položi ga leđima na postelju i tankim gumenim aspiratorom nežno aspiriše sluz i plodovu vodu iz usta,
farinksa i nosa.
Obriše mu lice i očne kapke, pa u veznice očiju ukapa po jednu kap Kredeovih kapljica (1% rastvor srebro nitrata).
Posle toga, pošto je prestala pulsacija pupčane vrpce, iz pupčanika se prema plodu istisne zaostala krv, pa se pupčanik podveže (stavljaju se dva čvora, jedan prema majci, na nekoliko centimetara od introitusa vagine, a drugi prema plodu na nekoliko centimetara od njegovog pupka). i preseče.
Ukoliko je majka Rh-negativna, ili se na novorođenčetu zapaze znaci cijanotične ili blede asfiksije, ne čeka se prestanak pulsacije već se pupčanik odmah podvezuje i preseca.

Posle toga, novorođenče se stavlja preko leve podlaktice i okupa pod mlazom mlake vode rastvorom sapunice. Zatim se obriše i prosuši mekanim ubrusom, pa se odmah posle toga izvrši revizija pupka, tj, patrijak pupčane vrpce se ponovo podveže, iscedi i skrati na l cm od pupka, jodira i prekrije sterilnom suvom gazom, koja se pričvrsti zavojem oko tela novorođenog deteta.

Zatim se pregleda i na njemu potraže eventualne nakaznosti ili anomalije u razvoju. Naročitu pažnju pri tome treba obratiti na prirodne otvore, posebno na čmar i spoljne polne organe.

Posle toga izmeri se dužina i težina tek rođenog deteta, kao i prečnici i obim njegove glavice, pa se uvije u pelene, a preko jednog od ručnih zglobova deteta omota se i zašije traka sa imenom i prezimenom majke.

Zatim se pokaže majci i onda se novorođenče stavlja u krevetac ili odnosi u dečju sobu. Ako je u toku porođaja znatnije deformisano porođajnim naduvom (caput succedaneum??? valjda), što se sreće kod ličnog stava glavice, onda se novorođenče ne pokaže majci odmah, već sutradan, tj. po iščezavanju naduva. Isto tako, ne pokazuju se ni mrtvi i nakazni plodovi.

Treće doba porođaja
Počinje sa izlaskom ploda i plodove vode iz porođajnog kanala i podrazumeva proces odljubljivanja i istiskivanja posteljice i plodovih ovojaka.
 počinje od momenta rađanja ploda
 završava se rađanjem posteljice i ovojaka.

Po istiskivanju ploda i oticanju plodove vode stvoreni su uslovi za odljuštivanje posteljice jer u to vrijeme ispražnjena materica se skuplja i smanjuje površinu svoga zida na kome je usađena posteljica. Posteljica je organ bez mišićnih elemenata, pa zato ne može da se retrahuje i prati skupljanje materičnog mišića i onda se odljubljuje.

Ovaj proces odvija se bez ikakve pomoći lekara. Međutim, on može da se ubrza, davanjem uterotonika, tako da se posteljica odljubi za kraće vrijeme i sa manjim gubitkom krvi. U nekim ustanovama uterotonici se koriste rutinski.
U toku trećeg porođajnog doba najvažnije je da se nestrpljenjem i nepotrebnim intervencijama ne poremeti normalan proces odljuštivanja posteljice, tako dok posteljica nije odljuštena, ovo doba porođaja treba voditi ekspektativno (čekati posteljicu), tj. ne treba se mješati nego jedin treba pošto se plod rodi vidjeti je li bešika prazna i ako nije, mokraću treba pustiti kateterom.
Ovo je veoma važno, jer puna mokraćna bešika usporava i remeti normalan mehanizam odljuštivanja posteljice. Sem ovoga, ljekar koji prisustvuje porođaju može dati i uterotonična sredstva pri kraju drugog ili na početku trećeg doba porođaja.

Nepotrebno uplitanje u normalan tok placentnog doba, kao što je, na primer, pritiskivanje uterusa i masaža preko trbušnog zida ili povlačenje za pupčanik radi ubrzavanja odljuštivanja placente, može da izazove ozbiljne komplikacije od kojih su najvažnije nepravilno odljuštivanje posteljice praćeno krvarenjem, a zatim šok i infekcije.
Ukoliko se posteljica brže odlubi i istisne iz uterusa, utoliko se umanjuje opasnost od većeg gubitka krvi i pojave šoka i infekcije. Zbog toga, je važno da se treće doba ne remeti kada to nije potrebno i da traje što kraće. Na taj način smanuje se i potreba za naknadnim intervencijama kao što su ručno odljuštivanje posteljice i revizija materične duplje.

U trećem porođajnom dobu može se intervenirati tek pošto se placenta oljušti ali se spontano ne izbaci. U tom slučaju, kada se zapazi prisustvo znakova koji govore da je posteljica odljuštena,
najbolje je šakom uhvatiti trubušni zid porodilje u uzdužnom pravcu, stezanjem šake približiti prave trbušne mišiće, odnosno smanjiti njihovu dijastazu i na taj način pružiti materici oslonac. Odmah zatim treba reći porodilji da se napne, i pri tom prednji trbušni zid šakom podići naviše, ili ga lako potisnuti prema materici. U oba slučaja odljuštena posteljica biće izbačena iz porođajnog kanala.

I kod prvorotiki i kod višerotki treće doba traje oko 30 minuta a dopušteno je najviše 2 sata. Sada se sve češće čeka samo 1 sat, i ako se posteljica do tog vremena ne odljubi ili ako zbog nepravilnog odljubljivanja nastupi obilno krvarenje iz uterusa, ljekar je dužan da odlubi i istisne posteljicu bilo
 Spolja preko trbušnog zida prema Kredeovoj metodi – spoljasnjom masažom najpre izazove kontrakcija uterusa, pa se kontrahovana materica preko trbušnog zida šakom tako obuhvata da se ispod njene zadnje strane podvuku opruženi prsti, da dno uterusa nalegne na dlan, a palac se postavi na prednju stranu korpusa. Kontrahovanu matericu tada treba šakom dobro stegnuti. Ako je posteljica odljuštena, ili ako se za zid uterusa drži samo jedan njen dio, onda se i on odlubi i posteljica istisne. Posle uspešno izvedenog istiskivanja, po Kredeu, obavezno i vrlo pažljivo treba pregledati posteljicu i u slučaju sumnje na defekt treba izvršiti reviziju materične duplje. U protivnom nastaje atonično krvarenje iz uterusa, koje može biti vrlo obilno i opasno.
 Ručno odljubljivanje – Ako pokušaj sa Kredeovim postupkom ne uspe, ne treba dalje insistirati na ovoj metodi, već treba izvršiti ručno odljuštivanje posteljice.

Po izlasku posteljice ljekar i babica su dužni, da pregledaju spoljne polne organe porodilje, da zapaze i zbrinu eventualne povrede i da pregledaju posteljicu.

MEHANIZAM ODLJUŠTIVANJA POSTELJICE – Po izlasku ploda i plodove vode, materica je oslobođena glavnog dijela svog sadržaja, i pošto nema kontra pritiska ništa je ne sprečava da se retrahuje, odnosno skupi i prilagodi novonastaloj situaciji. Prateći skupljanje celokupne uterusa retrahuje se i dio materičnog zida na kome je usađena posteljica, Čime se smanjuje njena pripojna površina. Posteljica nema kontraktilnu sposobnost, pa ne može da prati skupljanje materičnog zida. Ona se nabira i odvaja od uterusa mestimično, pri čemu se otvaraju uteroplacentni krvni sudovi, što je praćeno krvarenjem. Na taj način između zida uterusa i posteljice stvara krvni ugrušak, tzv, retroplacentni hematom, koji rastući i pod dejstvom povremenih kontrakcija i retrakcije uterusa pomaže dalje odljuštivanje posteljice i ovojaka.
Odljuštena posteljica se spušta na predeo grlića uterusa i, vršići pritisak na nervne završetke oko rektuma i na cervikalne ganglije, izaziva napone. Ovi naponi pomažu da se posteljica i ovojci izbace iz porođajnog kanala. Ako se odljuštena posveljica spontano ne izbaci, onda ljekar pomaže njeno istiskivanje skupljanjem trbušnog zida u uzdužnom pravcu na već opisani način.

Kada posteljica izađe, a ovojći ostanu, porodilja treba da napravi most, tj. da, oslanjajući se na pete i plećke, odigne zadnjicu i omogući njihovo odljuštivanje i odvajanje pod dejstvom težine same posteljice.
Ovojci se mogli odljubiti i na taj način što se izašla posteljica prihvati i uvrće u jednom smjeru ili tako što se ovojci odmah uz introitus vagine prihvate peanom i uvrću u jednom smjeru do potpunog odstranjenja

Postoje tri mehanizma po kojima se odljuštuje posteljica.
 Prema Beaudeloque-Schultzeovom mehanizmu posteljica se odljuštuje od sredine. Na tom mestu najpre nastupa prskanje uteroplacentnih sudova, te se stvara centralni retroplacentni hematom koji, uvećavajući se, potiskuje placentu naniže prema porođajnom kanalu. Na taj način postljica se izvrće i iz porođajnog kanala izlazi plodovom stranom. Kako se u toku odljuštivanja poslednja od pripaja odvaja ivica posteljice, to izlivena krv ostaje učahurena iza centralnog dijela placente, pa je i krvarenje pri veoma malo.
 Prema Duncanovom mehanizmu posteljica se odljuštuje sa kraja, krv iz prekinutih uteroplacentnih sudova nije učahurena ivicom placente, pa dolazi do jačeg spoljašnjeg krvarenja. Kada se odlubi, posteljica se ne izvrne, već sklizne i izlazi materičnom stranom.
 Gesnerov mehanizam je kombinacija dva prethodna. Prema njemu, posteljica se odljuštuje ivično, pa se posle toga izvrće i izlazi plodovom stranom.
ZNACI ODLJUŠTENE POSTELJICE – Pomenućemo samo nekoliko koji u praksi najčešće služe za orijentaciju.
 Küstnerov znak – mnogo je važniji za praktično korišćenje, koji se izvodi na taj način što se okomito postavljenom šakom vrši pritisak na donji segment matrice preko trbušnog zida odmah iznad simfize. Ako je posteljica odljuštena, pupčana vrpca će izlaziti iz intoitusa vagine i neće se više povlačiti unazad. Ako posteljica nije odljuštena, pritiskom šake se korpus uterusa povlači naviše zajedno sa posteljicom, te će se pupčanik uvlačiti u vaginu.
 Znak pupčanika. Prstima jedne ruke držimo odignutu pupčanu vrpcu, a prstima druge ruke lagano, preko trbušnog zida, dobujemo po dnu uterusa. Ako se posteljica nije odlubila, talas dobovanja prenosiće se preko pupčanika na drugu ruku u kojoj se on nalazi. Kad je posteljica odljuštena nema prenošenja talasa dobovanja.
 Osjećaji napona – Odljuštena posteljica, osim toga, vršeći pristisak na nervne zaršetke, oko rektuma i na cervikaine ganglije izaziva kod porodilje osećaj napona.

KRVARENJE POSLE RAĐANJA PLODA – Svaka porodilja nužno izgubi izvjesnu količinu krvi u porođaju. Količina izgubljene krvi je individualna. Ako se pri kraju drugog ili u početku trećeg doba porođaja porodilji IV ili IM daju uterotonici, ubrzava se odljuštivanje posteljice i smanjuje količina izgubljene krvi. Ali treba obratiti pažnju na mogućnost zaostajanja tkiva placente u materici.
Ako se porođaj prepusti prirodnim porođajnim snagama, bez davanja uterotonika na pomenut način, količina izgubljene krvi se obično kreće do 300 ml, ali se ne smatra opasnim, ukoliko porodilja već u trudnoći nije patila od anemije, čak i ako gubitak krvi u porođaju dostigne i 500 ml (ujedno i maksimalan dozvoljen gubitak krvi u porođaju).
Svaki gubitak krvi veći od ove količine smatra se patološkim i zahteva intervenciju lekara koji se sastoji u zaustavljanju daljeg krvarenja i u nadoknadi izgubljene krvi davanjem porodilji krvi ili tečnosti koja je uspešno zamenjuje (Hemodex, Periston, Dekstran).

Ovakvo krvarenje u trećem porođajnom dobu izazvano je nepravilnim odljuštivanjem posteljice i posledičnom atonijom uterusa. Ono se naročito javlja pri lošem vođenju placentnog doba, odnosno pri forsiranom odljuštivanju posteljice, bilo pritiskivanjem uterusa, bilo neracionalnim davanjem uterotonika.

U slučaju jačeg krvarenja u trećem porođajnom dobu ili ako se posteljica ne odlubi ni posle 2 sata od rađanja ploda, prvo se pokuša odljuštivanje posteljice preko trbušnog zida Kredeovim postupkom, pa ako to ne uspe, pristupa se ručnom odljuštivanju posteljice.

Četvrto doba porođaja
Počinje po izlasku placente i traje još 2 sata. U to vrijeme, po pravilu, porodilja se odmara i u normalnim prilikama u njenom organizmu ne dešava se ništa osobito što bi se moglo zapaziti.

U patološkim uslovima, međutim, porodilja može obilno da krvari, čime je ponekad ugrožen i njen život. Zbog toga u četvrtom porođajnom dobu porodilja mora da bude pod stalnom kontrolom.

Pošto se posteljica rodila, materica se retrahuje i kao čvrsto stegnuta lopta nalazi se u trbušnoj duplji. U to vrijeme ona znatno smanjuje svoju zapreminu, te se njeno dno najazi na sredini između pupka i simfize. Ova čvrsta retrakcija uterusa potrebna je radi zaustavljanja krvarenja iz otvorenih uterusnih krvnih sudova. Dakle krvarenje se zaustavlja
– retrakcijom mišićnih vlakana koja okružuju krvne sudove
– zgrušavanjem krvi u ispražnjenim krvnim sudovima

Osim ovoga, retrakcija materičnog mišića u istmičnom i cervikalnom delu, uskoro, nekoliko časova posle porođaja, dovodi do početka ponovnog formiranja grlića. Ovaj proces nastavlja se u babinjama i traje više dana.

Kad se posteljica rodi, potrebno je izvršiti pregled međice, vagine, a po potrebi i grlića uterusa. Opranim i dezinflkovanim rukama, zaštićenim sterilnim rukavicama, očistiti međicu od prisutne krvi i plodove vode i razmaknu velike i male stidne usne. Čime se pristupa pregledu i ustanovljavanju eventualnih oštećenja koja je potrebno sanirati šavovima. Ako je porođaj bio težak potrebno je pregledati i grlić pod ekarterima i obimnije rascjepe eventualno ušiti.

Porodilju posle porođaja treba ostaviti na miru da se odmori od porođajnih napora. Treba je dobro utopliti, povremeno kontrolisati, po isteku 2 sata prenjeti iz porodilišta u sobu za babinjare, gdje će moći da se dobro odmori i ispava. Posle toga iako je opasnost od krvarenja uglavnom istekla, babinjaru treba s vremena na vrijeme pogledati.

PREGLED POSTELJICE – Posteljica se pregleda odmah po njenom na početku četvrtog doba porođaja.

Prvo se pregledaju ovojci, na taj način što se levom rukom prihvati pupčana vrpca i odiže zajedno sa posteljicom. Plodovi ovojci vise preko slobodne ivice posteljice i zajedno sa njom imaju izgled jajolike lopte na čijem se donjem polu nalazi okrugao otvor kroz koji je izašlo novorođenče. U toku pregleda ovojaka zapazi se i mjesto i način insercije pupčane vrpce i grananje sudova pupčanika prema ivici posteljice. Ako se svi krvni sudovi pupčanika ne završavaju na ivici posteljice, već se neki od njih pružaju od ivice i na njoj se prekidaju, onda to može biti znak postojanja placente sukcenturiate, o čemu treba voditi računa, odnosno koju treba, ako sama nije izašla, ručno izvući. Ukoliko se zapazi da je neki komad ovojaka ostao u uterusu, kod inače cele posteljice, tome ne treba pridavati veliki značaj, jer će on, ne izazivajući nikakve posledice, ispasti narednih dana sa lohijama.

Posle toga, vrši se pregled same posteljice na taj način što se zapazi njen oblik, njena debljina i izmere se njeni prečnici. Na njenoj površini potražese eventualni infarkti ili druge promjene i nepravilnosti. Da bi se to lakše sprovelo, posteljica se plodovom stranom postavlja na levu šaku tako da se jasno vidi njena površina okrenuta materičnom zidu. Pri tome se sa nje odstrane eventualni krvni ugrušci, pa se materična strana placente pažljivo posmatra. Po pravilu, ona traba da je režnjasta, ali glatka, tamne, modrocrvene boje. Defekt na posteljici, ili čak sumnja daje u materici zaostao i veoma mali dio posteljičnog tkiva, obavezuje lekara na vršenje revizije materične duplje i na odstranjivanje zaostalog komadića. U protivnom, kod porodilje mogu da se jave mnoge komplikacije od kojih su najvažnije:
– atonično krvarenje,
– naknadno puerperalno krvarenje,
– lokalna infekcija i opsta infekcija,
– tromboflebitis sa embolijom,
– horioepiteliom.

Atonično krvarenje – Krvarenje zbog zadržanog komadića posteljice nastaje usled atonije uterusa, jer se materični mišić ne može da kontrahuje i retrahuje, naročito oko zaostalog dijela posteljice. Mlitavost materičnog mišića zbog zastanka komadića posteljice nazivamo sekundarnom atonijom. Atonično krvarenje može biti naglo i veoma obilno, tako da zahteva najhitniju interveniciju lekara ili babice. Intervencija se sastoji u reviziji materične duplje.

Puerperalno krvarenje – U retkim slučajevima može se desiti i da ne dođe do obilnog krvarenja iz uterusa odmah po porođaju iako je zaostao komadić posteljice. Kod takvih babinjara hemostaza, koja nije uvek potpuna, postiže se intravaskularaim zgrušavanjem krvi, involucija uterusa je usporena, a lohije obilne i krvave. Obično kod njih nije postignuta definitivna hemostaza, te najčešće između 10 i 20-tog dana nastupa intenzivno i produženo krvarenje, koje ih dovodi u krajnji stepen anemije. Da bi se u to vrijeme zaustavilo profuzno krvarenje neophodno je odstraniti zastalo posteljično tkivo instrumentalnom revizijom uterusa.

Tromboflebitis sa embolijom – Proces tromboziranja može ponekad da se dalje prenese sa materičnih i na sudove male karlice zbog čega takvim babinjarama preti velika opasnost od tromboflebitisa i flebotromboze, odnosno od smrtnosne embolije nekoliko dana po porođaju.

Infekcija – Ukoliko se ne odstrani, zaostao komad posteljice može da se delimično organizuje za zid uterusa, a delimično nekrotiše. Nazivaju ga placentnim polipom. On je odlična podloga za bakterije, pa se u takvim slučajevima viđaju često endomeritisi, upala parametrijuma i adneksa, pa čak infekcija može da se generalizuje u smislu peritonitisa ili puerperalne sepse.

Horioepiteliom – Najzad, što je izvanredno retko, čupice zaostalog komadića posteljice ne moraju da uginu, nego mogu da maligno degenerišu i da budu uzrok nastajanja veoma malignih tumora posteljičnog porekla horionepitelioma.

Mehanizam porođaja
Pod mehanizmom porođaja podrazumevaju se sve radnje i kretnje koje je plod prisiljen da vrši svojom glavicom i telom prolazeći kroz porođajni kanal. Mehanizam porođaja je različit i u zavisnosti je uglavnom od položaja, smještaja i stava i držanja ploda.
Potiljačni stav ploda
(Praesentatio occipitalis)
Potiljačni stav ploda najčešći je i najpovoljniji od svih stavova. Javlja se u 95% svih porođaja. Može biti:
 prednji potiljačni stav – normalan,
 zadnji potiljačni stav – patološki stav i izvanredno je redak (manje od 0,5%).
Prema tome na kojoj se strani nalaze leđa ploda, odnosno njegov potiljak, prednji potiljačni stav može biti
 prvi – lijevi (oko 2/3 okcipitalnih stavova) i
 drugi – desni.
Mehanizam porođaja, bilo kod prvog ili drugog potiljačnog stava, u suštini je isti. I kad jednog i kod drugog smeštaja plod pri prolasku kroz porođajni kanal vrši svojom glavicom u drugoj i četvrtoj rotaciji istovetne radnje samo u suprotnom smeru. Prva i treća su potpuno identične.

Prije prve radnje glavica ploda, u slučajevima potiljačnog stava ploda, postavljena je nad karličnim ulazom u indiferentnom držanju ili u lakoj fleksiji sa potiIjačnim, najniže spuštenim delom, i sa suturom sagitalis na poprečno prečniku ulaza ili lako iskošenom.

PRVA RADNJA – FLEKSIJA GLAVICE – Sa početkom prvih porođajnih trudova, pod pritiskom kontrakcija uterusa, plod se kreće prema tački najmanjeg otpora, tj. prema unutrašnjem ušću uterusa, koje je još zatvoreno. Pri tome glavica, nailazi na otpor zatvorenog ušća. i zbog toga vrši svoju prvu radnju u mehanizmu porođaja savija se ako je u neodređenom držanju ili pojačava fleksiju ako je prethodno već bila lako savijena. Na taj način ona i u jednom i u drugom slučaju ističe potiljak kao tačku vodilju. Do fleksije dolazi zbog toga što se glavica, kad naiđe na otpor pri spuštanju prema porođajnom kanalu, lakše u vratu savija nego što se opruža. Treba istaći da je ova radnja celishodna, jer omogućava prolazak glavice kroz porođajni kanal najmanjim prečnikom i najmanjim obimom.
Ako se u toj fazi porođaja izvrši unutrašnji pregled, dobiće se sledeći nalaz:
pri nepotpunoj dilataciji spoljašnjeg ušća uterusa još se opipavaju tačke karličnog ulaza: promontorijum, lučne linije i gornja ivica simfize. Sutura coronaria lako je iskošena ili je poprečno postavljena, a mala fontanela, zavisno od smeštaja, nalazi se na levoj ili desnoj strani spušten niže od velike fontanele koja je na suprotnom kraju sagitalnog šava. Velika fontanela kod potiljačnog stava zbog fleksije glavice stoji znatno više od malog i zato se teže opipava pri unutrašnjem pregledu.

DRUGA RADNJA – UNUTRAŠNJA ROTACIJA – Prolazeći kroz porođajni kanal u drugo doba porođaja, glavica dolazi do dna male karlice, odnosno do kolena porođajnog kanala, gdje nailazi na otpor, te vrši drugu radnju, unutrašnju rotaciju, tj. svoj sagitalni šav okreće u kosi promer da bi ga na izlazu postavila u pravi prečnik karlice. Palpatomi nalaz pri unutrašnjem pregledu dok se glavica spušta od ulaza prema izlazu karlice, prema tome se menja.
 U sredini karlice sagitalni šav je postavljen u jednom od kosih prečnika pri čemu je velika fontanela na suprotnoj strani od male i više pozadi. Pošto prednjači potiljak, mala fontanela je znatno niže sišla i lakše se opipava od velike.
 Kad glavica svojim velikim obimom prođe interspinalnu liniju, odnosno kad dođe do izlaza male karlice, ona je dovršila svoju unutrašnju rotaciju te se srednji šav postavi u pravi prečnik izlaza. Pri unutrašnjem pregledu u toj situaciji, mala fontanela se najniže spustila, odmah ispod simfize, dok je velika fontanela više pozadi okrenuta prema rektumu i prilično zaostaje zbog čega se teže opipava. To znači da se, od ulaza do izlaza male. karlice, glavica obrnula oko svoje uzdužne osovine za 90°.
Prije nego što se prednjačeći dio ploda pomoli u introitusu vagine, u toku porođajnih napona dolazi do širenja čmara porodilje i do bezvoljnog pražnjenja rektuma. Odmah zatim prednjačeći dio ploda pomalja se iz porođajnog kanala.

Na izlazu pod dejstvom kontrakcija uterusa i napona, ispod, simfize prvo se pojavljuje predio male fontanele, da bi se po prestanku napona ponovo vratio u porođajni kanal. To se dešava nekoliko puta, sve dok se ne rodi potiljačna kvrga. Za ovu pojavu akušeri kažu da plod igra žmire.

TREĆA RADNJA – OPRUŽANJE (DEFLEKSIJA) – Po izlasku potiljačne kvrge glavica se njome osloni o donju ivicu simfize, ne vraća se više u pauzama između napona, već nastavlja da se rada vršeći svoju treću radnju ili opružanje. Predeo ispod potiljačne kvrge služi kao oslonac oko koga se glavica vrši defleksiju. Na taj način se posle potiljka rađaju: teme, čelo, lice i brada. Kad se glavica rodi, ona je licem okrenuta prema čmaru.

ČETVRTA RADNJA – VANJSKA ROTACIJA. Sada u karlicu majke ulaze ramena. Ona se pri tome, na karlicnom ulazu biakromijalnim prečnikom postavljaju u poprečni prečnik, a zatim, pošto sidu do sredine karlice, biakromijalni prečnik postavlja se koso, a na izlazu u pravi prečnik karlice. Na taj način i ramena izvrše rotaciju prolazeći kroz porođajni kanal. Za to vrijeme glavica, koja se rodila, pasivno prati obrtanje ramena i vrši svoju četvrtu radnju, tzv. spoljnu rotaciju, odnosno licem se obrće prema onoj strani majke kojoj je bila okrenuta dok je još bila u materici.

Posle toga se ispod simfize rađa prednje (gornje) rame sve do svoje gornje trećine, odnosno do pripoja deltoidnog mišića. Na tom mestu osloni se o donju ivicu simfize, te se rada donje rame a posle njega trup,sa karlicom i nožicama.
SAVREMENO VOĐENJE POROĐAJA
Blagovremeno zapazi odstupanje od normalnog i da odmah na odgovarajući način interveniše. Osim toga, dužnost lekara u savremenom akušerstvu je i da smanji osećaj bolova i skrati vrijeme trajanja porođaja. Potrebno je da se trudnica još u toku trudnoće psihički i fizički priprema za porođaj i da u toku porođaja bude pod stalnom kontrolom. Neophodno je da ljekar bude prisutan za sve vrijeme porođaja, bilo da je porodilja u toku trudnoće koristila psihofizičku pripremu za porođaj ili ne.

Psihička i fizička priprema trudnice za porođaj postiže se naročitim telesnim vežbama i teorijskim časovima u savetovalištu za trudnice. Na teorijskim časovima trudnice se upoznaju sa osnovnim elementima iz normalne fiziologije trudnoće i porođaja. One saznaju da je porođaj bezopasan fiziološki akt koji protiče određenim tokom i nauče kako treba da se ponašaju u pojedinim njegovim fazama. Na taj način one kasnije lakše podnose porođajne bolove i doprinose da se skrati trajanje porođaja.
Na gimnastičkim časovima dobro pripremljene trudnice znaju da se štede u porođaju i da, kada to bude potrebno, racionalno koriste snagu svojih mišića i pravilno saraduju.

Psihofizička priprema trudnica sprovodi se na taj način što se odabere grupa trudnica približno iste starosti trudnoće. Sama priprema vrši se na časovima koji su podeljeni na teorijski i praktični dio. Sa njima se počinje od druge polovine trudnoće i održavaju se jednom do dva puta sedmicno. Ukupno se održi 8 do 10 časova. Polovina svakog časa posvećena je teorijskom upoznavanju fiziologije trudnoće i porođaja, druga polovina koristi se za gimnastičke vježbe, pri čemu se određenom gimnastikom jačaju pojedine grupe mišića koje učestvuju u porođaju.
 Prvenstveno se treniraju trbušni, leđni, grudni i nožni mišići.
 Trudnice uvežbavaju disanje i napinjanje, a takode i relaksaciju pojedinih grupa mišića, naročito mišića međice.

Poslednji čas koristi se za obilazak porodilišta i cijele ustanove.

U Engleskoj prvi je sa ovom pripremom otpočeo Grantli Dik Rid. On zasniva svoje učenje na tome da bol nije fiziološka pojava, odnosno da se on javlja samo u patološkim stanjima i oboljenjima. Kako je porođaj fiziološki akt, u njemu bol ne može da postoji. Postoje samo kontrakcije uterusa, koje su svakako neprijatne, ali ne treba da budu bolne. Strah od neizvjesnog u porođaju u stvari čini da porodilja kontrakcije uterusa oseća bolnim. Dokaz za to je što se bol u porođaju u životinjskom svetu ne zapaža. Osnovno što porođaj čini bolnim i teškim za porodilju jeste strah i fizička i psihička napetost u porođaju.
Zbog toga, treba trudnicu još prije porođaja ubediti da je porođaj fiziološki i bezbolan čin i da joj od njega ne preti nikakva opasnost. Osećaj straha u porođaju može da bitno poremeti njegovo normalno odvijanje i da remeteći normalan tok materičnih kontrakcija provocira, umjesto normalnog, spasmodično stanje materičnog mišića. Zbog toga, smirena trudnica oslobođena straha i neizvjesnosti i pripremljena psihički i fizički, odnosno naučena kako će se ponašati u pojedinim momentima i fazama porođaja, doprinosi da porođaj protekne normalno i bez velikih bolova i neprijatnosti.

Ruska škola Nikolajeva pruža potpuno drukčije teorijsko objašnjenje obezboljavanja porođaja posle psihofizičke pripreme. Ona ovu pripremu zasniva na učenju o uslovnim refleksima po Pavlovu. Prema shvatanjima ruske škole, kontrakcije uterusa u porođaju su bezbolne. Porodilja ih, međutim, oseća kao bolove zbog toga što se kod nje još od detinjstva pod uticajem okoline stvara uslovna veza između kontrakcija uterusa i bola. Dokaz ove teorije je i činjenica da kod uobražene trudnoće kada žena smatra da je vrijeme porođaju, njoj se čini da oseća kontrakcije uterusa i da zbog toga ima porođajne bolove. Takva žena se i ponaša kao prava porodilja: ona se uvija od bolova, jauče i traži pomoć okoline. Pravo stanje otkrije se tek kad ženu sa uobraženom, trudnoćom dovedu lekaru ili babici radi porođaja. I onda je vrlo teško razuveriti je da nema porođajne bolove, da nije u porođaju i čak da nije ni trudna.
U toku normalnog porođaja porodilja kod koje je već ranije stvorena uslovna veza između kontrakcija uterusa i osećaja bola, u svojoj svesti neodoljivo povezuje kontrakcije sa bolovima i zbog toga ih kao takve oseća u porođaju. U toku psihosomatske pripreme, na za to određenim časovima, trudnici se objašnjava fiziologija trudnoće i porođaja i na taj način razbijaju stvoreni uslovni refleksi. Osim toga, telesnim vežbama trudnice se pripreme za saradnju u porođaju, što u velikoj meri olakšava porođaj i čini ga manje bolnim.

Gimnastičkim ili telesnim vežbama, osim jačanja određenih grupa mišića, koji učestvuju u porođaju, naročito u doba istiskivanja, trudnica vežba napinjanje, specijalne oblike disanja koje će da primenjuje u pojedinim fazama prvog i drugog porođajnog doba i vežba relaksaciju svih, a posebno mišića dna male karlice. Trudnica uči kako će da diše u početku porođaja u momentu pojave kontrakcije da bi je što lakše podnela a uči i kako da pomaže napone te kako da relaksira mišiće.
 U tom momentu sa nastankom i pojačavanjem kontrakcije ona treba da vrši šumno dugotrajno udisanje.
 U vrijeme napinjanja ona treba da udahne vazduh punim plućima, da zatvori usta i nos, te da jakim grčenjem torakalnih i trbušnih mišića sa dijafragmom nastoji da istisne plod.
 Treba da nauči da u momentu rađanja ploda preko međice, mišiće međice maksimalno opusti i da diše često i sasvim površno, bolje reći, da dahće, te da na taj način parališe dejstvo napona i da istovremeno potpuno olabavi mišiće izlaza male karlice, kako bi sačuvala međicu od rascjepa.
 Relaksaciju svih mišića treba da uvežbava, kako bi je koristila u prvom porođajnom dobu u vrijeme kontrakcija uterusa, prije pojave napona.

Medikamentozna pomoć u porođaju – Psihofizička priprema u trudnoći ne isključuje medikamenioznu pomoć porodilji u toku porođaja. Naprotiv, ljekar je dužan da i pored nje učini sve kako bi porođaj bio kraći i što je moguće manje bolan. Davanjem sedativnih i analgetskih sredstava porodilji smanjujemo bolan osećaj koji izazivaju kontrakcije uterusa.
U doba širenja, za smanjenje osećaja bola u toku porođajnih kontrakcija, porodilji se mogu dati analgetici i spazmolitici: petantin, odnosno dolantin i sl, zatim petidin, opispazmin, a u izvjesnim slučajevima, i to samo pod kontrolom specijaliste, može da se da i do 16 mg morfina (djeluje depresivno na centar za disanje ploda, pa se smije dati samo na početku porođaja i to ako postoje uslovi i mogućnosti da se uspešno izvede oživljavanje novorođenčeta ukoliko se rodi asfiktično). Osim smanjenja osećaja bola, i morfin, a i opispazmin, koji je takode iz grupe opijata, ubrzavaju dilataciju cervikalnog kanala naročito kod porodilja sa rigiditetom grlića uterusa. Ovi preparati se uspešno koriste i za regulisanje eventualne hipertonije uterusa, posebno njenog donjeg segmenta.

Da bi se skratilo doba širenja, osim analgetskih i sedativnih sredstava, mogu se sa uspehom davati i druga spazmolitička sredstva u koja spadaju: buskopan, spazmalgin, efozin i opispazmin. Dajemo ih obično intramuskulamo u prvo doba porođaja, i to pri dilataciji spoljnieg ušća uterusa do širine od 2.5 cm.
Ako dotle nije spontano prskao, vodenjak u to vrijeme predstavlja smetnju za dalje širenje porođajnog kanala, pa treba vodenjak otvoriti, što čini ljekar. Pri otvaranju vodenjaka plodovu vodu treba polako ispustili da ne bi u jačem mlazu eventualno povukla sa sobom i pupčanu vrpcu. Isto tako, treba uočiti kvalitet plodove vode.

U momentu kada se spoljnje ušće proširi za 3 i više centimetara i kada je vodenjak već otvoren, radi postizanja analgezije mogu se koristiti kaudalna ili epiduralna anestezija ili, pak, inhalaciona anestezija pentranom. Pri tome treba voditi računa da se ne ošteti plod ili porodilja i da se ne uspori napredovanje porođaja zbog slabljenja materičnih kontrakcija. U slučaju sekundarne inercije uterusa ili popuštanja intenziteta njenih kontrakcija, ljekar može da pojačava kontrakcije davanjem oksitocičnih sredstava. Ako plodu ili majci iznenada zapreti kakva opasnost, ljekar im pomaže podesnim sredstvima, od kojih su najvažniji: kisik, glukoza i vitamini, a po potrebi dužan je da operativno interveniše.

Ukoliko su kontrakcije uterusa primarno ili sekundarno slabe, ljekar će ih pojačati davanjem B vitamina, hipertonične glukoze ili, kod indikovanih slučajeva, kontinuiranim intravenskim davanjem fiziološkog rastvora glukoze sa malim dozama sintocinona ili oksitocina dobijenog iz zadnjeg režnja hipofize. Preparati zadnjeg režnja hipofize, nekritično dati u prvo doba porođaja, mogu da izazovu rupturu uterusa. Zato ih treba davati veoma obazrivo kap po kap u intravenskoj infuziji, na pola litra fiziološkog rastvora 35 IJ.

U drugo doba porođaja porodilja voljno pojačava napone i pomaže istiskivanje ploda. Ako u to vrijeme porođaj ne napreduje i ako nema nesrazmere između ploda i karlice majke, radi ubrzanja istiskivanja ploda, može se dati sintocinon kao „medikamentozm forceps”. Sintocinon se daje intravenski u veoma velikom razblaženju.

Pri prolasku prednjačećeg dijela ploda preko međice treba međicu štititi. Ako i pored zaštite međice postoji verovatnoća rascjepa na njoj, treba ga izbeći vršenjem epiziotomije. Epiziotomiju treba obavezno uraditi kod svih porođaja dovršenih nekom od akušerskih operacija, kod porođaja sa prednjačećim zatkom, kod prijevremenih porođaja, kada se rada nedonošče, kao i porođaja kod većine prvorotki.

Anestezija u akušerstvu
Anestezija se u akušerstvu primenjuje kod većine akušerskih operacija, a osim toga ona se koristi i za smanjenje osećaja bolova u toku normalnog porođaja.U toku većih akušerskih operacija, koristi se lokalna, sprovodna ili opšta anestezija.
Lokalna anestezija
Lokalna anestezija koristi se u toku ograničenih intervencija na međici, vagini ili na grliću uterusa. Nju najčešće dajemo u vidu infiltracije međice 0,5% novokainom prije vršenja epiziotomije, i za šivenje međice posle spontanih rascjepa na njoj, i posle rascjepa na vagini i grliću uterusa. Pri korišćenju ove anestezije najpre se vrhom igle ubode u najniži dio rascjepa ili incizije, pa se, uz postepeno ubrizgavanje anestetikuma, igla postepeno vodi pod kožom do vrha jedne, a zatim i druge strane rascjepa. Posle toga, infiltrišu se, prema potrebi, i duboka tkiva duž rascjepa prema vagini.

Anestezija kod carskog reza
Anestetsko sredstvo koje prima porodilja gotovo istovremeno se prenosi i na plod i što samim tim deluje i na njegov CNS, veoma osetljiv na anestetikume. Zbog toga, treba nastojati da se upotrebljenim anesteticima što manje deluje depresivno na sam plod. Posebnu pažnju treba obratiti izboru anestetskog sredstva i metode anestezije. Ako se o tome ne vodi dovoljno računa, može nastupiti intrauterina asfiksija, pa čak i smrt ploda.

Misliti o tome treba do ekstrakcije ploda iz uterusa, posle čega se anestezija porodilje može nastaviti kao i kod drugih bolesnika, odnosno uobičajenim sredstvima i na uobičajen način ukoliko anestetikum ne izaziva atoniju ispražnjene uterusa.

Donedavno se smatralo da se koncentracija inhalacionih ili intravenskih anestetika u krvotoku majke izjednačava sa koncentracijom anestetikuma u krvotoku ploda 8 minuta od početka anestezije, i da tek tada anestetikum postaje opasan po plod, pa su operatori žurili da najkasnije do tog vremena završe ekstrakciju ploda iz uterusa i odvoje ga od majke, pa su mnogi akušeri, a poneki to i danas čine, otpočinjali operaciju carskog reza pomoću lokalne anestezije, da bi prešli na opštu posle ekstrakcije ploda.

Skorašnja dostignuća omogućila su da se korišćenjem relaksantnih sredstava u akušerskoj anesteziji anestetski efekat kod majke postiže veoma niskim koncentracijama anestetikuma, koncentracijama koje su, pri. pravilnom davanju anestezije, praktično neškodljive za plod.
Novija ispitivanja pokazala su da se koncentracija anestetikuma u krvi majke i krvi ploda ne izjednačava posle osam minuta, kako se to ranije mislilo, odnosno da su koncentracije u krvi ploda stalno niže, što još vise povećava sigurnost ploda u slučajevima dobro vodene opšte anestezije porodilje. Zbog toga se danas lokalna anestezija kod carskog reza koristi samo u strogo indikovanirn slučajevima.
Danas, rutinski se, bez straha, anestezija kod carskog reza počinje posle uobičajene premedikacije atropinom i nekim sedativom,, iv davanjem barbiturata sa kratkim dejstvom uz davanje relaksantnih sredstava koja omogućavaju lako intubiranje porodilje i nastavljanje vrlo površne anestezije. Pri tome je količina inhalacionog anestetikuma fluotena, azotoksidula, ili nekog drugog toliko mala da ne deluje depresivno na plod dok je u materici.
Takva površna anestezija ne izaziva vrlo opasnu atoniju uterusa, koja može zahtevati odstranjenje uterusa posle ekstrakcije ploda. Posle ovakve anestezije plod je obično po rođenju svež i živahan i samo veoma retko potrebno je njegovo oživljavanje.

Ranijih godina korišćena je i LUMBALNA ANESTEZIJA. Zbog izvjesnog procenta smrtnih ishoda izazvanih uglavnom parezom predela splanhnikusa, ova vrsta anestezije bila je napuštena od većine akušera, a koristili su je samo veoma retki, i to uz pomoć iskusnih anesteziologa. Otkrićem hiperbarnih anestetika povećala se sigurnost lumbalne anestezije, pa se ova metoda danas ponovo vraća u ginekološke i akušerske operacione sale. Ova vrsta anestezije ne izaziva depresiju centralnog nervnog sistema i vitalnih funkcija novorođenčeta.

Anestezija kod ostalih akušerskih operacija
Osim carskog reza, u opštoj anesteziji se od akušerskih operacija rade i
 kombinovani i unutrašnji okret,
 ekstrakcija ploda forcepsom,
 ručno odljuštivanje i ekstrakcija posteljice,
 revizija materične duplje,
 dekapitacija ploda i
 atipične evisceracije.
U anesteziji može, ali ne mora uvek, da se radi perforacija glavice ploda, a bez opšte anestezije obično se vrši ekstrakcija ploda za nožice kao samostalna operacija i ekstrakcija ploda vakuumekstraktorom. Međutim, ako se i posle ovih intervencija, posteljica ručno odljuštuje, i tada se koristi opšta anestezija.
Opštu anesteziju treba opreznije koristiti u svim operacijama prilikom kojih plod još nije rođen, kao što su manuelna ili instrumentalna ekstrakcija (forceps).,

Pri akušerskim operacijama, koje se vrše posle rađanja ploda ili pri embriotomiji uz opštu anesteziju. Nema potrebe da se misli na plod već samo na porodilju. No, i u tim slučajevima treba koristiti anestetska sredstava koja ne uzrokuju atoniju uterusa

Danas se za. akušerske operacije sve vise upotrebljavaju intravenska anestetska sredstva, prvenstveno barbiturati sa kratkotrajnim dejstvom. Njihove prednosti su u
 lakom rukovanju,
 brzom inicijalnom dejstvu,
 mogućnosti frakcionisanog doziranja,
 prijatnosti koju bolesnik pri indukciji i posle buđenja oseća i u
 povoljnom dejstvu na kontraktilnost materičnog mišića.

Anestezija u toku normalnog porođaja
Savremena medicina još ne raspolaže anestetskim sredstvom ili metodom koja bi obezbedila osnovne postulate akušerske anestezije:
 potpunu bezbolnost porođajnog akta,
 neškodljivost za porodilju i za plod
 povoljan uticaj na uterusne kontrakcije, odnosno neprolongiranje porođaja.

U toku porođaja koriste se
sedativna sredstva, – barbiturati
sredstva koja izazivaju analgeziju – morfin i drugi derivati opijuma
sredstva čija je primena praćena retrogradnom amnezijom. – skopolamin obično sa atropinom

Većina ovoga se i ne upotrebljava nego se, u savremenom akušerstvu u prvo doba porođaja koriste se sedativna sredstva sa blagim dejstvom u kombinaciji sa spazmoliticima i analgeticima, koji samo u izvjesnom stepenu umanjuju osećaj bola porodilje.
Izvjesnu primenu, međutim, imaju neki od inhalacionih anestetikuma kao trihloretilen (trilen) koji se i danas široko primenjuje u Engleskoj. On se daje porodilji preko maske, koju ona sama koristi od kraja prvog doba porođaja. Porodilja udiše trilen samo u toku kontrkacije uterusa, a odstranjuje masku sa trilenom u pauzama. Na sličan način danas se sa uspehom koristi i pentran, koji porodilja u kombinacijama udiše pri kraju prvog i u drugom porođajnom dobu.

Lokalna i sprovodna anestezija u porođaju
LOKALANA ANESTEZIJA
 Paracervikalna infiltracija 0,5% novokainom – pri dilataciji spoljnjeg ušća uterusa za oko 3 cm infiltrišu se novokainom bočna parametrija, s obje strane spoljnjeg ušća uterusa. Iako se njome ne postiže potpuno odstranjenje bola, osećaj porođajnih bolova se u prvom porođajnom dobu znamo smanjuje.
 Pudendalna bolokada i blokada perineuma novokainom koriste se više samo za izvjesne akušerske operacije (epiziotornija, ušivanje međice, izlazni forceps), a ne i za vođenje normalnog porođaja.
SPROVODNA ANESTEZIJA,
 Kontinuirana kaudalna anestezija – Danas se, međutim, naročito u SAD, za obezboljavanje normalnog porođaja relativno često, pri kojoj se anestetikum po potrebi frakcionisano dozira. Pri korišćenju ove metode ne dolazi do depresije novorođenčeta, niti do znatnog smanjenja snage materičnih kontrakcija, a nije zapaženo ni toksično dejstvo anestetikuma na porodilju. Međutim, porodilja gubi osetIjivost u predelu međice, čmara, retkuma i donjeg dijela trbuha tako da nema osećaj napona, te porođaj zastane u fazi istiskivanja. Često je potrebno da se porođaj dovrši primenom izlaznog forcepsa ili vakuumekstraktora. Ovu metodu, zbog mogućnih komplikacija opasnih po majku, mogu da koriste samo iskusni anesteziolozi, pa je verovatno to jedan od razloga što ona nije našla Širu primenu u praksi evropskih akušera.
 Sedlasta anestezija – slična prethodnoj – u stvari, jedna vrsta nisko date lumbalne epiduralne anestezije i pri kojoj se koriste hiperbarni rastvori anestetikuma (lakši pa se pentraju).
Povrede ploda pri porođaju
Povrede ploda nastaju najčešće pri teškim i dugotrajnim porođajima naročito ako je doba istiskivanja produženo. Osim toga, povrede mogu nastati i pri naglim porođajima, kao i pri porođajima koje sprovode nestručna lica. Operativno dovršeni porođaji takode mogu da budu praćeni povredama ploda koje ostavljaju manje ili veće posledice. Povredama su sklona i na njih su naročito osetljiva nedonoščad i plodovi koji su intrauterino patili od hipoksije.
Najčešće povrede ploda pri porođaju su caput succedaneum, kefalhematom, intrakranijalna krvarenja i prelomi kostiju. Osim toga, mogu postojati i druge povrede kao što su oštećenja živaca i mekanih tkiva.
Porođajni naduv (caput succedaneum)
Otok kupastog oblika koji se javlja na prednjačećem delu ploda u toku produženih i teških porođaja usled poremećaja krvotoka i zbog tkivne staze u pritisnutom delu.
Kako je prepreka koja uzrokuje zastoj porođaja, bilo daje u pitanju nedovoljno prošireno spoljnje ušće ili suženje koštanog dijela porođajnog kanala, obično oblika prstena, to je i baza naduva okrugla, a ceo naduv ima izgled manje ili veće mekane, testaste kupe.

Na delu ploda, koji nailazi na prepreku u porođajnom kanalu, dolazi do staze u sudovima i do nakupljanja tkivne tečnosti ispod kože i stvaranja otoka.

Za razliku od kefalhematoma, porođajni naduv je razliven, tj. ako je glavica prednjačeći dio ploda, porođajni naduv prelazi granice pojedinih kostiju lobanje. Osim toga, porođajni naduv je mekan, i iščezava vrlo brzo, obično nekoliko prvih dana posle porođaja.

Plod se naročito deformiše porođajnim naduvom kod ličnog stava, te novorođenče izgleda vrlo ružno. Zato ga, dok naduv ne iščezne, ne treba pokazivati majci. Ako je plod mrtav, porođajni naduv se ne stvara, jer nema cirkulacije u njegovim krvnim sudovima i tkivima. Ako u toku produženog ili i teškog porođaja plod ugine, onda se već stvoreni porođajni naduv ne povećava, već, naprotiv, može doći do njegovog smanjivanja.

Kefalhematom
Kefalhematom se znatno rjeđe sreće od porođajnog naduva. Ona se stvara pri teškim porođajima kada postoji nesrazmera između glavice ploda i karlice majke.

Usled pritiska kostiju male karlice na kosti lobanje, u toku produženog i otežanog porođaja, periost kosti lobanje koja prednjači odvaja se od kosti i ispod njega se otvaraju krvni sudovi i stvara izliv krvi.

Taj izliv se na određenom delu glavice vidi kao čvrsto ispupčenje, koje se ograničava samo na određenu kost i ne prelazi suture i fontanele. Duže se zadržava na glavici ploda, obično traje oko tri sedmice.

Kefalhematom može da bude
 spoljašnji
 unutrašnji – kada se stvara sa unutrašnje strane kosti i ne vidi, ali vršeći pritisak na moždano tkivo ploda, može da bude uzrok većih komplikacija.

Povrede nerava
Javljaju se kod teških porođaja naročito posle nepravilne upotrebe forcepsa. Od njih se najčešće sreće
Povreda facijalisa sa hemiparezom lica. – ako nije posljedica povrede samog moždanog tkiva, ova povreda je najčešće prolaznog karaktera.
Povrede nerava plexus brahijalisa
– ako su povređeni korjenovi 5 i 6 vratnog živca, nastupaju simptomi tzv. Erbove paralize: ograničena mogućnost podizanja ručice, kao i nemogućnost abdukcije, spoljne rotacije i savijanja u laktu.
– Ako su, pak, povredeni korenovi 7 i 8 , javljaju se znaci tzv. Klumkeove paralize: nemogućnost aktiviranja fleksora i ekstenzora prstiju i malih mišića šake.
Moguće su i povrede koje dovode do atipičnih mešovitih formi paralize. Terapija je ortopedskohirurška.
Povreda stemokleidomastoidnog mišića
sa stvaranjem hematoma u njegovom tkivu ako je lakšeg stepena obično prolazi bez posljedica, ali ako je mišićno tkivo znatnije oštećeno, i ako je hematom veći, može da nastupi atrofija mišića odgovarajuće strane, usled čega nastaje krivošijost
Povrede kože
Od manjeg su značaja povrede kože poglavine i lica pri primeni forcepsa, ukoliko nije istovremeno načinjena i povreda živaca, kostiju glave i moždanog tkiva. Površna oštećenja kože poglavine treba hirurški zbrinjavati da ne bi poslužila kao ulazne vratnice infekcije

Intrakranijalno krvarenje
Opasna komplikacija koja se vida kod teških, produženih porođaja gdje je glavica ploda izložena dugotrajnom pritisku, a plod produženoj hipoksiji. Posebna rizična grupa je kod operativnih forsiranih porođaja. Posebno su skloni asfiktični plodovi i nedonoščad.

 Krvarenje kod hipoksičnih plodova – nastaje dejstvom hipoksije na moždano tkivo sa degenerativnim oštećenjem parenhima i lezijama krvnih sudova, izazvanih anoksijom. I
 Krvarenje kod nedonoščadi – rezultat je slabe otpornosti moždanih krvnih sudova nedonesene dece na traume, koje bi kod normalne novorođenčadi inače ostale bez posljedica.
U svakom slučaju dolazi do prskanja krvnog suda i krvarenja u moždano tkivo ili pod ovojnice i dok istovremeno pritišće na okolno moždano tkivo i oštećuje ga.

Simptomatologija intrakranijalnog krvarenja zavisi od veličine i lokalizacije hematoma. Od toga zavisi i prognoza. U tipičnim slučajevima novorođenče je somnolentno, slabo uzima hranu i često je povrati, ječi i povremeno plače. Povremeno se javljaju i napadi apnoje sa cijanozom, kao i klonično-tonični grčevi. Između napada grčeva postoje krći ili duži periodi relativnog mirovanja.
Postupak – Sa novorodenčetom treba pažljivo i nježno postupati. Ono se
 ne smije izložiti grubim metodima reanimacije.
 glavica ploda ne sme se držati nisko zbog toga što ovaj položaj favorizuje dalje krvarenje.
 Pažljivo aspirirati gornje disajne puteve
 dati kiseonik
 koagulaciona sredstva (koagaulen, kalcijum, vitamin K) i
 sedative – da bi se novorođenče smirilo i da bi se kupirala pojava grčeva (luminal).

Lumbalna punkcija – U toku prva 24 časa ne sme se vršiti da ne bi provocirala dalje ili ponovljeno krvarenje. Tek posle tog vremena, treba vršiti lumbalnu punkciju i ponavljati je sledećih dana sve dok se likvor ne izbistri i iz njega ne išceznu patološki elementi.

Veći intrakranijalni izlivi obično dovode do smrti ploda, ili do njegovih trajnijih oštećenja ili invaliditeta, a manji mogu proći i bez posljedica.

Povrede kostiju
POVREDA KLAVIKULE – najčešći je prelom u porodu, povreda je retka pri normalnom, spontanom porođaju, a mnogo je češća kada, po rođenju glavice, trup zastane, pa se porod dovršava pomaganjem spoljašnje rotacije ili ekstrakcijom ploda vukući za glavicu.
Dijagnoza preloma postaljva se na osnovu toga što novorođenče ne kreće ručicu sa strane prelomljene klavikule, što je pasivno kretanje ručice bolno i praćeno plačem deteta i što se pri pomeranju distalnih krajeva klavikule na mestu preloma osećaju krepitacije fragmenata.
Kod preloma klavikule nije potrebno nikakvo posebno lečenje. Dovoljno je voditi računa da povredena klavikula bude što više pošteđena i već posle nekoliko dana na mestu preloma pojaviće se kalus.

POVREDE I PRELOMI KOSTIJU EKSTREMITETA I DRUGIH KOSTIJU PLODA – po pravilu nastaju kao posljedica nepažljivo vođenog porođaja, i to naročito u slučajevima ručne pomoći, kada se trakcija za već rođeni dio ploda ne vrši u pravcu osovine male karlice i sila se ne poklapa sa linijom vodiljom porođaja. Isto tako, povrede ekstremiteta mogu nastati i u toku akušerskih operacija, najčešće kod unutrašnjeg okreta sa ekstrakcijom ploda.
Pri tome nastale frakture ekstremiteta, ako se na vrijeme otkriju, obično nemaju naročiti značaj, jer zapažene i pravilno tretirane, u najvećem broju slučajeva zarašćuju bez posljedica. U terapiji dovoljna je privremena imobilizacija povredene kosti, pa da ubrzo dođe do potpunog srašćenja preloma.
Asfiksija novorođenčeta
Asfiksija novorođenčeta je stanje u kojem se ne uspostavlja funkcija disanja odmah po rođenju, već se ono izvjesno, kraće ili duže vrijeme nalazi u apneji.
Da li će se disanje uopšte uspostaviti zavisi uglavnom od uzroka, od dužine djelovanja i težine nastale hipoksije, kao i od preduzetih mjera da se ona savlada.

Asfiksija se javlja kao posljedica teških i dugotrajnih porođaja kada pri prolasku kroz porođajni kanal, usled dugotrajnog pritiska na pojedine delove ovuluma, prije svega na glavicu i pupčanik, dolazi do povreda ploda i oštećenja uteroplacentne cirkulacije.
Dalje se asfiskija javlja prilikom učestalih i dugotrajnih materičnih kontrakcija usled slabije cirkulacije krvi u uteroplacentnom krvotoku.
Ona može da stupi i u slučajevima rizične trudnoće uzrokovane teškim oboljenjima majke, kao: srčana i plućna oboljenja, anemija, nefropatija, hepatopatija, preeklampsija i eklampsija, dugotrajna hipotenzija, šok i krvarenje.
Isto tako, ona može da se javi i kod prenesene trudnoće zbog insuficijencije posteljice, zatim kod oboljenja koja zahvataju posteljicu (na primer, kod luesa), kod hidropsa usled Rh-inkompatibije, ili. kod fetalne hemolitičke bolesti iz drugih razloga, kod infarkta posteljice, prijevremenog odljuštivanja placente, placente previje, usled pritiska na pupčanik, uvrtanja pupčanika ili krvarenja iz njegovih sudova.
Asfiksija može nastati i kao posljedica depresije respiratornog centra ploda izazvane primenom analgezije ili opšte anestezije u porođaju i šoka zbog traumatskog porođaja
Ukratko asfiksija nastaje u slučaju:
– preranog aktiviranja centra za disanje – dok je plod još u porođajnom kanalu kada u disajne puteve ulazi plodova voda sa svim sastojcima koji se u njoj nalaze
– depresije ili oštećenja centra za disanje – pod djelovanjem narkotika ili infektivnih toksina
– kongenitalne anomalije djeteta – najčešće kardiovaskularne ali i anomalije disajnih puteva i pluća

Neposredno po rođenju pravilno sprovedena terapija omogućava velikom broju novorođenčadi da se brzo oporave, ukoliko nisu tako oštećena da su nesposobna za vanmaterični život.
Kao posljedica bilo kog uzroka koji može da dovede do intrauterine patnje ploda u organizmu ploda nastaju ozbiljni poremećaji koji se
 u prvom momentu izražavaju pojavom acidoze prolaznog karaktera koju nazivamo respiratorna acidoza.
 Ako su uzroci intrauterine patnje težeg oblika ili ako njihovo dejstvo duže potraje, u organizmu ploda nastaju teški metabolitički procesi praćeni ne samo promenom vrednosti pH već i promenama vrednosti kiseonika i ugljendioksida u krvi i tkivima. Na taj način nastaje veoma opasno stanje nazvano metabolička acidoza, koje je u lakšim oblicima reverzibilno, a u teškim uzrokuje smrt ploda u pprodaju ili neminovnu skoru smrt tek rođenog deteta, koje se rada sa znacima teške asfiksije.

Težina i karakter ovakve acidoze danas se ustanovljava ispitivanjem pH krvi i drugim mikroanalizama krvi novorođenčeta i na osnovu dobijenog nalaza preduzimaju se korekcija acidozne ravnoteže. Što se postiže postepenim ubrizgavanjem rastvora bikarbonata preko pupčane vene, uz povremene laboratorijske kontrolne preglede.

Iz didaktičkih razloga, mi i danas, prema težini nastalog stanja, a na osnovu izraženih kliničkih simptoma razlikujemo dva stepena asfiksije novorođenčeta: pravu i bledu asfiksuju. Ova podela u stvari je šematska i veštacka.

PLAVA ASFIKSIJA NOVOROĐENČETA – je lakši stepen. Pošto novorođenče ne počne da diše na vrijeme, izostaje proces oksigenacije njegove krvi, pa njegova
 izostanak disanja (koža intenzivno plava jer se krv ne oksigenira).
 srčana radnja je očuvana (iako obično pastoji izvestan stepen bradikardije).
 mišićni tonus je nešto oslabljen, a refleksi su očuvani.
Pravilno i na vrijeme sprovedena terapija, vrlo brzo dovodi do pozitivnog rezultata
 oslobađanje disajnih puteva
 draženja centra za disanje
 davanja kiseonika
Veliki broj novorođenčadi rođenih u plavoj asfiksiji oporavio bi se verovatno i bez ikakvog lečenja.

BLIJEDA ASFIKSIJA NOVOROĐENČETA – je mnogo teži stepen asfiksije. Ona se javlja obično kod dece koja su pri porođaju pretrpjela teže povrede na vitalnim organima ili kod kojih je štetna noksa intrauterino duže delovala. Kod njih se najčešće radi o asfiksiji centralnog porekla izazvanoj oštećenjem centra za disanje (izazvanog dugotrajnom hipoksijom ili intrakranijalnim krvarenjem). Karakteriše je:
 izostanak disanja (ali koža nije plava nego izrazito blijeda)
 gotovo potpunim prekidom srčane radnje (otkucaji srca su aritmični, potmuli sa velikim pauzama)
 atonijom muskulature (bez tonusa i bez refleksa, novorođenče je mlitavo i beživotno)

Brzo i pravilno sprovedenom terapijom ovog stanja uspostavlja se pravilna srčana radnja i funkcija disanja kod velikog broja novorođenčadi, ali značajan procenat se ne oporavi. Izvestan broj preživele novorođenčadi nedovoljno ili nepravilno lečene, kasnije može imati trajne posledice od porođajne traume. Takva deca ili umiru u ranom detinjstvu ili ostaju da žive sa definitivnim mentalnim ili telesnim oštećenjima.

OCJENA VITALNOSTI NOVOROĐENČETA
Sstepen depresije s kojom se ono rodi, služi kao važan, prognostički znak u pogledu njegove reanimacije. Njegovo stanje u tom momentu ocenjuje se prema izgledu njegove kože, srčanom radu, tonusu i refleksima i prema pokušajima disanja.
1. Koža – novorođenčeta može biti bleda, cijanotična ili ružičasta,
2. Srčana radnja – može biti gotovo odsutna, znatno ili lakše usporena sve do ispod 100 otkucaja u minuti.
3. Mišićni tonus – može u potpunosti nedostajati ili biti znatno izražen,
4. Refleksi novorođenčeta – mogu biti potpuno ugašeni, oslabljeni ili normalni.
5. Napori za pokušajem disanja – mogu biti odsutni, oslabljeni ili, pak, novorođenče može odmah po rođenju glasno zaplakati.

Prema američkoj akušerki Apgar vrednosti svakog od ovih znakova ocjenjuju se odmah po rođenju sa 0, l ili 2. Na kraju zbir svih ocena daje globalni uvid.

0-3 apgara novorođenče rođeno u teškoj asfiskiji
4-6 apgara novorođenče sa slabije izraženim znacima asfiksije
7-9 apgara novorođenče sa znacima vrlo lake depresije ili normalno
10 apgara novorođenče u najboljem mogućem stanju, sa svim optimalnim znacima.

Egzaktniju ocenu o stanju asfiktičnog novorođenčeta pruža pehametrija, odnosno gazometrija koja se vrši odmah po neposrednoj reanimaciji. Pregledom krvi ustanovi se stepen eventualne acidoze, pa se, po potrebi, u jedan ili više mahova,
Pored ostalih mjera kasne reanimacije, u pupčanuvenu ploda ubrizgava svež rastvor bikarbonata.

Profilaksa asfiksije novorođenčeta sastoji se u pravilnom vođenju porođaja i izbegavanju svih grubih metoda i postupaka koji ubrzavaju porođaj a koji istovremeno i oštećuju plod. Na prve znake preteće intrauterine asfiksije ploda treba sprovesti odgovarajuću terapiju, koja se uglavnom sastoji u davanju kiseonika, glukoze i vitamina porodilji i, ako se stanje ploda i pored preduzetih mjera ne popravlja, ne treba čekati da se početna respiratorna pretvori u pravu metabolitičku acidozu, već treba dovršiti porođaj prema postojećim uslovima.

Asfiktično novorođenče treba što prije po rođenju odvojiti od majke, tj. treba odmah preseći pupčanik i pristupiti terapiji.
REANIMACIJA ASFIKTIČNOG NOVOROĐENČETA.
Reanimacija je uglavnom ista, bilo da se radi o plavoj ili bledoj asfiksiji. Novorođenče treba postaviti na kosu podlogu u trendelenburg. Na taj način olakšava se slivanje aspirisane tečnosti iz nižih u gornje disajne puteve.
 Aspiracija – aspiracijom plodove vode iz usne duplje, ždrijela, i ponekad iz larinksa i dušnika, oslobode gornji disajni putevi i omogući pristup vazduha u plaća. To je, prva mjera kojoj se pristupa u reanimaciji. Ako se želi aspiracija iz traheje, ona se može vršiti jedino pomoću laringoskopa. Draženje centra za disanje i davanje kisika obavljaju se istovremeno nakon aspiracije.
 Kiseonik se može davati pomoću maske, šatora sa kiseonikom ali najbolje endotrahealnom intubacijom. Kiseonik se smije davati samo uz mali pritisak, jer prekoračenje može dovesti do oštećenja novorođenog deteta.
 Draženje centra za disanje
– davanje medikamenata radi reanimacije danas je napušteno i jedino se koristi davanje antidota ako je asfiksija posljedica anestetika. Kod plave asfiksije se ponekad može dati analeptik (koramin, kardiazol, lobelin).
– Draženje centra za disanje preko kože: puno je bolje od medikamentoznog. To se izvodi uglavnom
naglim prskanjem hladnom vodom predela grudnog koša,
naizmeničnim potapanjem novorođenog deteta u hladnu i toplu vodu,
frikcijom alkoholom leđnih partija kože.
Isto tako, centar za disanje treba dražiti i nežnim lupkanjem deteta po tabanima, jer i ova mjera daje odlične rezultate.
 Masaža srca – samo u odsustvu srčane radnje, spolja preko grudnog koša. Predeo sternuma ritmički se pomoću prstiju pritiska i ugiba za oko 2 cm, 30 do 40 puta u minuti.

Korisno je i davanje vitamina C u pupčanu venu i kalcijuma u pupčanu arteriju (radi koagulacije?).
Prema novijim shvatanjima, to je sasvim dovoljno za neposrednu reanimaciju asfikstičnog novorođenčeta i druge mere ne treba preduzimati.

Obično, oživljavanje ne traje dugo, ali ima slučajeva gdje treba vršiti što duže. Sa oživljavanjem treba prestati čim dete zaplače, odnosno čim se uspostavi pravilna funkcija spontanog disanja. Pri tom treba nastojati da novorođenče provetri svoja pluća u celini, odnosno da ne prodiše samo površno, te da izvjesne partije ostanu u stanju atelektaze, što stvara pogodan teren za razvijanje pneumonije.

Radi borbe protiv respiratorne i metabolitičke acidozc, koje često prate asfiksiju, za vrijeme ili posle neposredne reanimacije treba pregledom krvi mikrohemijskim analizama ustanoviti stepen i kvalitet acidoze i obazrivim ubrizgavanjem rastvora bikarbonata pomoći da se što prije oslobodi nastale acidoze. Rastvor bikarbonata ubrizgava se kroz pupčanu venu novorođenog deteta.

Babinje (puerperium)
Babinje su vrijeme 6-8 sedmica posle porođaja.
U to vrijeme sem dojki, svi ostali organi žene vraćaju se u manje ili više pregraevidno stanje. U toku trudnoće celokupan organizam trudnice, a naročito njeni polni organi, bili su prilagođeni razvoju ploda u materici i njegovom odvajanju od majke u toku porođaja.

Za vrijeme porođaja dolazi do dilatacije cervikalnog, kanala, odnosno do izravnavanja grlića uterusa sa njenim korporalnim delom, zatim, do maksimalnog proširenja vagine i međica.
U toku dilatacije mekih porođajnih puteva može doći i često dolazi do manje ili više izraženih povreda i promena. Nastaju prskotine i manji rascjepi, nagnječenja i oguljotine površinskih delova endocerviksa, vagine i međice.
Odljuštivanjem placente i plodovih ovojaka neposredno po istiskivanju ploda deskvamisana je decidua na mestu gdje je bila usađana placenta, te je neophodna brza obnova endometrijuma.

Ispražnjena materica se retrahuje. Endometrijum se postepeno obnavlja na cijeloj unutrašnjoj površini uterusa i uskoro polni organi žene vraćaju se u prethodno negradivno stanje. Isto se dešava i sa ostalim organima u organizmu babinjare. Još u toku porođaja porodilja izgubi izvjesnu količinu krvi i na taj način, a i drugim procesima koji se odigravaju u njenom telu,

 Volumen krvi – babinjare relativno brzo ponovo dolazi na normalne pregradivne vrednosti (8 sedmica po porođaju). Smanjenjem celokupnog, minutnog i udarnog volumena krvi smanjuje se i opterećenje srca kao centralnog organa krvotoka.
 Edemi – Suvišna tkivna tečnost vraća se iz tkiva u krvne sudove, pa edemi sa lica, potkoljenica i sa drugih delova tela nestaju.
 Proširene vene iščezavaju ili se bar smanjuju.
 Posteljični hormoni zatečeni u tkivima i cirkulaciji porodene žene više se ne produkuju, jer je posteljica izbačena, pa takode vrlo brzo nestaju iz organizma.
 Suvišna količina pigmenata nagomilana na pojedinim delovima kože trudnice smanjuje se postepeno u babinjama i koža babinjare uskoro ponovo dobija izgled i boju koju je imala i prije trudnoće.
 Unutrašnji organi u grudnoj i trbušnoj duplji, dislocirani u trudnoći veoma uvećanom matericom, vraćaju se u svoj pregravidan položaj, što povoljno utiče na njihovu funkciju.
 Psihičko stanje žene – Odmah posle porođaja psiha žene se uravnotežava, čemu, mnogo doprinosi osećaj odgovornosti i osećanje ljubavi koja se razvija prema novorođenom detetu.
 Menstruacioni cikulus – Ako žena ne doji dete, (6 – 8 sedmica) uspostavlja se menstruacioni ciklus i ona ponovo ima menstruaciju. Redovno javljanje menstrualnih krvarenja posle porođaja ukazuje na verovatnu pravilnost pojave ovulacija, a samim tim i na mogućnost ponovnog nastajanja trudnoće ukoliko se ne koristi kontracepcija. Kod žena koje doje javlja znatno kasnije, (6 – 12 meseci). Iako je verovatnoća da žena u to vrijeme ostane trudna znatno manja nego kod žena sa redovnim menstrualnim krvarenjima, ta mogućnost ipak nije isključena, pa se ženama koje doje preporučuje korišćenje kontracepcije dok ponovno ne požele da rađaju.

Kao što smo već rekli, svi organi koji su aktivno učestvovali u trudnoći i porođaju i koji su u to vrijeme pretrpeli znatne promjene ne vraćaju se u potpunosti u prvobitno pregradivno stanje. Ipak, na njima posle porođaja ostaju izvjesne promjene po kojima može da se ustanovi da li je žena rađala ili nije.
OSTALE ANATOMSKE PROMJENE U BABINJAMA
Materica se u toku trudnoće znatno uvećava usled hiperplazije i hipertrofije svojih mišićnih vlakana. Od pregradivne težine između 40 do 60g. ona do porođaja dostigne težinu do 1000g. Sem težine, ona ogromno povećava i svoju zapreminu.
Odmah po istiskivanju ploda, izlasku plodove vode i izbacivanju posteljice i ovojaka, materica se čvrsto retrahuje, te predstavlja, jednu čvrstu loptu čije se dno opipava na sredini između pupka i simfize.
Nekoliko sati kasnije, retrakcija uterusa nešto popusti, pa se njeno dno popne do visine pupka, gdje ostaje u toku prva 24 sata od porođaja. Zapremina materice svakim danom smanjuje i njeno dno se iz dana u dan spušta prema maloj karlici. Obično se dno uterusa svakodnevno spusti za oko 1,5 cm, te se 3 ili 4 dana babinja nalazi na sredini između pupka i simfize. Do visine gornje ivice simfize dno uterusa dospeva obično 10 dana od porođaja, a posle toga vremena spušta se u duplju male karlice.
Svoju pregradivnu zapreminu i težinu materica dostigne tek na kraju babinja.

Kod nekih babinjara, naročito višerotki, retrakcija uterusa i puerperalne kontracije prvih dana po porođaju praćene su osećajem bolova tzv – griža. Ti bolovi se povećavaju ako se babinjari daju uterotinična sredstva. Radi odstranjenja griža, daje se per-os piramidon ili aspirin.

Grlić uterusa, koji se u toku porođaja izravna sa ostalim delom uterusa, počinje da se formira već nekoliko sati posle. Nekoliko dana po porođaju, cervikalni kanal je prolazan za dva prsta, a pri kraju prve sedmice jedva za jedan prst. Kad se oformi, on nije više u obliku kupe, već dobija oblik valjka, a spoljnje ušće uterusa, koje je prije porođaja izgledalo kao zatvorena okrugla jamica, posle porođaja dobija izgled poprečne crte ili brazde i obično je uloživo za vrh od kažiprsta.

Vagina se posle porođaja vraća ali nikad ne dostigne svoje pregravidne karakteristike. Laceracije, nagnječenja i oguljotine na njoj postepeno zaraštauju i njeni se zidovi skupljaju. Već nekoliko dana posle porođaja, ona predstavlja glatku i nedovoljno elastičnu cev. Kasnije se njeni sluzokožni nabori samo u izvjesnoj meri ponovo uspostavljaju. Zbog toga površina sluzokože vagine posle porođaja nije više radijasta kao u nerotkinja već izravnala i glatka.
Uskoro posle porođaja vagina ponovo dobija eiasticitct i uobičajenu prolaznost, a njene introitus je nešto širi i lako zjapi. Velike i male usne su nešto razmaknute, međica je lako snižena i ponekad se na njoj vide ožiljci kao posljedica prethodnih rescepa ili epiziotomije.

Trbušni zid, razvučen u trudnoći po porođaju je mlitav, ali se posle nekoliko dana postepeno skuplja i tonizira, tako da se vraća u pregradivno stanje ali rijetko u potpunosti, te se rektusi trajno nešto više razmaknuti jedan od drugoga i slabijeg tonusa. Situacija u tom pogledu može značajno da se poboljša ako babinjara odmah po porođaju počne sa redovnom gimanstikom.

Koža potrbušine – mlitava, pokretnija na podlozi, često naborana. Na njenoj površini kod većine rotkinja ostaju trudnicki rastezi (striae gravidarum), koje su u početku ružičaste, a kasnije dobijaju mlečastosedefastu boju, karakterističnu za ožiljno tkivo. Zbog mlitavijeg trbušnog zida uzrokovanog često dijastazom pravih trbušnih mišića, kod višerotki se znatno češće sreću gastroenteroptoza, kao i spad drugih, prvenstveno unutrašnjih polnih organa, ukoliko su i mišići karličnog dna znatnije razmaknuti.

Dojke – jedini organi koji se razvijaju u babinjama. Prvih dana po porođaju dojke još uvek uglavnom izlučuju kolostrum koji nema hranljivu vrednost. Tek 3 do 4 dan babinja, nastaje oblilnije lučenje majčinog mleka praćeno hiperemijom dojki. Ta navala mleka u dojke i njihova hiperemija uz nedovoljno pražnjenje jer novorođenče ne posisa svu izlučenu količinu mleka dovodi do staze mleka u mlečnim žlezdama, kanalima i čini da dojke nabreknu, da postanu čvrste, napete i osetljive. Staza mleka u njima i hiperemija čine ih toplim i na dodir bolnim.
Ako se babinjari u to vrijeme ne pomogne pražnjenjem dojki izmuzavanjem i stavljanjem toplih termofora na njih, ona pati sve dok se ne uspostavi odgovrajući odnos između priticanja i oticanja mleka.
U to vrijeme, usljed zastoja mlijeka, stvoreni su povoljni uslovi za razvoj infekcije a naročito pogoduju naprsline na bradavicama.
U terapiji ovog stanja, prije svega, treba omogućiti da se dojke redovno potpuno prazne a zatim aseptičnim i antiseptičnim postupcima izbeći pojavu infekcije.

Kliničke karakteristike babinja
Mnoge žene, odmah posle porođaja imaju osećaj hladnoće i drhtanja. Ovaj osećaj brzo iščezava i, osim u retkim slučajevima, nema nikakve veze sa infekcijom. Objašnjava se prodiranjem stranih belančevina u krvotok majke. Kod izvjesnog broja babinjara, neposredno posle porođaja i nekoliko prvih dana babinja, zapaža se lako usporenje pulsa, koje izuzetno može biti i do 50 u minuti. Ova bradikardija je prolaznog karaktera i bez posebnog značaja. Dešava se da je temperatura prva 24h nešto povišena, Međutim, ako ona ne prede 38 i ako je kratkotrajna, ne smatra se zabrinjavajućom. Osim toga, zapaženo je i smatra se normalnim da se babinjare obilno znoje. Ta hipersekrecija znoja se naročito ispoljava kod dobrih dojilja i objašnjava se sličnim embrionalnim poreklom mlečnih i znojnih žlezda i jednakim odgovorom na iste hormonske uticaje.
U psihičkom pogledu normalne babinjare su smirene i zadovoljne.
Babinje pranje (lohije)
Lohije se javljaju već od prvog dana i predstavljaju odliv iz materice babinjare.
 U početku, taj je odliv prilično obilan i krvav i gotovo u potpunosti sastavljen iz krvnih elemenata sa primesom oljuštenih decidualnih komadića, mikroskopskih delova posteljičnih čupica i ovojaka – lochia cruenta
 Iz dana u dan sve je manje krvnih elemenata, a sve više seroznog transudata, pa se lohije bistre i njihov sastav postepeno menja. Nekoliko dana po porođaju postaju najpre krvavo-serozne da bi uskoro postale potpuno serozne. U njima u to vrijeme preovladuje transudat iz krvnih sudova uterusa sa sve manje eritrocita – lochia serosa
 Nadalje lohije postaju oskudnije i sa sve većom primesom leukocita, pa su oko desetog dana žućksto bele – lochia alba
Kasnije, lohije su sve gušće i oskudnije po količini i pri kraju babinja potpuno nestaju.

Već od prvih dana po porođaju u lohijama se mogu naći kao saprofiti mnogobrojne bakterije banalne ubikvitame flore. Lohije normalno imaju otužan miris. Ako smrde, to je znak da je došlo do prodiranja patogenih bakterija u njih ili usled transformacije u patogene na unutrašnjim polnim organima dotle prisutnih saprofitnih mikroorganizama. Dakle nastala je intrauterina pospartarlna infekcija. Do intrauterine infekcije može doći i ako nastupi zastoj u oticanju lohija iz uterusa i njihovo zadržavanje u njegovoj šupljini.

Takva infekcija, između ostalog praćena je bolovima u donjem delu trbuha i povišenom temperaturom. U takvoj situaciji materica zaostaje u involuciji, a opšte stanje babinjare je poremećeno – temperatura, jeza i drhtavica

Lečenje se sastoji u otklanjanju uzroka zadržavanju lohija i u davanju uterotonika i antibiotika.
Rad creva u babinjama
Odmah posle porođaja, odnosno nekoliko prvih dana babinja, zbog dekompresije u trbušnoj duplji, kod znatnog broja babi nj ara postoji privremena prolazna hipotonija creva koja dovodi do kratkotrajne opstipacije. Tome u prilog ide i pritisak koji velika čvrsta materica, koja prije nego involuiše, vrši na završne delove debelog creva, odnosno na sigmu i rektum. Ovo stanje kod izvjesnog broja žena sponatano se normalizuje te mnoge od njih nekoliko dana po porođaju dobijaju stolicu i bez ikakve intervencije.
Kod drugih, pak, babinjara do toga ne dolazi, te mnoge od njih ne dobijaju spontano stolicu. U takvim slučajevima, ako međica babinjare nije šivena, potrebno je trećeg dana babinja ženi dati neko laksantno sredstvo ili je klistirati. Obično je dovoljno jedno davanje laksantnih sredstava ili klistira, jer se funkcija creva brzo normalizuje. Od laksantnih sredstava najbolje je dati 1 ili 2 kašike parifinskog ulja ili ricinusa. Gorka so se ne sme davati babinjarama koje doje, jer ona, zbog toga što oduzima tečnost iz organizma, nepovoljno utiče na laktaciju.
Ako je međica šivena klizma se daje petog dana babinja. Kasnije, tonus, peristaltika i rad crva se normalizuje, te se i stolica uskoro uredi.

Funkcija mokraćne bešike u babinjama
Kao i sa crevima slično se dešava i sa izvodnim mokraćnim organima. Naime, posle porođaja Često nastupa atonija uretera i mokraćne bešike, što sa porođajnom traumom i nagnječenjem sfinktera i izvodnog mokraćnog kanala, ponekad, prolazno oteža ili onemogući spontano mokrenje. To dovodi do retencije mokraće prepunjenosti bešike. Neophodna je kataterizacija. Osim toga, korisno je davati parenteralno prostigmin radi toniziranja mišića bešike.
Nega babinjare
Posle porođaja porodilja ostaje još 2 do 4 sata u porodilištu pod neposrednom kontrolom lekara i babice. Ovo je važno zbog toga što kod nje za to vrijeme može da nastupi profuzno i po život opasno krvarenje iz uterusa. Dok je babinjara u porodilištu, ljekar treba povremeno da kontroliše visinu dna i retrakciju uterusa opipavanjem uterusa, spolja preko trbušnog zida. Za to vrijeme treba takođe da kontroliše na svakih 15 minuta učestalost i kvalitet pulsa porodilje, a nešto rjeđe, za prva dva sata po porođaju, treba da kontroliše i vrednost krvnog pritiska.
Posle toga vremena opasnost od atoničnog krvarenja se bitno smanjuje, te se babinjara prevozi iz porodilišta i stavlja u postelju, ali su ljekar i babica dužni da je i dalje kontrolišu, jer se krvarenje, mada izuzetno, može i kasnije javiti. Prije nego što se stavi u postelju, babinjari se operu spoljni polni organi i preko njih stavi sterilan uložak od vate umotane gazom. Spoljni polni organi peru se sterilnom vatom natopljenom u slab rastvor nekog dezinfekcionog sredstva. Ukoliko postoji šav na medici, nezi polnih organa babin jare kasnijih dana babinja za sve vrijeme dok rana ne zaraste treba obratiti posebnu pažnja. Posle svakog zapiranja treba osušiti ranu na medici sterilnim komadićima gaze i zaprašivati je tankim slojem sulfonamidskog praška ili praha nekog antibiotika. Posle toga, na ranu međice i spoljne polne organe treba staviti sterilan uložak vate omotan sterilnom gazom. U principu svaku babinjam treba zapirati bar dva puta dnevno, izjutra i uveče. Osim toga, naročito babinjare sa Šavom na medici, treba zapirati posle svakog obavljanja male i velike nužde. Kao što smo pomenuli, babinjara se naročito prvih dana babinja obilno znoji. Zvog toga ona treba da kupanjem održava čistoću svoje kože. Dok je u postelji, treba je kupati vlažnim peškirima i sapunom svakog dana. Čim počne da ustaje, babinjara se može kupati pod tušem, a kasnije, posle prvih dana babinja, kad se oticanje lohija smanji i zarastu rane na medici, babinjara se može kupati i u kadi, koja mora biti izvanredno čista. Prije svakog podoja babinjara mora da mlakom vodom i sapunom opere ruke, a takode i dojke i da ih prosuši.
Gimnastika u babinjama
Gimnastika u babinjama potrebna je iz više razloga: zdravstvenih, funkcionalnih i estetskih. Zdravstveni razlozi uslovljeni su prevencijom kardiovaskularnih i plućnih komplikacija, prvenstveno tromboze koja se može javiti kod babinjare u vanskim sudovima male karlice i donjih ekstremiteta. Gimnastikom se u to vrijeme poboljšava cirkulacija u krvnim sudovima celokupnog organizma, pa i ugroženih regiona, i pojačava ventilaciju u plućima, što je od posebnog značaja, ne toliko u normalnom koliko u patološkom puerperijumu. U babinjama takode treba voditi računa da se povrati normalna figura žene i da se ojača snaga njenih mišića. Ovo je potrebno ne samo iz estetskih već i iz funkcionalnih razloga, jer mlitavost trbušnih mišića favorizuje spuštanje trbušnih organa u niže delove trbušne duplje, odnosno
dovodi do gastroenteroptoze sa svim njenim posljedicama. Zbog toga je veoma važno da trbušni mišići posle porođaja povrate svoj pregravidni tonus. To se postiže gimnatičkim vežbama sa kojima treba početi prvih dana po porođaju, dok je još babinjara u postelji i nastaviti kasnije, kad počne da ustaje iz kreveta. Vežbe treba da su sistematske i svakodnevne. One se uglavnom sastoje u pregibanju i opružanju trbušnih i leđnih mišića i mišića nogu. Da bi se sprečilo popuštanje potrbušine i pomogo formiranje figure babinjare, osim gimnastičkih vežbi, preporučuje se i nošenje pojasa koji stegne potrbušinu i pomaže trbušni zid u držanju trbušnih organa i odolevanju intraabdominalnom pritisku.
Ustajanje u babinjama
Sa ustajanjem babinjare iz postelje ne treba ni odugovlačiti niti preuraniti. U međuvremenu, dok ne ustaje iz kreveta, babinjara treba da se kreće u postelji i čak da vrši odgovarajuće gimnastičke vežbe. Uz pomoć babice ona može da za vrlo kratko vrijeme ustane iz postelje već prvog ili drugog dana po porođaju radi obavljanja fizioloških potreba. Ustajanje ne sme da bude zamorno za porodenu ženu. Zbog toga je ipak najbolje ako babinjara prva dva dana ostane u postelji, a počne da ustaje treći dan po porođaju. Jasno je da to važi za babinjare koje su imale normalan porođaj sa babinjama bez komplikacija i koje nemaju na medici rane od većih rascjepa i većih epiziotomija. Ako je u toku porođaja urađena obična epiziotomija ili je na medici nastao manji rascjep koji je ušiven, onda sa ustajanjem babinjare takode ne treba odugovlačiti. Drukčija je situacija, međutim, ako su u porođaju nastupile velike rupture, ili je načinjena opsežna epiziotomija. Tada sa ustajanjem babinjare ne treba žuriti. Takvim se ženama ustajanje dozvoljava tek petog ili šestog dana, pošto se ustanovi da je šav na medici zarastao i pošto babinjara spontano ili pomoću laksantnih sredstava dobije stolicu. Ukoliko postoje druge, znatnije komplikacije, bilo da su praćene povišenom temperaturom ili da protiču bez. febrilnosti žene, ljekar odlučuje dokle će babinjara ostati u postelji. Rano ustajanje babinjare i gimnasičke vežbe koje izvodi još u postelji odlična su predohrana protiv plućnih komplikacija, tromboflebitisa i embolije.
Ishrana u babinjama
Prvih dana po porođaju babinjara treba da uzima lako svarljivu, preicžno laktovcgctabilnu hranu bogatu vitaminima. U to vrijeme, osim mleka, kuvanog griza, sutlija, pudinga i kremova, porodilja može da uzima pire od krompira, kuvano živinsko i teleće meso, mlad sir. sveže voće, kompote i drugu slučnu hranu. Od četvrtog dana babinja pa nadalje, babinjara, ukoliko ne postoje posebni razlozi protiv toga, postepeno prelazi na običnu ishranu. Babinjara koja doji dovoljno je ako sa hranom unosi 11 800 do 12 000 J dnevno. Ako je prije ili u toku porođaja ili u babinjama pokazala znake toksemije, onda joj treba za izvjesno vreme, dok se stanje njenog zdravlja porpuno ne normalizuje, ograničiti unošenje soli i masti i hraniti je pretežno ugljenim hidratima. Dijetalnu ishranu po uputstvu nadležnog lekara traba da uzimaju i babinjare koje pate od neke ozbiljnije bolesti, kao sto su dijabetes, bubrežna oboljenja, hipertenzija i druge.
Već od prvog dana po porođaju svakodnevno kod babinjare treba da se kontroliše njeno opšte stanje, uključujući njen izgled, boju kože i vidljivih sluznica, telesna temperatura, puls, disanje i drugo. Osim toga, svakog dana treba pregledati dojke, videti da li su nabrekle, kakav je venski crtež na njihovoj koži, da li je mlečnost zadovoljavajuća, zatim da li se dojke prazne posle podoja i ima li u njima osetljivih mjesta i tvrdina. Treba pregledati bradavice i na njima potražiti eventualne prskotine koje mogu da posluže kao vratnice infekcije. Takode, treba odrediti visinu dna uterusa i ustanoviti brzinu njene involucije. Veoma je važno opipati trbuh babinjare, a naročito njegove donje partije i ustanoviti da li je mekan i neosetljiv. Na kraju pregleda treba pogledati spoljne polne organe i videti količinu, boj\i i miris lohija, kao i stanje ušivenih rana na međici.
U normalnim babinjama, osim nege koja se pruža babinjari, nije potrebna nikakva terapija. Izuzetno i u takvim slučajevima, može se nekoliko dana po porođaju ubrzati involucija uterusa davanjem tri puta dnevno po 15 do 20 kapi ekstraktuma sekale cornuti, ili nekog sličnog preparata (ergotan tablete 3 dana izjutra i uveče po jedna tableta pod jezik).