Endotoksički šok

Infekciozni šok je veoma dramatično stanje koje se može javiti u toku pojedinih teških zaraznih bolesti, a posljedica je hemodinamskih, hematoloških, bubrežnih i tkivnih poremećaja. Najčešće se javlja u toku sepse izazvane gram negativnim bakterijama, nešto rjeđe stafilokokima i drugim grampozitivnim bakterijama, a veoma rijetko virusima, rikecijama i gljivicama.

Patogeneza

Infektivni šok je prouzrokovan najčešće endotoksinima bakterija, pa se zbog toga još naziva i endotoksični šok. Endotoksini djeluju na krvne sudove i pojedine organe. Izazivaju oštećenje endotela i aktivaciju Hagemanovog faktora što ima za posljedicu oslobađanje kalikreina iz leukocita i aktivaciju histaminskog sistema. Pored toga, endotoksini dovode do stvaranja kompleksa antigenan-antitijelo, potenciraju dejstvo kateholamina i aktiviraju koagulaciju. Najvjejovatnije se radi, bar u početku, o jednostavnom vaskularnom kolapsu.

Klinički efekti djelovanja endotoksina na krvne sudove očituju se prvenstveno na kardio-vaskularnom sistemu, gdje se javlja prvo periferna vazodilatacija sa smanjenim otporom na periferiji i padom krvnog pritiska. Centralni venski pritisak je održan, a umjerena tahikardija održava gotovo normalan srčani volumen. Kasnije dolazi do oslobađanja kateholamina iz adrenalnih žlijezda, zadržavanja krvi u visceralnim organima, povećanja perifernog otpora i pada srčanog volumena.

Klinička  slika  infekcionog šoka

U prvoj fazi infekcioznog šoka je izražena hipotenzija i tahikardija, zatim se javi izrazita hipotenzija, pad temperature, teška kardiovaskularna insuficijencija, oligurija, zatim anurija i rijetko poremećaj svijesti. Puls je jako ubrzan, filiforman, jedva se pipa ili se uopšte ne pipa. Koža je hladna i cijanotična, pogotovo na okrajinama. Prognoza je veoma ozbiljna i smrt nastupa u 40 do 60°/o slučajeva.

Laboratorijski   nalazi   i pretrage

U krvnoj slici postoji izrazita leukocitoza sa polinukleozom, rjeđe leukopenija. Broj eritrocita i naročito trombocita je smanjen, a vrijednost hematokrita je snažna. Iz krvi se mogu izolovati uzročnici ili dokazati njihovi endotoksini. Od ostalih laboratorijskih pretraga dolazi u obzir određivanje acidobaznog statusa, koncentracije laktata i piruvata, bikarbonata, jona Na, K, Cl, jetrenih testova i svih faktora koagulacije. Veoma je važno mjerenje parcijalnih pritisaka kiseonika i ugljendioksida u arterijskoj krvi.

Terapija šoka

Terapija šoka se zasniva na suzbijanju infekcije i korekciji hemodinamskih poremećaja.

Korekcija hemodinamskih poremećaja se postiže prvenstveno nadoknadom tečnosti. Za nadoknadu tečnosti se upotrebljavaju glukoza i elektroliti, zatim krv, plazma i albumin. Ukupna količina tečnosti u prva 2 do 3 sata za odrasle bolesnike treba da bude 1 do 2 litra, a za djecu odgovarajuće količine prema uzrastu. Najmanje jedna četvrtina tečnosti treba da budu koloidalni rastvori zbog povećanog permeabiliteta kapilara. Pored nadoknade tečnosti, primjenjuje se vazoaktivna i kardiotonična terapija, kortikosteroidi, oksigenacija, korekcija acidpze i liječenje poremećaja koagulacije. Kortikosteroidi se apliciraju u visokim dozama (hemisukcinat hidrokortizona od 0,5 do 1 g u početku, zatim po 100 mg svaka 2 sata od iščezavanja kolapsa). Ako se pojavi akutna bubrežna insuficijencija, daju se diuretici parenteralno u visokim dozama (lasix), a ukoliko to ne pomogne, ekstrarenalna dijaliza i urnjetni bubreg.

Suzbijanje infekcije se postiže prekidanjem daljeg prodiranja uzročnika preko ulaznih vrata, eradikacijom žarišta infekcije i antibioticima. Prekidanje daljeg prodiranja uzročnika kroz ulazna vrata može se postići izvlačenjem katetera, sondi itd., zatim eradikacijom primarnog žarišta. Ove mjere dolaze u obzir nakon suzbijanja šoka. Od antibiotika primjenjuju se betalaktamini, oligosaharidi, polipeptidi i nalidinska kiselina intravenozno. Ako uzročnik i njegova osjetljivost prema antibioticima nisu poznati, preporučuje se kombinacija antibiotika iz grupe betalaktamina i aminoglikozida, a nakon izolacije uzročnika, po potrebi se korigira antibiotska terapija prema antibiogramu. Doze i intervali treba da se prilagode funkcijama bubrega. Ukoliko postoji sumnja da je infekcija izazvana anaerobnim uzročnicima potrebno je u terapiji primijeniti penicilin u visokim dozama, clindamycin i metronidazol.