Prenatalne infekcije

Prenatalne infekcije
Prenatalne infekcije
Prenatalne infekcije
Prenatalne infekcije

Sve infekcije ploda koje se javljaju u toku infektivnih bolesti za vrijeme trudnoće nazivaju se prenatalne infekcije. Infekcije koje se događaju u uterusu nazivaju se kongenitalne, za vrijeme poroda: natalne infekcije i poslije rođenja za vrijeme neonatalnog perioda: postnatalne infekcije. Sva oštećenja ploda u embrionalnom periodu nazivaju se embriopatije, u fetalnom dobu fetopatije. Uzročnici prenatalnih infekcija mogu biti virusi, bakterije, rikecije i protozoe.

Virusne infekcije su najčešće u prenatalnom dobu. Infekcije ploda su vrlo važan uzrok velikog neonatalnog morbiditeta i mortaliteta. Smatra se da 6 do 8% svih živorođenih ima neku virusnu bolest koja se manifestira bilo na fetusu, bilo na novorođenčetu.

Kongenitalna virusna infekcija ploda uslijedi nakon infekcije majke kod koje se razvija sistemna infekcija, viremija i virus se hematogeno diseminira do placente i samim tim i do ploda. Za veliki broj virusa odbrambeni mehanizmi majke i placenta su neprelazna protektivna barijera za prodor do ploda. Međutim, neki, kao što su CMV, rubeola virus, hepatitis B virus, herpes simplex, varicella zoster, enterovirusi, mumps, morbilli, vaccinia, smallpox, influenza i zapadni ekvini encefalitis, mogu doprijeti do embrionalne i fetalne cirkulacije i dovesti do oštećenja ploda.

Virusi dospijevaju u cirkulaciju ploda:

  • replikacijom kroz placentu,
  • stvaranjem vaskularnih lezija u placenti uslijed čega rezultiraju abnormalne komunikacije između, materinskog i fetalnog krvotoka i
  • dijapedezom virusom inficiranih majčinih leukocita kroz placentu do fetalne cirkulacije.

Abortus ili mrtvorođeni plod mogu da budu posljedica infekcije majke rano u gestaciji (rubeola) ili ako je sistemna bolest majke teškog kliničkog toka (morbili, influenza).

Virus rubeole je klasično teratogen i uzrok je poremećaja u organogenezi. Prema tome, rubeola je teratogena bolest, pa sva oštećenja i čak neka kao što su limfadenopatija, zaostajanje u rastu se pripisuje rubeoli majke. Sve te promjene su nazvane rubeolarni sindrom ili rubela sindroma ili Gregov sindrom. Varicella zoster virus je najčešći uzrok nastanka malformacija oka. CMV i Herpes simplex virus su uzročnici i inflamatornih i destruktivnih lezija već oformljenih organa. Coxsackie B virusi se povezuju sa kongenitalnim malformacijama srca.

Neki od ovih virusa dovode do tzv. »persistentnih infekcija«, kao što su;

CMV, rubeola, hepatitis B, Herpes simplex, Varicella zoster. Neki izazivaju akutne i fatalne infekcije, a među njima su: enterovirusi, vaccinia, variola, morbilli i zapadni ekvini encefalitis. U nastanku embriopatija virusi ima izuzetnu ulogu. Prvi je na to ukazao australijski oftalmolog Mc Alister Greg još 1941. godine kada je objavio 44 slučaja djece sa kongenitalnom kataraktom i srčanim greškarna i 34 slučaja samo sa kongenitalnom kataraktom čije su majke imale rubeolu u trudnoći, i to u prva tri mjeseca. Ovaj podatak je bacio sasvim novo svjetlo na rubeolu kao bolest. Izgleda da 2-3% svih novorođenih imaju kongenitalne malformacije. Aproksimativno oko 10% malformacija je posljedica infekcija, medikamenata i radijacije, drugih 10%  su genetičkog porijekla, a ostalih 80% su nepoznate etiologije. Za ovih 80% nepoznate etiologije treba ipak kritički sve to promatrati. Razloga za to ima više:

  • virusi rubeole i CMV su najčešći izročnici malformacija pa se drugi virusi i ne traže. Infekcije CMV su važnije i češće dovode do malformacija nego virusi rubeole. Razlog za to je što se rubeola kao bolest javlja svakih 5 do 7 godina, dok je CMV stalno prisutan
  • može se pretpostaviti da veliki broj žena u trudnoći može bolovati jednu ili više virusnih infekcija tako da je ekspozicija vrlo visoka;
  • virusne infekcije se mnogo puta i ne mogu prepoznati i inaparentne su u majke, a manifestne na plodu;
  • virusi se multipliciraju vrlo brzo na nezrelim ćelijama na kojima dovode do destrukcije i alteracije celularne funkcije. Destruktivni virusi dovode do abortusa i intrauterine smrti ploda (morbilli, vaccinia), dok virusi sa manje citolitičkih agenasa omogućavaju da plod preživi, ali ostanu defekti.

Natalne virusne infekcije su posljedica ekspozicije novorođenčeta na viruse koji se nalaze u genitalnom traktu i tu repliciraju (CMV, HSV, HBV) ili fekalnoj virusnoj kontaminaciji genitalnog sekreta (enterovirusi). Inkubacija za Herpes simplex virus (HSV) i enteroviruse je kratka, pa se akutna postnatalna infekcija neonatusa javi u roku od 5 do 7 dana od natalne infekcije. Nasuprot tome, inkubacioni period za CMV i HBV (hepatitis B) je znatno duži, pa se klinički simptomi mogu javiti tek za nekoliko sedmica. Persistentna postnatalna infekcija može da se javi i nakon natalne infekcije CMV, HSV i HBV.

Postnatalne infekcije imaju izvor infekcije u majci, u personalu ili drugoj djeci u porodilištu ili u članovima familije. Enterovirusi i RS virusi se prenose od njegovateljica, isto HSV (Herpes simplex virus). CMV i HBV se mogu prenijeti preko majčina mlijeka. CMV i HBV se mogu prenijeti i transfuzijom krvi i krvnih derivata. Sve postnatalne infekcije su akutne, ali se one mogu manifestirati i kao persistentne infekcije, kao što je slučaj sa CMV i HBV.

Najčešća oštećenja ploda virusom rubeole:

  • Oči (subtotalna katarakta, oštećenje irisa, chorioretinitis pigmentosa, microphthalmia);
  • Slušni organi (gluhoća u 39% svih embriopatija, oštećenje labirinta);
  • Zubi (hipoplazija zuba, smetnje u razvoju zubne pulpe, nedostatak substantiae adamantinae);
  • Srce (ductus arteriosus persistens, formane ovale apertum, stenoza plućne arterije);
  • Mozak (microcephalia, psihosomatske retardacije, kao hipo i hiperkinezija, hydrocephalus, neurološki ispadi, kao pareze i diplegije, cerebralna aplazija, cranioshisis sa exencephaliom);
  • Skelet (palatoschisis, spina bifida, polidaktilija, velika i nezatvorena fontanela);
  • Urogenitalni trakt (hipospadija, kriptorhizam, hydrocele, uterus bicornis, ureter duplex, ren lobatus);
  • Probavni trakt (pilorostenoza, atrezija žučnih vodova).

Najčešće embriopatije se događaju između V i VII sedmice graviditeta.

Prenatalna transmisija CMV na plod

je povezana sa majčinom viremijom i transplacentarnom pasažom virusa vjerovatno sa virusom inficiranirn leukocitima. Kongenitalna infekcija imunih majki sa CMV javlja se u 3,4% dok kod neimunih u 9,7% slučajeva. Ova pojava ipak nije sasvim jasna. Natalna transmisija se događa prilikom poroda, preko inficiranih genitalnih sekreta. Ukoliko majka u doba poroda izlučuje viruse, onda skoro 40% djece biva inficirano. Inkubacija za natalnu infekciju iznosi 5 do 6 sedmica. Za postnatalnu infekciju majka je neosporno glavni izvor infekcije, bilo preko mlijeka, orofaringealnog sekreta ili transfuzijom krvi. Nozokomijalno prenošenje CMV od inficiranog na neinficirano dijete ili preko ruku personala je moguće, ali nije baš sasvim sigurno potvrđeno.

Najčešće kongenitalne malformacije u toku CMV infekcije su: microcephalia, optička atrofija, aplazija raznih dijelova mozga, microphtalmia, razne lezije na srcu, deformacije stopala, ingvinalne hernije, visoko nepce, hipospadija i dr.

Oko 90-95% neonatusa sa kongenitalnom CMV infekcijom imaju asimptomatski dalji tok u neonatalnom periodu. Tipična klinička slika uključuje hepatomegaliju, splenomegaliju, petehije, purpuru, pneurrionije, mikrocefaliju, horioretinitis i cerebralne kalcifikacije. Biopsijom jetre se može potvrđivati hepatitis sa pojavom bilirubinemije, osrednjorn elevacijom enzima, lokalnom infiltracijom i nekrozom, multinuklearnim orijaškim ćelijama, masnom infiltracijom i stazom žuči.

lako hepatomegalija i osrednje alteracije jetrenih funkcionalnih testova mogu persistirati nekoliko mjeseci nakon rođenja, hronična oboljenja praktički nisu zapažena. Petehije i purpura su rezultat trombocitopenije koja se obično smiri za nekoliko sedmica ili mjeseci. Pneurnonija je intersticijalnog tipa i rezultat je direktne infekcije i dejstva virusa. Najčešći kongenitalni defekti su ipak na očima među kojima je, u prvom redu, horioretinitis koji se teško razlikuje od toksoplazmatskog. Strabizmus je nešto češća kongenitalna malformacija, dok su ostale vrlo rijetke.

Cerebralne kalcifikacije su locirane periventrikularno, pa se razlikuju od toksoplazmatskih koje su više difuzne.

Virus se može izolirati kod majke iz cerviksa i iz urina. Serološki testovi RVK, IFT i IHA i utvrđivanje nivoa IgM i IgG mogu mnogo puta da potvrde kongenitalnu CMV infekciju.

Liječenje sa virocidima (idoxuridine, cytosinearabinoside, 5fluorodeoxyuridine, humani interferon) nije pokazalo neki zadovoljavajući efekat.

HBV (hepatitis B) se prenosi na plod transplacentarnim putem za vrijeme trudnoće, natalno u vrijeme poroda, ako se HBsAg nalazi u amniotičkoj tekućini, vaginalnom sekretu, majčinoj krvi, a postnatalno fekaln-ooralnom transmisijom, transfuzijom krvi, majčinim mlijekom ili nekim drugim načinom. Za prenošenje hepatitis B virusa sa majke na plod potrebno je da majka pored HBsAg ima i HBeAg, a da je odsutan anti HBe (u skoro 80 do 95% slučajeva se na plod prenese virus). Međutim, kod Kineza taj je procenat znatno manji i iznosi 40-70%. Akutni hepatitis majke u trećem trimestru trudnoće ili u ranom postpartalnom periodu prenosi se na plod u 60-70% slučajeva.

Plod i novorođenče mogu prema tome bolovati od:

  • asimptomatske tranzitorne antigenemije koja je praćena produkcijom anti HBs,
  • asimptomatske persistentne antigenemije praćene osrednjom i fluktuirajućom elevacijom jetrenih enzirna,
  • simptomatskog hepatitisa sa oporavkom i prisutnošću antigena,
  • simptomatskog hepatitisa sa prelazom u hronični persistentli i agresivni hepatitis sa kontinuiranom prisutnošću antigena i akutnog fulminantnog hepatitisa.

Herpes simplex virus (HSV) nije jedinstven, već postoje dva tipa: HSV1 i HSV2. 70% neonatalnih herpetičnih infekcija je izazvana tipom 2. Više od trećine infekcija neonatusa potiče iz materinskog genitalnog sistema, oko 10% iz vangenitalnih izvora majke i vrlo malo, oko 2%, iz drugih izvora, kao što su hospitalno osoblje, rođaci, od druge djece u rodilištu, HSV se transplacentarno proširi do ploda. Kod djece koja imaju kongenitalne malformacije majka obično u anamnezi navodi herpetičnu infekciju na genitalijama u toku trudnoće; naravno, ukoliko je kod novorođenčeta dokazana laboratorijski preboljela herpetična infekcija. Kod žena sa genitalnim herpesom povećana je incidencija abortusa u komparaciji sa zdravim ženama. Transplacentarna infekcija sa HSV je dokazana na eksperimentalnim životinjama. Kongenitalne infekcije su ipak rjeđe nego natalne infekcije. Žene imaju ili akutnu ili rekurentnu herpetičnu infekciju. Virus se nakon viremije kod majke, transmisijom preko placente, i to preko leukocita prenosi do organa ploda. Najčešće su lezije centralnog nervnog sistema, jetre, suprarenalki i pluća. Patološke promjene se manifestiraju nekrozom, eozinofilnim intranuklearnim inkluzijama i multinuklearnim gigantskim ćelijama. Virus se može čak izolirati iz tkiva a da ne pokazuje evidentne inkluzije.

Klinička slika kongenitalne HSV infekcije pokazuje vezikularnu ospu za vrijeme rođenja ili čak i nekoliko dana iza poroda. Među simptomima ubrajaju se: difuzne lezije cerebruma, mikrocefalija, intrakranijalne kalcifikacije, horioretinitisa, retinalne displazije, mikroftalmija, katarakta, kalcifikacije u jetri i vrlo rijetko srčane greške.

Varičela zoster virus dovodi do varičele kao primarne ekspozicije na virus i do zostera kao posljedice reaktivacije latentne virusne infekcije. Varičela zoster se pojavljuje kao:

  • kongenitalna varičela zoster (VZV), usljed intrauterine infekcije,
  • neonatalna infekcija  varičela i
  • zoster kod infanta.

Fetalna infekcija se događa za vrijeme viremije u majke, prije pojave ospe. Ako se žena inficira u zadnje dvije do tri sedmice trudnoće, bolest će se javiti u neonatusa unutar prvih 10 dana života. Ako se dogodi infekcija majke 5 ili više dana prije poroda ili u neonatusu za vrijeme prva četiri dana života, onda će infekcija proći vrlo lako. Ali, ako se bolest javi kod majke u zadnja četiri dana od poroda, a u neonatusa između 5 i 10 dana života, infekcija je obično diseminirana i fulminantna. U prvom slučaju materinska antitijela su imala vremena da produ kroz placentu i omoguće pasivnu zaštitu djeteta. U drugom slučaju to nije moguće pa sam neonatus je insuficijentan da spriječi diseminaciju. Hiperimuni globulin u ovom drugom slučaju (zoster imuni globulin  ZIG) bi se morao dati u dozi od 0,1 do 0,3 ml na 1 kg tjelesne mase.

Najčešće malformacije kod kongenitalne VZV infekcije su:

  • kortikalna atrofija,
  • oštećenje mozga,
  • encefalitis,
  • paralize sa muskularnom atrofijom,
  • optička atrofija,
  • horioretinitis,
  • mikroftalmija,
  • katarakta.

Enterovirusi daju široki spektar kliničkih manifestacija bolesti kod Ijudi. Poznavanje patogeneze kongenitalnih enterovirusnih infekcija nije sasvim kompletno.

Prenatalne infekcije bakterijama su znatno rjeđe prisutne nego infekcije virusima. Obično nakon hematogene diseminacije u majčinom organizmu dolazi preko interviloznih prostora placente do infekcije ploda. Najčešća kongenitalna infekcija ploda vezana je za lues i tuberkulozu. Vrlo rijetko su opisivane infekcije sa leptospirama, borelijama, entero bakterijama, vibrionima, pasterelama i streptokokima. U zadnje vrijeme se veći interes pokazuje za intrauterine infekcije listerijama jer, izgleda, da one nisu rijetke.

U literaturi su zabilježene infekcije gljivicama kao što su generalizirana kandidijaza i histoplazmoza.

Protozoarne infekcije ploda su poznate kao kongenitalna malarija, tripanozomijaza i toksoplazmoza. Toksoplazmoza je poznata kao intrauterina bolest sa čitavim nizom oštećenja ploda i sa pojavom embriopatija i fetopatija. Dijagnoza toksoplazmatskih prenatalnih infekcija može biti izuzetno teška.

Be the first to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*


Ova web-stranica koristi Akismet za zaštitu protiv spama. Saznajte kako se obrađuju podaci komentara.