Hepatička koma

Hepatička koma
Hepatička koma

Definicija

Hepatička koma predstavlja najteži i najnepovoljniji znak insuficijencije jetre.

Etiologija

Ovim se stanjem može završiti svaka bolest jetre, bilo kao akutna (npr. Fulminantni akutni virusni hepatitis, ili neko toksično oštećenje), bilo hronično (ciroza jetre) koja vodi terminalnoj insuficijenciji hepatocita.

Uzroci hepatične encefalopatije: su u ­ neuralnoj inhibiciji i  smanjenjoj ekscitaciji.

  • povećan nivo GABA u CNS-u, kao i povećana gustina receptora za GABA, što vodi pojačanoj inhibiciji (i serotonin je inhibitorni transmiter)
  • povećan nivo NH3 (smanjena ekscitacija, ­propustljivost) i merkaptana (povećava nivo NH3 u krvi) u CNS-u; NH3 i merkaptan se ne detoksikuju u oštećenoj jetri
  • povećanje aromatičnih aminokiselina u serumu (fenilalanim, citozin). NH3 povećava propustljivost za aromatične aminokiseline kroz krvno-moždanu barijeru.
  • u mozgu, aromatične aminokiseline pospješuju sintezu lažnih transmitera koji blokiraju dejstvo noradrenalina  i  dopamina

Klinička slika

U sporom, hroničnom toku razvoja kome ispoljava se niz neuropsihičkih  i vegetativnih promjena (kod dekompenzovane ciroze). U fulminantnom razvoju insuficijencije jetre, tj encefalopatije, razvoj simptoma odigrava se u toku nekoliko sati, pa se pojedini simptomi ne mogu uočiti. Ova fulminantna koma se u 75% završi letalno.

Psihički poremećaji prethode nervnim, zatim se javlja gubitak interesovanja za sebe i okolinu, promjene raspoloženja su veoma česte. Bolesnik stalno ponavljanje iste, nepovezane riječi. Gubitak sposobnosti potpisivanja i kopiranja prostih crteža (apraksija), konfuzija, spor, monoton govor, midrijaza, poremećaj vida su također prateći simptomi. Javlja se i pojačanje tonusa mišića, pojačana rigidnost ekstremiteta, flapping tremor, grubi tremor. Vidljive su promijene u EEG-u široki delta talasi nad obije hemisfere, a kasnije nastaju depresija disanja,  aritmije i koma.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i laboratorijskih nalaza:

  • bilirubin­,
  • transaminaze ­
  • NH3­­

Liječenje

  • zabrana unošenja proteina (do 70g/dan)
  • regulacija pražnjenja crijeva
  • prekid uzimanja diuretika i sedativa
  • parenteralna ishrana (Gly, AK širokih lanaca)
  • Neomicin kroz sondu (zato što se slabo resorbuje iz GIT-a; smanjiti bakterijsku proizvodnju NH3)
  • Laktuloza izaziva osmotsku dijareju čime se iz crijeva izbacuju kiseli produkti
  • korekcija H2O i elektrolita
  • faktori koagulacije
  • ornitin-aspartat jer se procesom ureagenaze eliminiše NH3

Dakle, ovim mijerama se nastoji smanjiti unos NH3 (bijelančevina), a sav postojeći NH3 eliminisati iz organizma (Neomicin, Laktuloza). L DOPA se primjenjuje za stišavanje motornih poremećaja.

Hepatičku komu precipitiraju GIT krvarenje: krv u debelom crijevu, povećani ­proteini, bakterje stvaraju NH3 i ureju, oštećena jetra ne može da metaboliše NH3 pa imamo toksično dejstvo NH3 na CNS.