
Definicija
Hronični pankreatitis je kontinuirana, hronična upala gušterače koja uzrokuje razaranje egzokrinog dijela gušterače uz rezultantnu fibrozu i deficit egzokrine funkcije gušterače, a u kasnijim stadijima može voditi i do razaranje endokrinog dijela gušterače. Te promjene su ireverzibilne i vode do hronične abdominalne boli.
Etiopatogeneza
U većini slučajeva hroničnoj insuficijenciji gušterače prethode učestali napadi akutnog pankreatitisa, stoga su uzročnici isti (alkohol , kamenci , toksini , oksidativni stres ), no i genetske bolesti kao cistična fibroza i hereditarni pankreatitis mogu uzrokovati hronični pankreatitis u mlađih osoba.
Za razliku od akutnog pankreatitisa gdje se kao uzrok spominje spazam Oddijeva sfinkrera zbog alkohola, ovdje alkohol vjerovatno dovodi do povećane koncentracije proteina u sekretu, što stvara cilindre i dalje opstruira lumen kanalića, s tim da cilindri mogu i kalcificirati. Ista patogeneza je i kod kamenaca i tumora. Drugi uzroci mogu biti direktni toksini i toksični metaboliti koji djeluju na pankreatične acinarne stanice i stimuliraju otpuštanje citokina, koji zatim stimuliraju stelatne stanice na produkciju kolagena i početak fibroze, ali započinju i stimulaciju upale putem neutrofila, makrofaga i limfocita (kao primjerice u zloupotrebi alkohala ili celijakiji). Autoimunosne bolesti poput Sjorgenova sindroma i primarne bilijarne ciroze također su povezane s hroničnim pankreatitisom. Etiološki gledano, možemo zaključiti da je zloupotreba alkohola uzrok 60-70% pankreatitisa, 20-30% je idiopatski, a 10% otpada na rijeđe bolesti.
Podjela
- kalcifikujući pankreatitis
- inflamatorni bez kalcifikacije
- opstruktivni (opstrukcijajednog od glavnih vodova)
- lokalizovana upala jednog dijela organa (glave pankreasa-najčešće)
Klinička slika
Simptomi su nespecifični, s blagom do jakom abdominalnom boli, obično nakon većih ekscesa u jelu i piću; naravno povišenje amilaze u serumu i blago povišenje tjelesne temperature. Prisutni su intermitentni napadi teške boli (manji dio hroničnu bol), obično u srednjem abdomenu ili lijevom gornjem abdomenu; bol se ponekad širi u leđa. Nažalost, pacijenti su obično asimptomatični godinama prije nego se dijagnoza postavi – prosječno vrijeme od početka simptoma do postavljanja dijagnoze hroničnog pankreatitisa je 62 mjeseca.
Drugi simptomi povezani s hroničnim pankreatitisom uključuju proljev i gubitak težine. To može nastupiti ili zbog straha od jedenja (npr. postprandijalno pogoršanje boli) ili zbog insuficijencije egzokrinog pakreasa i steatoreje. Klinički trijas simptoma čine:
- kalcifikacije u pankreasu
- steatoreja
- dijabetes melitus
Dijagnoza
Serumska amilaza i lipaza mogu biti lagano povišene (visoke razine karakteristika su akutnog pankreatitisa). Niske koncentracije serumskog tripsina su relativno specifične za napredni hronični pankreatitis, no nisu dovoljno osjetljive kod pacijenata s blagim i umjerenim hroničnim pankreatitisom.
Ako je opstrukcija nastupila zbog kamenaca, nastupit će i povišenje jetrenih enzima – alkalne fosfataze i vezane žutice, ako i manjak albumina koji upućuje na terminalnu insuficijenciju. S vremenom hronični pankreatitis vodi do insuficijencije endokrinih hormona gušterače i vezane šećerne bolesti, ali i malapsorpcije i vezanih poremećaja. S obzirom na to da u izvodnim kanalićima može doći do atrofije epitela i pločaste metaplazije, rizik karcinoma gušterače je povišen.
Testovi opterećenja
- Sekretinski test
- CCK – pankreozimni test
- Prostigminski test
- Test opterećenja glukozom
- Cilj testova je da se stimuliše sekrecija pankreasa
Sekretinski test:
Daje se 1 CU (klinička jedinica)/ kg sekretina
- volumen soka > 20 ml/kg TT/h
- koncentracija HCO3 > 80 mmol/l
- izlučivanje HCl > 10 mmol/l
CCK ili Pankreozomni test:
Omogućava mjerenje pankreasne amilaze, lipaze, tripsina, hemotripsina. Daje se sekretin i holecistokinin
Liječenje
- ishrana siromašna mastima, bogata proteinima; zabrana alkohola
- enzimi gušterače (pankreatični), prije i u toku obroka
- analgetici, antidijaroici
- hiruška terapija
Prognoza
Stopa preživljenja za hronični pankreatitis je 70% kroz 10 godina i 45% kroz 20 godina. Rizik razvoja karcinoma pankreasa zbog hroničnog pankreatitisa je otprilike 4% kroz 20 godina.
Komplikacije
Najčešće komplikacije hroničnog pankreatitisa jesu nastanak pseudocisti i mehanička opstrukcija dvanaesnika i zajedničkog žučnog kanala. Rijeđe su komplikacije pankreatični ascites ili pleuralna efuzija, tromboza splenične vene s portalnom hipertenzijom i tvorba pseudoaneurizme splenične arterije.
Smatra se da nakon 3 akutna napada bolest postaje hronična. Ona vodi destrukciji egzokrinog pankreasa i fibrozi.