Depresija

depresija

TEŽI (MAJOR) DEPRESIVNI POREMEĆAJ

  1. 1. EPIDEMIOLOGIJA

depresija
depresija

Depresivni poremećaji su česti. Procjena rizika od većih depresivnih poremećaja tokom života iznosi od 10-30%. Depresija je dva puta češća kod žena nego kod muškaraca. Rizik od veće (major) depresije se povećava 1.5 to 3.0 puta ukoliko je bolest prisutna kod prvog srodnika. Skorije kanadsko istraživanje pokazuje da se u najvećem postotku početak depresije javlja kod mladih odralih osoba (u dobi od 12 do 24 godine). Vrijednosti prevalence su skoro  podcijenjene,  jer je dobro poznato da mnogo ljudi koji zadovoljavaju dijagnostičke kriterije depresije ne traže pomoć u liječenju.

Bolesti depresije nose sa sobom značajan rizik od smrti i invaliditeta. Oko 15% pacijenata umre od svoje vlastite ruke, i kod bar 66% svih samoubistava je prethodila depresija. U Kanadi , depresija je vodeći uzrok invaliditeta i prerane smrti kod ljudi od 18 do 44 godine, a očekuje se da  će biti drugi vodeći uzrok invaliditeta kod osoba svih životnih doba do 2020 godine.

Depresija takođe utiče na članove porodica i hranioce, a dokazano je da djeca depresivnih majki imaju povećan procenat problema u školi i u ponašanju.

Poznato je da su bolesti depresije  povezane s povećanom stopom smrtnosti i invaliditeta od kardiovaskularnih oboljenja. Taj povećani rizik je neovisan o drugim većim rizicima, uključujući dob, ventrikularnu ejekcionu frakciju i prisustvo diabetes mellitus-a.

2. ETIOLOGIJA

Uzrok depresije ima više faktora. Biološki, psihosocijalni i faktori okoline vjerovatno djeluju u kombinaciji kod osjetljivih individua tako što ubrzaju epizode depresije.

  • Genetički:

ne postoji identifikovan “gen depresije” ali  poremećaj pokazuje porodično grupisanje. Ova povezanost se potvrdila čak i u studijama kod blizanaca razdvojenih po rođenju i odgojenih u različitim porodicama, tako da ne može biti objašnjena u potpunosti faktorima okoline.

  • Neurohemijske abnormalnosti:

Poremećaji u nekoliko neurotransmiterskih sistema, posebno norepinefrina i seretonina povezani su sa depresijom. Ovu hipotezu je potrdio povoljan odgovor na antidepresivne lijekove koji utiču na ove sisteme.

  • Psihodinamični faktori:

Neke karakterne crte kao što su nisko samopoštovanje i tendencija samo-kritikovanja su češće kod osoba koje su sklone depresiji. Premda su klinička depresija i normalna žalost dvije različite cjeline, ozbiljni gubici mogu ubrzati depresiju. Neka istraživanja su pokazala višu incidencu depresije kod odraslih koji su izgubili roditelje (zbog smrti)  u ranom djetinjstvu. Socijalna izolacija povećava rizik od depresije.

  1. 3. DIJAGNOZE DEPRESIJE

3.1. Opći simptomi

Depresivni pacijenti će predstaviti ljekaru  nejasne simptome kao što su zamor, slabost, poremećaji sna ili pretjerane brige o manjim fizičkim oboljenjima. Visok pokazatelj sumnje je potreban da bi se dijagnosticirala depresija. Dijagnoze se obično mogu uspostaviti nakon detaljne istrage simptoma koristeći dijagnostičke kriterije navedene ispod. Takođe je od pomoći i razgovor sa članovima porodice o primijećenom ponašanju kod pacijenta.

3.2. Kriteriji dijagnosticiranja glavnih depresivnih poremećeja

Izvor : Dijagnostički i statički priručnik mentalnih poremećaja DSM-IV

A

Pacijent ima depresivno raspoloženje (npr. osjećaj tuge ili praznine) ili gubitak interesa ili zadovoljstva većinom vremena u toku 2 ili više sedmica uz više dolje navedenih simptoma:

  • San- insomnija ili hipersomnija skoro svakog dana
    • Interes-primjetno smanjen interes ili nedostatak zadovoljstva kod skoro svih aktivnosti većinu vremena
    • Krivica- pretjerani ili neprikladni osjećaj krivice ili bezvrijednosti većinu  vremena
    • Energija- gubitak energije ili zamor većinu vremena
    • Koncentracija- smanjena sposobnost razmišljanja ili koncentracije, neodlučnost; većinu vremena
    • Appetit- povećan ili smanjen apetit
    • Psihomotorika- opažena psihomotorna agitacija/depresija
      • Samoubistvo- povratne misli o smrti /suicidalne ideje

B

Simptomi ne zadovoljavaju kriterije za mješovite epizode (manično-depresivne epizode)

C

Simptomi uzrokuju klinički značajan distres ili pogoršanje u socijalnim, profesionalnim ili nekim drugim bitnim područjima funkcionisanja

D

Simptomi se nisu javili usljed direktnih fizioloških efekata supstanci (npr. zloupotreba droga, lijekova) ili opštih medicinskih stanja

E

Simptomi nisu uzrokovani žalošću

4. MENADŽMENT – TRETMAN

Pacijentova razmišljanja o samoubistvu trebaju se ozbiljno shvatiti. Vec pri prvoj pacijentovoj posjeti, kliničaru ovo mora biti jasno i mora redovno pratiti  pacijentove promjene u namjerama i i suicidalnosti.Prioritet je uvijek naravno kako pacijentova tako i sugurnost drugih osoba.Detaljan plan samoubistva,socijalna izolacija,zloupotreba supstanci,raniji pokušaji suicida kao i porodična istorija suicida  umnogome povećava rizik,što može ukazivati na potrebu pažljivog i bliskog posmatranja(češće posjete,paziti da pacijent ne stanuje sam nego sa rođacima ili prijateljima,ili hospitalizacija).

4.1. Nefarmakološki tretman

Tretman zahtjeva suosjećajan ali objektivan (bez ličnih predrasuda) pristup ljekara. Inicijalno, ljekar treba da educira pacijenta da je depresija bolest gdje je tretman moguć i naročito da im ukaže na to kakva su njihova lična očekivanja za signifikantan ili potpun poravak.Pacijeti trebaju biti ohrabreni da postavljaju pitanja.Članovi porodice-obitelji su ključni saveznici u pružanju podrške depresivnim pacijentima i njihovo uključivanje mora biti ohrabreno.

Kratkoročna psihoterapija podrške (5-20 min) se koristi u kriznim intervencijama i kod olakšanja simptoma akutne depresije tako da se pacijenti mogu bolje nositi sa svakodnevnim aktivnostima i imati bolje međuljudske odnose. Koristeći vještine slušanja i komunikacije o kojima se diskutovalo u PAT jedinici 4 pomoći ćete mu na duži period.

Kognitivno-bihevioralna terapija specifično cilja na proces razmišljanja koji je u pozadini kod svakog pacijenta sa depresivnim raspoloženjem. Na primjer, pacijent je ohrabren da se suoči sa mišlju”Ja sam bezvrijedan”  nabrajajući svoja postignuća čak i ako se čine neupečatljivim za pacijenta. Kliničke studije su dokazale efektivnost ove tehnike.

Druge ne –farmakološke terapije uključuju tjelesne vježbe, pojačanu socijalizaciju terapije svjetlošću i manipulacije putem sna.

4.2.  Terapija antidepresivima

4.2.1. Uvod

Terapija sa antidepresivnim lijekom je preferirani tretman u slučajevima umjerene do teške major depresije. Stopa odgovora na terapiju antidepresivima je oko 60 % a blizu je 80 %  ako se uvede drugi lijek nakon izostalog odgovora sa inicijalnim antidepresivom.

Fiziološki simptomi depresije (poremećaj spavanja, apetita, energije i motorne aktivnosti)  mogu se povući prije nego što se pacijent subjektivno počne osjećati bolje (zato ima smisla tražiti “objektivne” izvještaje od članova porodice). Simptomi se tipično ne počnu povlačiti dok pacijent ne uzme adekvatnu dozu lijeka u periodu od 2 do 4 sedmice. Za potpunu remisiju je ponekad potrebno do četiri mjeseca. Pacijenti trebaju biti svjesni da su nus-pojave tipično prolazne i da zbog njih ne bi trebali prestati sa terapijom, čak iako se osjećaju bolje, bez prethodne konsultacije sa ljekarom.

4.2.2. Izbor antidepresiva

Niti za jedan antidepresivni lijek se nije dokazalo da je više efikasan od drugih, stoga se drugi faktori trebaju uzeti u razmatranje pri donošenju odluke koji je lijek najbolji za pojedinog pacijenta.

Prilikom donošenja odluke o izboru antidepresiva treba uzeti u obzir dolje navedene osnovne koncepte:

  • Ako je pacijent ( ili član porodice) prethodno imao pozitivan odgovor na specifičan antidepresiv, razborito je propisati taj lijek.
  • Kod suicidalnih pacijenata kod kojih postoji opasnost od predoziranja treba izbjegavati triciklične antidepresive i inhibitore monoamino oksidaze (IMAO).
  • Tolerantnost nus-pojava (neželjenih efekata) treba biti individulano odredjena za svakog pacijenta.
  • Kod pacijenata sa koegzistirajućim medicinskim poremećajem koji već uzimaju brojne druge lijekove, treba odabrati antidepresiv sa što manje lijek-lijek interakcija (npr., citalopram, sertralin, venlafaxin).
  • Treba uzeti u obzir i cijenu lijeka, odnosno da li je pacijent u mogućnosti sebi priuštiti taj lijek.

4.2.3. Promjena antidepresiva

Ako nema odgovarajućeg odgovora ili je odgovor na izabrani antidepresiv limitiran a povećanje doze je ili bilo neuspješno ili neprimjereno, onda je prelaz na drugi antidepresiv (promjena antidepresiva) odgovarajuća strategija. Prema trenutnim mišljenima u ovakvim slučajevima pacijentu treba propisati selektivni inhibitor ponovnog preuzimanja (re-uptake) serotonina ili neki od novijih antidepresiva. Generalno, nema potrebe prestati sa uzimanjem prvog antidepresiva prije nego sto se počne uzimati drugi, tako da se tipično doza prvog lijeka postepeno smanjuje dok se uvodi novi antidepresiv. Klasični inhibitori MAO su izuzetak, jer oni traže period ispiranja dug  2 sedmice prije nego što se započne sa uvodjenjem drugog antidepresiva. Ako pacijent nije dobro podnosio prvi lijek, onda je razborito uvesti period ispiranja da se izgube neželjeni efekti  prije nego što se uvede drugi lijek.

4.2.4. Doza održavanja

Preko 70% pacijenata dožive povrat depresije u toku života. Većina ljekara (i njihovih pacijenata) prestanu sa antidepresivnom terapijom prerano, bez prethodnog razgovora o riziku od relapsa i posljedičnom riziku od onesposobljenja i smrti. Trenutne smjernice sugeriraju da, nakon što dodje do oporavka, antidepresivna terapija se treba nastaviti u terapijskoj dozi još najmanje 6 mjeseci da bi se značajno smanjio rizik od relapsa. O stalnoj terapiji antidepresivima treba razgovarati sa pacijentima sa dodatnim faktorima rizika (2 ili više epizoda depresije u 5 godina, epizode nakon 50-te godine i epizode koje je teško tretirati). Kliničar treba razmotriti sa pacijentom prednosti (prevencija rekurencija-povrata) i rizike (npr. trošak, neželjeni efekti, nepogodnosti uzimanja lijeka) tretmana. Ako se donese odluka o prestanku antidepresivne terapije, doza se treba postepeno smanjivati da bi se izbjegli simptomi koji se mogu javiti pri naglom prestanku uzimanja antidepresiva.

4.2.5. Antidepresivni lijekovi

Selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotinina –Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors (SSRI)

Potencijalni neželjeni efekti uključuju anksioznost, agitaciju, nauzeju, glavobolju i seksualnu disfunkciju. Ovi lijekovi su relativno sigurni u slučaju predoziranja.

Generičko Ime Tvorničko ime Doziranje kod odraslih Komentari
Fluoxetin Prozac 10-80 mg/dan Vrlo dugo vrijeme poluživota (5 dana). Doze koje se uzimaju nakon podneva mogu izazvati insomniju. Može biti koristan kod Predmenstrualnog disforičnog poremećaja.
Fluvoxamin Luvox 50-300 mg/dan Primarna indikacija je opsesivno-kompulzivni poremećaj.
Paroxetin Paxil 10-60 mg/dan Takodjer se koristi kod paničnih ili generaliziranih anksioznih poremećaja.
Sertralin Zoloft 25-200 mg/dan Može biti koristan kod post-traumatskog stresnog poremećaja.
Citalopram Celexa 20-40 mg/dan Nema signifikantnih lijek-lijek interakcija.

Triciklični antidepresivi

Svi triciklični antidepresivi su potencijalno letalni kod predoziranja uslijed kardijalne toksičnosti. Potencijalni neželjeni efekti uključuju ortostatsku hipotenziju, suha usta, konstipaciju, urinarnu retenciju i povećanje tjelesne težine.

Generičko Ime Tvorničko ime Doziranje kod odraslih Komentari
Amitriptylin Elavil 25-300 mg/dan Može biti koristan kod nekih hroničnih bolnih stanja.
Amoxapin Asendin 50-300 mg/dan Ima efekat blokiranja dopamina (stoga postoji rizik od tardivne diskinezije)
Clomipramin Anafranil 25-250 mg/dan Povećan rizik od konvulzija
Desipramin Norpramin 25-300 mg/dan Metabolit imipramina
Doxepin Sinequan 25-300 mg/dan Potentan antihistaminik. Sedirajuće dejstvo.
Imipramin Tofranil 30-300 mg/dan Pogledati opšte komentare navedene gore.
Nortriptylin Pamelor 25-150 mg/dan Metabolit  amitriptylina

Inhibitori monoamino oksidaze ( IMAO)

Obično su rezervisani za pacijente koji ne podnose druge klase antidepresiva. Treba izbjegavati hranu koja sadrži tiramin i odredjene produkte koji se mogu dobiti u apotekama bez recepta, uključujući, dextromethorphan, i simpatomimetike kao što je  pseudoephedrin i phenylephrin. Intrekacije sa lijekovima: trazodon, SSRI, venlafaxin—povećavaju rizik od serotonin sindroma (hipertenzija, hipertermija, tahikardija, smrt). S obzirom da su moguće interakcije i sa brojnim drugim lijekovima uporednu upotrebu propisivati sa velikim oprezom.

Generičko Ime Tvorničko ime Doziranje kod odraslih Komentari
Phenelzin Nardil 7.5-90 mg/dan Pogledati opšte komentare navedene gore.
Tranylcypromin Parnate 20-60 mg/dan Pogledati opšte komentare navedene gore.

Ostali antidepresivi

Generičko Ime Tvorničko ime Doziranje kod odraslih Komentari
Bupropion Wellbutrin,  Zyban 200-450 mg/dan Povećan rizik od konvulzija. Tableta od 150 mg sa postepenim otpuštanjem se indicira kao dodatna terapija kod odvikavanja od pušenja.
Nefazodon Serzone 200-600 mg/dan Blaži porast krvnog pritiska. Koristiti sa velikim oprezom kod pacijenata sa srčanim, cerebrovaskularnim poremećajima ili kod pacijenata sa konvulzivnim napadima.
Trazodon Desyrel 25-600 mg/dan Rizik od priapizma kod muškaraca. Koristiti sa velikim oprezom kod bolesti srca. Vrlo sedirajuće dejstvo.
Venlafaxin Effexor 75-350 mg/dan Rizik od stalnog porasta krvnog pritiska. Treba ga odvojiti od terapije sa inhibitorima MAO najmane 14 dana. Ako se naglo prestane sa uzimanjem ovog lijeka mogu se javiti vrlo teški simptomi povlačenja. Siguran u slučaju predoziranja. Nema signifikantne lijek-lijek interakcije.

5. DEPRESIJA TOKOM LJUDSKOG VIJEKA

Iako su određene karakteristike depresije konzistentne tokom cijelog životnog vijeka, razvojna etapa u značajnoj mjeri utiče na to kako se ovaj poremećaj manifestuje u različitim dobnim skupinama.

5.1. Djetinjstvo

Depresija se javlja u predškolskom uzrastu u stopi od 0.3%. Ova stopa raste do 2% i viša je u dječaka nego djevojčica školskog uzrasta. Rizik od pojave depresije u toku djetinjstva povećava se uslijed hroničnih fizičkih stanja, fizičkog zlostavljanja, siromaštva, odvajanjem od roditelja, razvoda ili smrti i psihijatrijskim oboljenjem u roditelja.

Depresivno dijete u dobi od 4 godine pokazuje samodestruktivne želje, a metode se često greškom zamijene sa nesretnim slučajem.

5.2. Adolescencija

Značajan rast stope pojave depresije javlja se u periodu od djetinjstva do adolescencije. Prevalenca iznosi 5 procenata i slična je kod oba spola.  Depresija u adolescenciji postaje patološka kada su simptomi produženi.

Samoubistvo je treći najčešci uzrok smrtnosti kod dječaka u adolescentnom dobu i četvrti najčešći uzrok kod djevojčica. Uzrast od petnaest do devetnaest godina starosti pokazuju deset puta veću vjerovatnoću da izvrše samoubistvo u odnosu na uzrast od deset do četrnaest godina. Metode koje se najčešće koriste su uzimanje droge ili alkohola, pucanje, vješanje i trovanje karbon-monoksidom.

5.3. Odrasle osobe

Pedeset % odraslih osoba sa depresivnim poremećajem dožive početak depresije u životnoj dobi od 20 i 50 godina starosti.  Depresivni poremećaji su dvostruko češći u žena nego u muškaraca (širom svijeta) i češće se javljaju kod onih žena bez interpersonalnih kontakta. Stope pojave depresije ne zavise od socio-ekonomskog statusa i rase. Dvije trećine depresivnih odraslih osoba pomišlja na okončanje vlastitog života, a oko 10-15 procenata to zaista i učini.

5.4. Starije zrelo doba

Depresivni poremećaji kao i simptomi depresije često se javljaju u ovoj životnoj dobi u frekvenciji do 20 procenata. Kod starijih osoba biološke, psihološke i socijalne varijable povećavaju rizik za pojavu depresije. U ovoj dobi prisutne su različite konstelacije simptoma depresije i stariji ljudi često ne obraćaju pažnju na depresivno raspoloženje.  Depresija u starijoj zrelosti često se miješa, te pogrešno dijagnostikuje, sa demencijom. Ovo je potencijalno česta, ali tragična situacija kada se ozbiljna depresija ne tretira i takva osoba može biti smještena u neodgovarajuću instituciju.

Stopa izvršenja samoubistva najviša je među pripadnicima ove starosne dobi (50% viša u odnosu na mladje osobe) i većina ovih samoubistava dogodi se uslijed (unutar konteksta) depresivnog poremećaja. Osjećanja bespomoćnosti i beznadežnosti su posebno karakteristična za depresiju i slučajeve samoubistva kod starijih osoba. Period po gubitku supružnika (pogotovo za muškarce) jeste period visokog rizika.

Karakteristike depresije kroz životni vijek

DJETINJSTVO

Djeca i predškolski uzrast

  • Skriven početak
  • Apatija, zamor, povlačenje
  • Slab apetit, gubitak težine
  • Agitacija, nesanica
  • Rijetko objelodanjivanje osjećaja tuge

Predpubertetska djeca

  • Moguće otkrivanje osjećaja tuge, suicidnih misli
  • Razdražljivost, samokritičnost, plačljivost
  • Smanjenje inicijative i odgovora na stimuluse, apatija
  • Zamor, poremećaj spavanja
  • Nekontrolisano mokrenje i defekacija
  • Gubitak težine, anoreksija
  • Somatske žalbe
  • Slabi rezultati u školi
  • Socijalno povlačenje, povećana agresivnost

ADOLESCENCIJA

  • Osjećanja tuge manje učestala kod starijih dobnih skupina
  • Nemir povezan sa nezadovoljstvom, osjećaj dosade, razdražljivost
  • Intenzivni, labilni afekti
  • Nisko samopoštovanje, beznadežnost, bezvrijednost
  • Udruženo sa anksioznošću
  • Osjećanja usamljenosti i nevoljenosti
  • Pesimizam u vezi budućnosti
  • Gubitak interesa za prijatelje i aktivnosti, apatija
  • Nizak prag tolerancije frustracije
  • Slabi rezultati u školi
  • Sklonost svadjama
  • Povećan konflikt sa kolegama
  • Neprihvatljivo, revoltno  ponašanje kao npr. bježanje od kuće, krađa, fizičko nasilje
  • Seksualna aktivnost
  • Zloupotreba supstanci
  • Žalbe na glavobolju, abdominalni bol
  • Hipersomnija

RANO I SREDNJE ZRELO DOBA

  • Depresivno raspoloženje
  • Anhedonija
  • Osjećanja bezvrijednosti, beznađa, krivice
  • Smanjena energija, zamor
  • Poremećaj spavanja, posebno buđenje u rano jutro i učestalo buđenje u toku noći
  • Smanjena seksualna aktivnost i interes
  • Psihomotorno usporavanje (retardacija)
  • Anksioznost
  • Smanjen apetit, gubitak težine ili povećan apetit i gojenje

STARIJE ZRELO DOBA

  • Malo je vjerovatno da će se žaliti na depresivno raspoloženje ili se prezentira sa plačnim afektom
  • Osjećanja bespomoćnosti
  • Pesimizam u vezi budućnosti
  • Razmišljanje o problemima
  • Kritičnost i zavist prema drugima
  • Gubitak samopoštovanja
  • Osjećanja krivice
  • Duže i ozbiljnije depresije u odnosu na srednje zrelo doba
  • Opaženi kognitivni deficiti
  • Somatske žalbe
  • Konstipacija
  • Socijalno povlačenje
  • Gubitak motivacije
  • Promjena apetita

SUŠTINSKI /BAZIČNI /OSNOVNI SIMPTOMI KROZ STAROSNE GRUPE

  • Suicidne misli /ideje
  • Smanjena koncentracija
  • Poremećaj spavanja

3 Comments

  1. koji je lijek najučinkoviti kod rezistentne depresije koja traje više od 10 godina? molim za savjet

  2. Danas najčešće korišten lijek kod svih oblika depresije je ZOLOFT i SEROXAT.
    Pored odličnog učinka na simptome depresije imaju jos jednu dobru stranu, a to je da ne izazivaju ovisnost.
    Prvi znaci učinka uklanjanja simptoma depresije mogu se očekivati nakon 28 dana aktivnog liječenja.
    lijek se uzima na sljedeći način:
    1.prvih 7 dana po 1/4 tablete
    2.Od 7 do 14 dana po 1/2 tablete
    3. A nakon 14-og dana cijela tableta
    Lijek se primjenjuje najmanje 6 mjeseci, a nije loše pristupiti i grupnoj terapiji.

    Napomena!!!
    Niti jedan od ovih lijekova se ne može kupiti bez recepta neuropsihijatra i bez njegovog pregleda.
    Brigu za vlastito zdravlje uvijek povjerite vašem osobnom liječniku.

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*


Ova web-stranica koristi Akismet za zaštitu protiv spama. Saznajte kako se obrađuju podaci komentara.