Iridocyclitis

Upale irisa i zrakastog tijela zajedno naziva se iridocyclitis, i najčešće je tako mada su mogući i izolirani oblici. Prema vrsti i opsegu upale, razlikuju se tri klinička oblika:

• Iridocyclitis exudativa diffusa – eksudativna difuzna
• Iridocyclitis purulenta – gnojna
• Iridocyclitis granulomatosa s. nodullosa – cirkumskriptna upala u vidu granuloma

Postoje i druge podjele prema uzroku upale (bakterije, virusi, trauma, toksoalergijske reakcije, metabolički i drugi procesi), izvoru inflamacije (egzogeni i endogeni iridociklitisi) ili vrsti eksudacije (serozni, serofibrinozni, fibrinozni, purulentni, hemoragični).

Sve inflamacije irisa i zrakastog tijela imaju neke zajedničke subjektivne i objektivne simptome, a postoje i specifični simptomi za pojedine dijelove uvee i za pojedine etiološke oblike.

Subjektivni simptomi iridociklitične upale su:

• bol koji iradira u supraorbitalni i temporalni predio područja n. trigeminusa i koji može biti pojačan pokretima oka,
• fotofobija i blefarospazam postoje uvijek, a moguća je i epifora radi pojačane sekrecije suza i
• pad vida je različito izražen, a zavisi od vrste i intenziteta eksudacije. Objektivni simptomi iridociklitične upale su:
• cilijarna ili miješana injekcija bulbarne konjunktive je najvažniji objektivni simptom koji ukazuje na upalu irisa i zrakastog tijela,
• edem irisa izaziva gubitak crteža i reljefa irisa koja djeluje kao isprana bez sjaja sa dilatiranim krvnim žilama,
• pupila je uska, kako zbog kongestije i infiltracije, tako i zbog grča sfinktera pupile uslijed toksičnog djelovanja upalnog procesa,
• tonus oka je najčešće snižen, ali može biti i povišen.
• eksudacija u prednju sobicu je važan simptom i evo dole opisa posebno

Eksudacija u prednju očnu komoru

Dovodi do zamućenja komorne tečnosti i odlaganja ćelijskog i eksudiranog materijala na stražnjoj plohi korneje.

• Boja komorne vodice ovisi od vrste eksudata koji može biti serozan, fibrinozan, purulentan ili hemoragičan. Eksudacija seroznih oblika iridociklitisa ne zamućuje komornu vodicu u znatnoj mjeri. Zamućenje je nešto veće kod fibrinoznog oblika, a kod gnojnih i hemoragičnih formi mijenja se i boja komorne vodice. Gnojna eksudacija u prednjoj sobici taloži se u donjem dijelu i ima horizontalni nivo, žućkaste boje, a naziva se hypopion. Ako je eksudacija hemoragična u prednjoj sobici se vidi krv, također horizontalnig nivoa i takav eksudat zovemo hyphaema.

• Tyndallov fenomen – Uslijed eksudacije dolazi do porasta bjelančevina, pigmentnih i upalnih stanica u komornoj vodi, što se pomoću biomikroskopa vidi kao sitna pokretna prašina u prednjoj očnoj sobici u procjepnom svjetlu.
• Taloženje eksudata na stražnju plohu korneje manifestira se

• • u vidu orošenja (kao kapi rose na endotelu korneje), a
  • dok nema dovoljno upalnih elemenata koji će formirati uobličene precipitate, može se stvoriti i tzv. Türkeova linija u vidu vertikalne crte na stražnjoj površini korneje.
  • U daljem toku upale dolazi do precipitacije upalnih elemenata (limfocita, plazma stanica, endotelnih, epitelnih, pigmentnih stanica slijepljenih bjelančevinastom masom) u obliku gromuljica raznih veličina na stražnjoj plohi korneje. Raspored ovih konglomerata, koje nazivamo precipitati, je obično u vidu trokuta (Arltov trokut) sa bazom prema donjem komornom kutu i vrhom prema centru korneje. Veći precipitati se talože u donjem, a manji u gornjem dijelu korneje.

Hemoragična eksudacija je posljedica toksičnog oštećenja krvnih sudova irisa i zrakastog tijela, ili povrede, metaboličkih poremećaja, lezije neovaskularne mreže kod dijabetesa, glaukoma i vaskularnih poremećaja. Ako se krv duže zadrži u prednjoj sobici, može doći do impregnacije irisa hemosiderinom (haemosiderosis iridis) i do prodiranja hemosiderina u korneu (haemosiderosis corneae) koja tada gubi prozirnost. Ovakav oblik upale često izaziva virus herpes simplex i zove se iridocylitis haemorrhagica.

Sinehije su čvrsta pojedinačna ili difuzna srastanja pupilarnog ruba irisa sa prednjom kapsulom leće (synaechiae posteriores) ili korijena irisa u iridokornealnom kutu sa stražnjom plohom korneje (synaechiae anteriores). Stražnje sinehije su daleko češće. Stvaranje sinehija je posljedica organizacije eksudata kod svih oblika iridociklita, a najizraženija je kod fibrinoznog oblika eksudacije.

Sinehije su najčešće pojedinačne, zjenica je obično uska i radi priraslica ne reagira, ili čitavom cirkumferencijom ili na pojedinim dijelovima, ni na svjetlost niti na midrijatike. Priraslice na pupilarnom rubu daju zjenici nepravilan oblik, što se naročito manifestira nakon ukapavanja midrijatika. Tada se zjenica ne širi na mjestima gdje postoje priraslice, pa obično poprima bubrežast ili oblik djeteline.

• Ako dođe do sraštenja čitavog pupilarnog ruba sa prednjom kapsulom leće govorimo o cirkularnom sraštenju zjenice seclusio pupillae
• Ako je priraslicama prekriveno čitavo pupilarno područje, pa je pupila pokrivena eksudatom koji formira membranu. Pupilarno područje je bijelosivkasto i takvo stanje nazivamo occlusio pupillae.

Eksudacija u staklovinu

Posljedica je upale zrakastog tijela, čiji produkti upale mogu

• formirati precipitate na stražnjoj površini leće i
• na prednjoj površini staklastog tijela, a zatim dospjeti u ostale dijelove staklovine. Tu se oftalmoskopski vide kao prašinasti, končasti ili krupni mrljasti opaciteti, koji smanjuju vidnu oštrinu.

Difuzni iridociklitis može dovesti i do upale stražnje uvee, odnosno horioidee, kada se razvija panuveitis.

Komplikacije iridociklitisa

Brojne. Najčešći je prelazak u subakutno i hronično stanje, gdje se akutna upala smiri, a ako nije liječena ostavlja sinehije.

Sekundarni glaukom je direktna posljedica prednjih i stražnjih sinehija, posebno kod bolesnika s okluzijom i sekluzijom pupile, kada je prekinuta ili otežana cirkulacija komorne vodice. Povišeni intraokulami tlak može nastati i radi začepljenja struktura u iridokornealnom kutu produktima upale, kada govorimo o hipertenzivnom iridociklitisu (i. hypertensiva). Cataracta gomplicata je dalja posljedica upala irisa i zrakastog tijela. Na prednjoj kao i na stražnjoj kapsuli leće tokom upale može doći do odlaganja pigmenta.

Međutim, ako je upala izazavala teže oštećenje zrakastog tijela, atrofiju cilijarnih nastavaka i smanjeno lučenje komorne vode, nastaje hipotonija očne jabučice, koja u težim slučajevima može dovesti do atrofije oka i potpunog gubitka vidne oštrine.

Etiologija

iridociklitis može biti primami i sekundarni, egzogenog i endogenog porijekla.

• Primarni iridociklitis – upala počinje na irisu,
  Sekundarni iridociklitis – upala se propagira sa okolnih dijelova oka.
• Egzogeni iridociklitis –
  • Kao infektivni – Obično posljedica traume, narožito perforacije bulbusa, sa unošenjem infekcije direktno u oko. Sličan mehanizam propagacije imaju i perforacije ulkusa korneje. Kada se razvija purulentni iridociklitis
  • Toksični egzogeni iridociklitis može nastati i nakon uboda pčele ili ose u korneu.
  • Endogeni iridociklitisi –
    • Mogu biti metastatski izazvani brucelozama, spirohetama, gonokokima, virusima, toksoplazmozom, malarijom i obično imaju hroničan tok.
    • Endogena alergijska reakcija uvee je daleko najčešća u etiologiji uveitisa. Antitijela senzibiliziraju čitavu srednju očnu ovojnicu. Prva reakcija je gotovo neprimjetna, a do burne reakcije dolazi prilikom ponovnog kontakta bakterijskih i virusnih antigena iz primarnog žarišta sa već senzibiliziranim uvealnim tkivom. Ovakve vrste iridociklitisa i horioretinitisa srećemo kod tuberkuloze, luesa, fokalnih infekcija (granulomatozni zubi, tonzile, inflamirana žučna kesa, paranazalni sinusi, apendiks i si.). Isti ili sličan mehanizam nastanka uvealne inflamacije postoji i kod reumatizma, endokrinih i metaboličkih poremećaja (diabetes, giht), djelovanja toksina ehinokoka, histoplazmoze, toxocara canis itd.

Iridociklitisi su i sastavni dio niza uvealnih sindroma u sklopu zahvatanja raznih sistema organizma, kao što su M.Besnier-Boeck-Schaumann (Lymphogranulomatosis benigna), Heerfordtov sindrom (febris uveoparotidea), Still-Chauffardov sindrom (hronični dječiji reumatizam), Behcet-Adamantiadesov sindrom (okulobukogenital-ni sindrom) i brojni drugi.

Pojedini etiološki faktori daju i karakteristične oblike inflamacije, pa se na osnovu kliničke slike može utvrditi o kojem se uzroku upale radi. To se posebno odnosi na granulomatozne oblike (tuberkuloza, lues, lepra ili dlake gusjenice),

Tuberkulozni iridociklitis se u nodularnom obliku javlja kod rasapa milijarnih čvorića u tkivu uvee, a karakterizira ga postojanje nodu-la u stromi irisa ili na pupilarnom rubu koji su izbečeni, sivobjeličasti, ponekad okruženi sitnim krvnim žilama. Mogu biti veliki i zahvatiti iris od pupilarnog ruba do korijena irisa (leprozni, luetični noduli).

Dlake gusjenica koje kod poljoprivrednih radova preko konjunktive mogu kroz korneu dospjeti u tkivo irisa izazivajući torpidni, sitno-nodularni iridociklitis.

Reumatični iridociklitis je obično serofibrinozni sa velikom sklonosti brzom nastanku sinehija i čestim recidivima.

Dijabetični iridociklitis zahvata oba oka u teškoj formi sa stvaranjem rubeoze irisa, komplicirane katarakte, sekluzije i okluz-ije pupile i sekundarnog hemoragičnog glaukoma.

Virusne iridociklite (herpes simplex, herpes zoster) karakterizira hemoragična eksudacija i rubeoza irisa.

Terapija

Etiološka terapija – intenzivira liječenje osnovnog oboljenja koje je dovelo do upale uvee

Simptomatska terapija

–          lokalno kortikosteroidima,

–          midrijatike da bi se spriječilo stvaranje sinehija na pupilarnom rubu, odnosno da bi se raskinule već stvorene sinehije. Midrijatici se daju u kapima 1% atropina ili u subkonjunktivalnim injekcijama atropina i adrenalina uz tople obloge. Midrijazu treba povremeno prekinuti i skupiti zjenicu, odnosno primijeniti tzv. “igru pupile”, da ne bi došlo do stvaranja sinehija u midrijazi.

–          antbiotici – gnojni iridociklitisi se liječe antibioticima. Pored opće primjene, daju se i lokalno, prema antibiogramu, u kapima i subkonjunktivalnim injekcijama.

–          imunosupresivi – U izrazito teškim kroničnim upalama, pored opće kortikosteroidne terapije daje se i imunosupresivna terapija.

Hirurško liječenje se provodi nakon smirenja upale u cilju sprečavanja komplikacija iridociklitisa. To se, prije svega, odnosi na sekundarni glaukom nastao sekluzijom i okluzijom pupile, kada se radi sinehioliza, ili se pravi periferna iridektomija radi uspostavljanja cirkulacije komorne vodice ili neka od drugih antiglaukomatoznih operacija, zavisno o mehanizmu nastalog glaukoma. Ako se zamuti leća, radi se ekstrakcija katarakte.