Laser u oftalmologiji

Historijat

Koristeći prvo svjetlosnu energiju, a zatim svjetlost ksenonske almpe Mayer Schwickerath je 1949 godine prvi ostvario ideju o liječenju određenih oboljenja retine sa svjetlosnom energijom. 1960 godine je konstruisan prvi laser sa rubinskim kristalom, a 1963 počinje njegova klinička primjena, 1968 argon laser uveden u kliničku primjenu, a 1972 kripton laser također. Excimer laseri , koji se koriste u fotorefraktivnoj hirurgiji oka su u kliničkoj upotrebi od 1988 godine.

Osobine laserske zrake

Laserske zrake su koherntni monohromatski elektromagnestni talasi, koji se kreću brzinom svjetlosti u vakumu. Laserska zračenja koja se primjenjuju u hirurgiji određena su:

• osobinama talasa (talasna dužina, frekvencija, amplituda faza i koherencija),
• osobinama zračenja (divergencija, fokus, mod rada, širina snopa),
• energetskim osobinama (snaga, gustoća snage, energija, doza).

Monohromatičnost laserskog snopa podrazumijeva da cijela emisija snopa ima istu talasnu dužinu. Važne osobine laserske zrake su: prostorna i vemenska kohorencija. Prostorna podrazumijeva istu fazu talasa u centru laserskog snopa i na periferiji. Vremenska koherencija znači da se talasna dužina laserskog snopa ne mijenja u vremenu. Laser je bezkontaktni hiruški instrument, alternativa tradicionalnom skalpelu sa mnogo različitosti i specifičnosti. Njime se djeluje na tkivo i patološke procese bez dodira i manipuliranja tkiva ”no touch technique”. Metoda je sterilna, neinvazivna, a putem optičkih vodova i ogledala omogućava pristup unutrašnjim organima. Laser zraka djeluje hemostatski i limfostatski. Oftalmologija je prva grana u medicini koja počinje sa primjenom laser zrake u liječenju niza očnih oboljenja.

Princip rada lasera

Laserski generator sastoji se od tri glavna djela;:

• laserski aktivni materijal,
• laserski rezonator,
• sistem za napajanje.

Postoji više vrsta lasera ovisno o aktivnom materijalu, snazi, spektarnom području rada, načinu rada. Najčešća podjela je prema agregatnom stanju aktivnog materijala, te imamo:

• čvrste ( rubinski laser, Neodymium itriumaluminium-granat (YAG), itrijortoaluminat (YALO), itrijželjezni granat (YIG) ),
• tekući ( DYE laseri),
• gasoviti laseri ( helijumneon (He-Ne), argon joni (Ar+) i ugljični dioksid, ultravioletni (excimer) laser.

Interakcija laserskog zračenja i bioloških tkiva

Laserska zraka kada djeluje na tkivo uzrokuje:

• fotohemijski (hemijsko-metabolične promjene),
• toplotni,
• jonizirajući efekat.

Fotohemisjki efekat u tkivu je osnova laserske biostimulacije. Apsorbirana laserska energija u tkivima pretvara se u toplotnu energiju. Na tom fenomenu zasniva se koagulacija, karbonizacija i vaponizacija tkiva. Apsorpcioni pigmenti u ou su: ksantofil, hemoglobin, melanin, lipofuscin, fodopsin i jodopsin. U procesu fotokoagulacije kod niza vaskularnih bolesti pigmentni epitel je ciljani biološki materijal. Ksantofil je fotoaktivni pigment makule. Posjeduje maksimalnu apsorpciju u plavom dijelu spektra. Jodopsin i rodopsin kao fotosenzitivni pigmenti apsorbuju energiju u vidljivom dijelu spektra. Apsorpcioni maksimum jodopsina je 497 nm, a rodopsina 562 nm. Kod laseriranja retine sličnim i bliskim talasnim dužinama može doći do apsorpcije u vidnim pigmentima i oštećenja fotoreceptora. Laserska energija se najvećim dijelom apsorbira u hemoglobinu i melaninu tako da su daljna štetna dejstva neizvjesna.

Jonizirajući efekat u tkivu postiže se vrlo velikom gustoćom energije pulzacijskim načinom rada, to su efekti koji razaraju strikture tkiva, razbijajući veze na nivou DNK.

Postoji niz prednosti kod primjene laser hiruške zrake na kalsični hiruški skalpel. Laser zraka ne dodiruje tkivo, operaciono polje je gotovo beskrvno, operativni postupak je sterilan, intervencija je lokalizovana i vrlo precizna, omogućava potpuni uvid u operaciono polje, što je važno u anatomski nepristupačnim područjima, zarastanje je brzo a ožiljak je minimalan.

U oftalmologiji se primjenjuju tri vrste lasera: fotokogulatori, fotodisruptori i excimer laseri za fotorefraktivnu hirurgiju. Najčešće korišteni fotokogulatori su argon i kripton, a u posljednje vrijeme Nd-YAG laser sa duplom frekvencijom i excimer laser u fotorefraktivnoj hirurgiji. Od fotodisruptora najznačajniji su su Neodymium YAG laser, Holmium YAG laser i Erbium YAG, koji djeluju netermalno, kontrolisanim razaranjem neželjenog tkiva u procesu mikroeksplozija.

Prema načinu dostave laserske energije u oko, danas se govori o egzolaserima i endolaserima. Laserska energija se može uvesti u oko transpupilarno, transkleralno i intrabulbarno. Kod transpupilarnog postupka, laserska energija se vodi posebnim ”fibre optic” kablom, a zatim se upućuje u oko preko biomikroskopa sa nizom optičkih kontaktnih leća. Kod transkleralne aplikacije posebnim kontakt sondama koje postavljamo direktno na bulbus laseriramo određeno područje. Kod endolaser fotokoagulacije, koristimo posebne endosonde i optičke vodove. Endosonda se intraoperativno u toku pars plana vitrektomije uvodi u oko.

Klinička primjena fotokoagulatora u oftalmologiji

Oftalmologija je među prvima u medicini nakon dugo eksperimentalnog rada, počela sa kliničkom primjenom laser zrake. Fotokoagulacija se primjenjuje kako na prednjem, tako i na stražnjem očnom segmentu.

Na prednjem očnom segmentu fotokoagulatori se koriste za liječenje:

• herpetičnih keratitisa,
• otklanjanje postupalnih sinehija,
• kod ektopije zjenice,
• kod povišenog očnog pritiska izvodi se fotoiridotomija, trabekuloplastika i laser ciklofotokoagulacija.

Na stražnjem očnom segmentu laser fotokoagulacija se primjenjuje kod niza centralnih i perifernih oboljenja očnog dna. Dijabetična retinopatija je oboljenje kod koga se laer terapija najčešće koristi. Zatim slijedi primjena laser koagulacije kod:

• tromboze centralne retinalne vene,
• senilne makularne degeneracije,
• seroznih i hemoragičnih makulopatija,
• miopske makulopatije,
• morbus Coats,
• morbus von Hippel Lindau,
• morbus Eales,
• retinopatije prijevremeno rođenih,
• retinalnih hemangioma,
• retinoblastoma,
• malignog melanoma žilnice.

Osnovni cilj laser fotokoagulacije stražnjeg očnog segmenta je očuvanje ili uspostavljanje hemodinamike predjela makule, kao i regresija neovaskularizacije. Terapijski efekt postiže se isključivo preko pigmentnog epitela, te je on ciljana struktura. LFk uništavamo ishemične zone retine  i zajedno sa njima faktore angiogeneze. Na taja način inhibiramo razvoj neovaskularizacija i fibroznih proliferacija. Također , moemo direktno koagulisati neovaskularne krvne sudove i mikroaneurizme i tako spriječiti retinalna krvarenja, kao i krvarenja u staklasto tijelo. Jedan od osnovnih ciljeva laser koagulacije je izazivanje eksudativnog, a zatim adhezivnog horioretinitisa i stvaranje solidnih veza između retine i horioideae. U horioretini se nalazi nekoliko fotoaktivnih pigmenata u kojima se svjetlosna energija apsorbuje i transformiše u toplotnu energiju ili fotohemijske procese. Melanin predstavlja glavni apsorpcioni pigment u oku, nalazi se u pigmentnom epitelu i melanocitima sudovnjače, a sasvim neznatno u melanocitima sklere. Zavisno od lokacije pigmenta fotokoagulacija može da izazove neželjene efekte na provodnom sistemu retine, posebno makule. Ksantofil se nalazi u površnim slojevima makule, zahvatajući zonu veličine optičkog živca. Apsorpcioni maksimum ovog pigmenta je u plavom dijelu spektra, dok je apsorpcija u zelenom dijelu znatno manja i iznosi 10%. Prevelika apsorpcija u ovom dijelu direktno oštećuje makulu. Jodopsin se nalazi u čepićima i ima apsorpcioni maksimum, kod talasne dužine 652 nm, u žutom dijelu vidljivog spektra. U štašićima je smješten rodopsin čiji je apsorpcioni maksimum u plavozelenom dijelu spektra, kod talasne dužine 497 nm. Pigmentni sloj retine, čija je debljina 6 mikrona, apsorbira preko 60 % energije zelenog argon lasera, 20 % energije crvenog kripton lasera i 10 % energije diodnog lasera. Ostali, veći dio energije kripton i diodnog lasera se apsorbuje u horioidei. Toplotna energija se sa pigmentnog epitela širi na senzorni dio retine, kojeg može da ošteti. Najčešće korišteni fotokoagulatori u oftalmologiji su argon laser u plavom (488nm) i zelenom (514nm) svijetlu, diodni laser (810nm) u crvenom svijetlu. Osim po talasnoj dužini, efekat laser fotokoagulacije ovisi o nekoliko bazičnih parametara, a tu su : dijametar laserskog snopa, upotrebljena snaga, trajanje koagulacije, broj pečata, kao i veličine koagulisane površine.

Dijametar laserskog snopa usmjerenog na retinu može da se izabere u rasponu od 50 do 2000 mikrona i obično se naziva markica.

Upotrebljena snaga, doza laserske energije, prikazuje se na displeju aparata, a određuje je oftalmolog. Snaga laserskog snopa treba da bude što manja, ali dovoljna da izazove koagulacioni efekat u pigmentnom epitelu, što se vidi kao laserski bijeli pečat.

Prevelika snaga oštećuje Burchovu membranu, horioretinu, ganglijske ćelije i nervna vlakna.

Vrijeme koagulacije, naziva se ekspozicija, određuje ga operator, a prikazuje se na aparatu. U praksi vrijeme koagulacije obično iznosi od 0,1 do 0,5 sekundi. Pri dužoj ekspoziciji povećava se efekat koagulacije i veličina pečata.

Primjena kratkih ekspozicija, smanjuje širenje toplotnog efekta sa pigmentnog sloja na horioretinu. Danas se sve više primjenjuje mikropulsna fotokoagulacija. Ovom tehnikom, kontinuirani puls se razlaže na više dijelova, mikropulseve, te se oslobođena toplota minimalno širi na okoliku.

Broj pečata zavisi od nalaza na očnom dnu i kreće se od nekoliko desetina do nekoliko hiljada kod panretinalne fotokoagulacije. Površina retine iznosi oko 1500 mm². Ukupno koagulisanu površinu možemo izračunati ako broj pečata pomnožimo sa površinom jednog pečata.

Egzolaseri se uvode u oko pomoću ranije navedenih leća i biomikroskopa. Pacijent je u sjedećem položaju, sa pupilom u maksimalnoj midrijazi lokalno anesteziran sa 2% sol. Tetracaini ili injekciono apliciranim 2% xylocaina.

LFK oboljenja prednjeg očnog segmenta

Na prednjem očnom segnentu, danas, se laser fotokoagulacija primjenjuje u postupku: sinehiolize, fotomidrijaze, fotoiridoplastike, ektopirane zjenice, fotoiridotomije, fotokoagulacije epitelnih cista irisa, trabekuloplastike i laser ciklofotokoagulacije.

LFK u terapiji trofičkih ulkusa rožnice

Trofični poremećaji rožnice, prekid suznog sloja  i nemogućnosti cijeljenja bazalne membrane, koji nastaju kao posljedica herpetične bolesti oka, često se ispoljavaju u formi trofičkog ulkusa rožnjače

( ima sivkast izgled, odignutih je rubova od nagomilanog epitela) liječenje trofičkog ulkusa usmjereno je ka regeneraciji oštećene bazalne membranem poboljšanju metabolizma i inervacije rožnjače, te stabilizaciji suznog sloja. Pored uobičajene terapije roborancijama, virusostaticima, sorkoseril gel, primjena ALF ( argon laser) koagulacije ima rezultata. Laser zraka se usmjerava na polje trofičkog ulkusa rožnjače, obično se koristi energija od 200 do 400 miliWata( mW), markica od 50 mikrometara u kratkoj ekspoziciji od 0,05 sekundi. Recidivirajući ulkusi liječeni laser zrakom imaju bržu reparaciju, rijeđi recidiv i bolju vidnu oštrinu.

Laser sinehioliza

U sklopu raznih upalnih oboljenja prednjeg očnog segmenta nastaju prednje i stražnje sinehije, odnosno  okluzija pupile. Laser fotokoagulacijom možemo uspješno prekinuti sinehije i tako osloboditi pupilarni prostor. Najčešće koristi se argon laser, markice 50 mikrometara i snage 500 do 800 mW i ekspozicije 0,05 s.

Laser fotomidrijaza

Nakon dugotrajne upotrebe miotika može doći do konstrkicije zjenice. U sklopu upalnih promjena na prednjem očnom segmentu može se razviti sekluzija i potpuna okluzija pupile. Jedan od načina liječenje je argon fotokoagulacija ( markica 200 do 500 mikrometara, ekspozicija 0,20 do 0,5 s i snage 200 do 600 mW)

Fotoiridoplastika pupile

Kod ektopirane pupile, odnosno pomaknuća zjenice iz optičke osovine oka, radimo fotoiridoplastiku, razaranje onog dijela šarenice koji svojim tkivom zatvara zjenicu ( markica od 500 mikrometara, snaga 200 do 500 mW, ekspozicija 0,1 s). Na ovaj način laseriramo šarenicu, s ciljem da nastali ožiljci izazovu njenu retrakciju i otvaranje pupilarnog prostora.

Fotoiridotomija

Radimo je kod povišenog očnog pritiska, uzrokovanog pupilarnim blokom. Ovom metodom pravimo otvore na irisu i poboljšavamo cirkulaciju očne vodice iz prednje u stražnju očnu sobicu ( markica od 50 mikrometara, snaga 600 do 1000 mW, ekspozicija od 0,2s)

Fotokoagulacija epitelnih cista irisa

Mogu biti urođene i stečene, ili nastaju nakon upala , operacija ili povreda oka. Prvo se radi koagulacija stražnjeg zida ciste, a nakon nekoliko dana prednji zid i okolno tkivo šarenice.

Trabekuloplastika

Koristimo je kod glaukoma otvorenog ugla, gdje medikamentoznom terapijm nismo uspjeli regulisati intraokularni pritisak. Upotrebljavamo argon plavu ili zelenu laser zraku ( markica 50 mikrometara, snaga 50-1200 mW, ekspozicija 0,1 s). Laser zrake upućujemo na trabekulum, na potezu od 180 do 360 stepeni kružno, počevši od donje cirkumferencije. Aplicira se 40-50 laser doza na polovini cirkumferencije.

Laser ciklofotokoagulacija

Na destrukciju cilijarnog tijela odlučujemo se kod neovaskularnih, afaktičnih, uveitičnih glaukoma, glaukoma zatvorenog tipa, koji nisu reagovali na dugogodišnju medikamentoznu antiglaukomatoznu terapiju i kada ponavljane filtracione operacije ne daju zadovoljavajuće rezultate. Uništavanjem cilijarnog tijela smanjuje se sekrecija očne vodice i na taj način snižava očni pritisak. Ciklofotokoagulaciju možemo  provesti transpupilarno sa argon plavo-zelenim laserom (markica 50-10 mikrometara, snaga 700-100 mW, ekspozicija 0,1 s), kao endofotokoagulaciju također, sa argon laserom ili transskleralno sa Nd YAG laserom. Laserskom zrakom pogađamo cilijarno tijelo, te uzrokujemo njegovu destrukciju, što konsekutivno izaziva redukciju produkcije očne vodice. Danas se preferira Nd-YAG laser transskleralna ciklofotokoagulacija. Ova metoda se najčešće koristi kod dijabetičnih neovaskularnih glaukoma. U lokalnoj retrobulbarnoj anesteziji sa 2% xylocainom, transkonjuktivalno i transskleralno uradi se 30 laser aplikacija. U nazalnom i temporalno kvadrantu laserira se 1mm od limbusa, a u gornjem i donjem kvadrantu laserira se sklera 1,5mm od limbusa. Na ovaj način direktno se destruira pars plikata cilijarnog tijela, što uzrokuje rekukciju produkcije očne vodice.

Endolaserfotokoagulaciju cilijarnih procesusa radimo u sklopu vitrektomije, ujedno moramo uraditi i lansektomiju. Endolaserskom sondom ulazi se u oko, upotrijebi se energija od 500-1000 mW u trajanju od 0,2-1,0 s, obično u retrobulbarnoj anesteziji.

LFK oboljenja stražnjeg očnog segmenta

Dijabetična retinopatija-laser fotokoagulacija

Dijabetična retinopatija je sastavni dio kliničke slike diabetes mellitusa. Riječ je o promjenama na očnom dnu koje se razvijaju u sklopu osnovnog oboljenja. Mlađe osobe češće oboljevaju od dijabetesa tip I, te kod njih preovladava proliferativna retinopatija i floridna makulopatija. Starije osobe uglavnom oboljevaju od tip II dijabetesa i kod njih češće nalazimo neproliferativnu retinopatiju sa promjenama u makuli. Dobra regulacija šećera u krvi svakako utiče na opsežnost promjena, ali često i pored dobre regulacije šećera u krvi, imamo progresiju promjena. Na pogoršanje dijabetičke retinopatije utiču i neke očne bolesti kao miopija, glaukom, katarakta. Dijabetična retinopatija predstavlja vodeći uzrok slijepoće u starosnoj dobi od 30-60 godine.

Dijabetična retinopatija je mikronagiopatija, koja pogađa prekapilarnu i kapilarnu vaskularnu mrežu. Uzorci promjena su u zidu kapilara. Riječ je o gubitku pericita, endotelnih ćelija, zadebljanju bazalne membrane i disfunkciji endotelnih ćelija.. kliničke manifestacije ovih zbivanja su: retinalne mikroaneurizme, mikrohemoragije, ”cotton wool” i tvrdi eksudati, edem retine, venske anomalije, intraretinalne mikrovaskularne anomalije (IRMA), retinalne, preretinalne, subretinalne neovaskularizacije, prepapilarne neovaskularizacije, glijalne membrane i proliferacije, obliterirani krvni sudovi, ablacija staklovine. Odogovor oka na isključenje kapilara je nastanak navedenih neovaskularizacija i arterio-venskih šantova. Ishemičke zone retine su mjesta produkcije faktora angiogeneze.

Laser fotokoagulacija je nezaobilazni način liječenja dijabetičnih promjena. Više paralelnih istraživanja u Evropi i SAD-u posljednjih decenija XX vijeka dala su indikacije i smjernice za primjenu LFK. Opći zaključak istraživanja nedvosmisleno govori da je prvi korak u liječenju edema makule primjena LFK. U slučaju indikacije za panretinalnu LFK, radi se istovremeno prevencija makule i panretinalna fotokoagulacija.

Prema opsežnosti promjena i njihovom karakteru data je i prihvaćena podjela retinopatije na proliferativnu ( rana ili preproliferativna, proliferativna i teška proliferativna retinopatija) i neproliferativnu (blagi, umjereni i teški oblik).

U sklopu razvoja dijabetične retinopatije imamo i patološke promjene u makuli (makularni edem). Može se javiti kao fokalni ili difuzni makularni edem. Laser fotokoagulacija je indikovana u slučaju makularnog edema. Provodi se kao direktna LFK, ciljana koagulacija mikroaneurizmi, koje propuštaju tečnost. Koristi se argon laser koji formira zraku talasne dužine 514 nm (zelena svjetlost), ili 577 nm (plava svjetlost), diodni laser 810 nm (crvena svjetlost). Upotrebljava se vodeća markica od 50 do 100 mikrometara, energija od 100 do 200 mW uz ekspoziciju od 0,1 s. Indirektna argon LFK makule koristi se kod većih i multiplih zona propuštanja. Primjenjuje se rešetkasta LFK, ”grid” tehnika, gusto rasutih pečata po zoni edema. Veličina markice se kreće 100-200 mikrometara, snaga 50-100 mW uz kraću ekspoziciju 0,05-0,1 s. U slučajevima difuznog makularnog edema, ciljana zona treba da se pokrije pečatima, izuzev foveole i parafoveolarnog prostora. Laser snaga jednog impulsa treba da bude 50-100 mW, tek da se izazove reakcija pigmentnog epitela i stimulira resorpcija edema. Ukupan broj pečata trebao bi iznositi oko 50.

”Grid” laser fotokoagulacija se izvodi u jednoj seansi i samo na jednom oku. Laser fotokoagulaciju drugog oka preporučujemo nakon potpunog liječenja prvog oka.

Klinički signifikantan makularni edem, oftalmoskopski vidljiv jasan edem sa eksudatima, laserira se koristeći opisane tehnike. Klinički signifikantan makularni edem može se laserirati argon laserom talasne dužine 514 nm, kripton laserom talasne dužine 647 nm, Nd YAG laserom sa duplom frekvencijom talasne užine 532 nm, i diodnim infracrvenim laserom talasne dužine 810 nm. Svi pomenuti laseri dali su slične gotovo podudarne rezultate u pogledu redukcije i eliminacije klinički signifikantnog makularnog edema kod dijabetične retinopatije. Ipak nakon laseriranja Nd YAG laserom , bilo je najmanje retretmana.

Savremena istraživanja pokazuju da primjena mikropulsnog diodnog lasera od 810 nm rezultira znatna poboljšanja centralnih vidnih oštrina. On uzrokuje redukciju klinički signifikantnog makularnog edema kod 96% tretiranih očiju, a potpuni nestanak istog kod 79% očiju, uz poboljšanje vidne oštrine kod 85% laseriranih.

Kao što smo naveli, laka i umjerena neproliferativna dijabetična retinopatija se ne laserira. Teška neproliferativna retinopatija se karakteriše mehkim eksudatom, retinalnim hemoragijama, anomalijama vena, pojavom brojanica, omči, IRMA u više od dva kvadranta. Oko 50 % očiju sa ovom retinopatijom u roku od 15 mjeseci prelazi u preproliferativnu retinopatiju, sa ishemičnim zonama i prvim neovaskularizacijama. Doktrinarno u ovoj fazi treba laser koagulisati ishemične zone angiografski dokazane, a uraditi panretinalnu laser koagulaciju kod prvih neovaskularizacija. Ishemične zone u ekvatorijalnom području laseriraju se snagom 200-300 mW, na periferiji snagom od 200-500 mW. Veličina markice kreće se od 200-500 mikrometara, a vrijeme ekspozicije od 0,1-0,2 s. Tehnike umjerene panretinalne LFK podrazumijevaju:

a)      Paravaskularnu

b)      Prstenastu

c)      Sektornu

d)      Potkovičastu (lučnu) fotokoagulaciju-L Esperan, 1986

Kod proliferativne retinopatije kao znake ishemične retine imamo pojavu neovaskularizacija na nivou retine, na papili pojavu fibroznih trakcija. Kod pojave prvih neovaskularizacija radimo sektornu ili umjerenu LFK, a sa pojavom prvih trakcija intezivnu panretinalnu fotokoagulaciju. ( ubaciti sliku intezivne panretinalne fotokoagulacije).

Intezitet upotrijebljene argon laser energije ovis o regiji koju tretiramo, stražnji pol radimo sa snagom od 200-300 mW, ekvator 300-400 mW, a periferiju od 500 i više mW. Naravno, upotrebljena snaga ovisi o ” primanju” pečata, što ovisi o transparentnosti rožnice, leće i staklovine. Veličina markice kreće se od 200 do 500 mikrometara, a vrijeme ekspozicije od 0,1 do 0,2 s.

Laser zraka može imati i štetna desjtva na tretirano oko. Laser terapiju mora izvoditi iskusan oftalmolog. Laser zraka može direktno oštetiti krvni sud, dovesti do neželjenih krvarenja u staklovini. Ako direktno pogodi makulu može uzrokovati trajni pad vida. Kada laser zraka direktno pogodi leću ili rožnicu konsekutivno se razvija katarakta ili leukom rožnice. Kondukcija laserske energije u toplotnu, dovodi do oštećenja nervnog tkiva i fotoreceptora. U funkcionalnom smislu laserska energija može prouzrokovati pad vidne oštrine, poremećaje akomodacije i kolornog vida, fotofobiju, ispade u vidnom polju itd.

Primjena LFK kod tromboze centralne retinalne vene

Predstavlja čestu pojavu kod pacijenata srednje i starije životne dobi. Riziko faktori su: povišen pritisak, povišene vrijednosti šećera u krvi i masnoće u krvi, poremećaji faktora koagulacije, te kod pacijenata sa različitim inflamatornim oboljenjima oka, orbite i glave.

Kod tromboze centralne retinalne vene ili njene grane na očnom dnu nalazimo preretinalne i retinalne hemoragije, edem, meke eksudate tippa ”cotton wool”. U akutnoj fazi se ne praktikuje angiografija, kao ni laser fotokoagulacija. Nakon 1-2 mjeseca zapažamo hronične promjene u smislu hroničnog makularnog edema, tvrdih eksudata, venskih šantova i vaskularnih anomalija, te u kasnijim fazama nalazimo makularnu fibrozu, makularnu rupturu, retinalne ili papilarne neovaskularizacije.

Liječenje tromboze centralne retinalne vene i njenih ogranaka provodi se na više načina:

• Vitrektomija sa aplikacijom visokomolekularnog heparina u venu centralis retinae u akutnoj fazi,
• Intravitrealna aplikacija 25 mg kristala triamcinolone acetonida, kod makularnog edema,
• Izovolemijska hemodilucija u toku 10 dana,
• Acetil salicilna kiselina 100 mg u toku tri mjeseca,
• Sistemska steroidna terapija,
• Laser fotokoagulacija,
• Etiološka terapija, vezana za osnovno oboljenje.

Laser terapija

Kod tromboze centralne retinalne vene laser fotokoagulaciju radimo ako je vidna oštrina ispod 0,5 tri mjeseca nakon spontane resorpcije, odnosno nakon konzervativne terapije. Najčešće se radi argon, krypton ili diodna laser fotokoagulacija. Laser zrakom uništavamo ishemične zone, dreniramo retinalni edem i stimuliramo pigmentni epitel na pojačanu resorpciju.

Fokalnom LFk, zatim rešetkastom tehnikom, te postavljanjem baraža prema foveoli preveniramo nastanak hroničnog edema makule sa ireverzibilnim promjenama. U slučaju pojave prvih neovaskularizacija, potrebno je uraditi panretinalnu laser fotokoagulaciju.

Primjena LFK kod ostalih očnih oboljenja i povreda na stražnjem očnom segmentu

LFK centralne serozne makulopatije

Je idiopatsko oboljenje koje se javlja na jednom ili na oba oka, kod mladih ljudi ili u srednjoj zivotnoj dobi. Pacijenti se žale na slabljenje vida, mikropsije, metamorfopsije i pojavu ispada u centralnom vidnom polju (realtivni skotomi). Riječ je o podizanju (ablaciji) pigmentnog epitela u području makule, što se klinički vidi kao odsustvo foveolarnog refleksa i pojavi makularnog edema. Laseriramo polje ablacije pigmentnog epitela, kao i direktno mjesta isticanja fluoresceina, kod argon laser fotokoagulacije koristimo markicu 50-100 mikrometara, snage 75-100 mW i ekspozicije 0,05-0,1 s.

LFK hoiroidalnih neovaskularnih membrana

To su novoformirani krvni sudovi, nekada prožeti sa fibroznim tkivom i smještenim u subretinalnom prostoru. Nastaju nakon formiranja pukotina u Burchovoj membrani, umnožavanjem sitnih krvnih sudova iz horiokapilarnog pleksusa smještajući se ispod pigmentnog epitela. Neovaskularne membrane se javljaju kod niza oftalmoloških oboljenja: senailne makularne degeneracije, histoplazmoznog sindroma, morbus Hippel von Lindau, morbus Coats, morbus Eales itd.

Senilna makularna degeneracija ,AMD (Age related macular degeneration)

Indirektnom binolularnom oftalmoskopijom očnog dna nalazimo tvrde i meke druze, atrofiju pigmentnog epitela, ablaciju pigmentnog epitela ili senzorne retine i horioidalne neovaskularizacije. AMD se javlja u suhom i eksudativnom obliku.

Suha se može laserirati sa argon laserom ili diodnim laserom. Savremena terapija eksudativne forme senilne makularne degeneracije je translokacija makule sa retinotomijom na cijeloj cirkumferenciji od 360 stepeni.

Histoplazmozni sindrom

Karakteristične promjene na oku su parapapilarne i periferne ograničene atrofije horioretine kao i razvoj horioidalnih neovaskularizacija oko makule. Koristi se markica od 200-500 mikrometara, snaga od 200 mW i ekspozicija od 0,2-0,5 s.

Morbus von Hippel Lindau

To je nasljedno dominantno oboljenje koej karakteriše pojava retinalnih angioma, angioma u mozgu i visceralnim organima. Radi se LFK, najprije se koaguliše dovodna arterija i arterijska mreža, te nakon njene redukcije, u drugoj seansi laserira se venski drenažni sistem.

Morbus Coats

To je primarna retinalna teleangiektazija, karakterisana sa milijarnim aneurizmama, povećanom permeabilnosti kapilara. Radi se LFK abnormalnih krvnih sudova, a u slučaju razvoja makularnog edema radi se ”grid” tretman.

Morbus Eales

Karakteriše se promjenama na perifernim krvnim sudovima retine, njihovom embolizacijom, trombozom i obliteracijom. Argon laser fotokoagulacija ima za cilj redukciju hipoksičnih zona i regresiju neovaskularnih krvnih sudova.

LFK ruptura retine i ograničenih ablacija retine

Fotokoagulacija se radi kod:

• Ruptura retine sa operkulumom
• Ruptura retine sa čijih ivica idu njene vitreoretinalne trakcije
• Plitkih, ograničenih ablacija retine
• Prisustvo ablacije retine na drugom oku ili u porodičnoj anamnezi
• Progresije subjektivnih simptoma.

U postupku se koristi argon ili krypton laser.

Laser tretman retinopatije prijevremeno rođenih

Diodni laser danas predstavlja metodu izbora u liječenju početnih znakova bolesti, u prvom i drugom stadiju. U slučajevima uznapredovale bolesti, efikasnim se pokazala kombinacija laser fotokoagulacije sa krioaplikacijom.

Laser tretman tumora horioretine

Hemangiom retine

Liječenje se provodi sa transskleralnom krioterapijom, argon alser fotokoagulacijom, transpupilarnom termoterapijom i brahiterapijom.

Maligni melanom

Maligni melanom žilnice najčešći je intraokularni tumor odraslih. Često uzrokuje pad vidne oštrine, ispade u vidnom polju, te sekundarnu ablaciju retine.

Liječenje ovisi o veličini tumora, lokalizaciji i aktivnosti tumosrkih ćelija. Može se tretirai sa argon laserom, u novije vrijeme primjenjuje se transpupilarna termoterapija sa diodnim laserom.

Retinoblastom

Je najčešći primarni intraokularni tumor dječijeg doba. Danas se liječenje malih tumora veličine 4mmx2mm usoješni liječi sa likalnom krioterapijom, transskleralnom koagulacijom i trasnpupilarnom termoterapijom sa diodnim laserom.

Laser refraktivna hirurgija

Ultravioletni (excimer) laseri

su specijalni gasoviti laseri, koji zrače u ultravioletnom spektarnom području, snagom 0,1 do 1 J i širine impulsa oko 10 do 30 ns. Aktivni materijal je mješavina nekoliko gasova (fluor, argon i helij) koji cirkuliraju između elektroda. Punjenje se vrši visoko naponskom strujom od 20-30 KV.

Argonflorid excimer laser emituje energiju talasne dužine 193 nm, kriptnflorid excimer laser ima talasnu dužinu 249 nm, a ksenon excimer laser 308 nm. Energija koju emituje excimer laser dobro apsorbuje kolagene rožnjače, izazivajui kidanje malekularnih veza između polimera od kojih je građen kolagen. Umanjenjem volumena kolagenih vlakana, smanjeuje se tkivo rožnjače, što modelira njenu zakrivljenost.

Osnovna prednost excimer lasera nad drugim laserima je mali termički efekat pri interakciji laserskog snopa sa biloškim materijalom.

Korekcija refrakcijskih grešaka pomoću ovog lasera moguća je kroz dvije metode:

• PRK (photorefractive keratectomy)
• LASIK (laser-assisted in situ keratomileusis)

PRK se primjenjuje kod miopije i miopskog astigmatizma , kao i kod hipermetropije i hipermetropnog astigmatizma. U preciznim slojevima prvo se skida kornelani epitel, ukljanja u stranu, a nakon toga se prelazi na lasersku ablaciju same strome. Odmah nakon tretmana, kapaju se antibiotske i kortikosteroidne kapi, te se postavlja vanjska terapeutska leća.

LASIK procedura ili hirurgija, kojom se koristeći hladnu zraku koriguje vid miopnih i hipermetropnih pacijenata ( od –o,5 do -12,0 dsph i +1,0 do +6,0 dsph) nježnom modifikacijom površine rožnice oka. Korekcija pacijenata sa astigmatizmom od 0,75 do 5 dcyl također se može postići upotrebom excimer lasera. Excimer laserska zraka usmjerena na stromu rožnnice, kida intramolekularne veze i na taj način je revna i oblikuje photoablatio. Ovisno o keratometrijskom nalazu, kornealnoj topografiji, kompjuterski se proračuna debljina sloja strome kojeg treba odstraniti, te se prema tome odredi laserska snaga, ekspozicija i lokacija fotoablacije.

Kod miopije se prvo napravi vezani poklopac kornealnog eiptela i površnog dijela strome, te se zatim ravna centralni dio strome. Na taj nači se smanjuje zakrivljenost rožnice i njena prelomna moć.

Kod hipermetropije se također napravi vezani poklopac, ali se ovdje ravnaju periferni dijelovi strome. Na taj način se povećava prelomna snaga centralnog dijela rožnice.

Kod astigmatizma se koristi eliptična ili cilindrična markica za ravnanje ili tesanje strome u pojedinim meridijanima.

LASIK hirurgija je danas vrlo popularna metoda uklanjanja neželjene refrakcijske greške. Međutim postoje kriteriji kada se ona može upotrijebiti:

• Pacijenti stariji od 18 godina,
• Stabilna refrakcija bar u posljednju godinu dana,
• Miopija između 0,5 i 12 dsph,
• Astigmatizam između 0,75 i 5 dcyl,
• Hipermetropija manja od 6 dsph.

Postoje kontraindikacije kada laserska refraktivna hirurgija nije preporučljiva:

• Keratokonus,
• Keratitis herpetica,
• Progresivna miopija,
• Bolesti rožnice,
• Katarakta,
• Bolesti prednjeg segmenta,
• Suho oko.

LASIK procedura izvodi se u lokalnoj anesteziji ambulantno. Nakon laser abrazije kornelane strome, podignuti poklopac se vrati na originalno mjesto i bez sutura počinje epitelizacija podignutog dijela. Nakon intervencije daju se kortikosteroidne, antibiotske i nesteroidne reumatske kapi. Rezultati u vidnoj oštrini su senzacionalni.

LASEK- laser assisted subepithelial keratectomy je alternativna procedura kada je LASIK kontraindiciran. Najčešćei razlozi su neadekvatna debljina rezidulane rožnice ispod lapne, zatim distrofija bazalne membrane, te bolesnici kod kojih se ne može sigurno primjeniti mikrokeratomija na bulbus. Izvodi se tako da se tanki kornealni poklopac epitela pažljivo modelira primjenom razrijeđenog alkohola u toku 20-40 sekundi. Tako dolazi do kidanja veza izmađu bazalne membrane epitela i Bowmanove membrane,

LTK-laser thermal keratoplasty

Je metoda koja koristi nekontaktni Helmium-YAG laser. Koristi se kod hipermetropijepreko 4 diptrije i kod presbiopije. To je sigurna metoda korekcije ova dva poremećaja.

Klinička primjena fotodisruptora u oftalmologiji

Danas se u oftalmologiji pored fotokoagulatora primjenjuju i fotodisruptori. Fotodisruptori djeluju netermalno kontrolisanim rezanjem neželjenog tkiva, stvarajući mikroeksplozije. Najčešće se koriste Neodymium YAG, Holmium YAG i Ebium YAG laseri. Razlikuju se međusobno u vrsti aktvnog kristala. Laserska zraka ovih lasera je visoko koherentna, nisko divergentna što joj omogućava veliku preciznost. Koristi se kao mikroskalpel za rezanje optičkih membrana i tkiva.

ND-YAG laser u oftalmologiji

Primjena Nd-YAG lasera:

Kod katarakte za :

• Prednju kapsulotomiju
• Stražnju kapsulotomiju
• Odstranjivanje pigmenta sa prednje površine IOL-a
• Disciziju sekundarne katarakte i membrane
• Sinehiolizu
• Presijecanj kornealnih sutura nakon operacije katarakte ili keratoplastike

Kod oboljenja rožnice:

• Dendritični ulkusi
• Mikroapscesi

Kod glaukoma:

• Transskleralna ciklofotokoagulacija
• Iridektomija
• Sfinkterotomija

Kod staklastog tijela:

• Prednja vitreorupcija
• Presijecanje intravitrealnih, vitreoretinalnih trakcija i membrana.

Nd-Yag laser zraka izaziva oštećenja tkiva u obliku kratera na poljima vaporizacije. Rubovi kratera su karbonizirani, ka periferiji slijedi zona koagulacione nekroze, a na krajnjoj periferiji zona edema.

Nd-YAG stražnja kapsulotomija

Moguće komplikacije su : skok intraokluarnog pritiska, oštećenje rožnice, krvarenje irisa, dislokacija intraokularne leće, ruptira prednje hijaloidne membrane, prolaps staklovine u prednju komoru, retinalne rupture, ablacija retine, cistoidni makularni edem, makularna ruptura, makularna fibroza itd.

Nd-YAG laser iridektomija

Primjenjuje se kao alternativa klasičnoj iridektomiji. Izvodi se u lokalnoj anesteziji.

Nd-Yag laser na stražnjem segmentu

U okviru dijabetične retinopatije, Valsava retinopatije ili iznenadne rupture arterijske retinalne aneurizme, meže se razviti premakularna hemoragija sa naglim gubitkom vida. Vitrektomija sa apsiracijom premakularne hemoragije je efikasna metoda. Danas se kao alternativa nudi membranektomija sa dvostruko frekventnim Nd-YAG laserom

Erbium-YAG laser

Našao je svoju primjenu u oftalmologiji kod operacija katarakte. Kod vitrektomije i sklerotomije koristi se Erbiu-YAG lasr koji se posebnim endosondama uvodi u bulbus.