Bakterijske infekcije kože

U našem organizmu koža je prva barijera u zaštiti od bakterija koje uzrokuju infekcije. Mnoge bakterije su dio normalne flore koje žive na površini kože, a među njima preovladavaju anaerobi i difteroidi, nehemolitički koki (Staphylococcus epidermidis, peptococcus), gram+ hemolitički streptokoki (Streptococcus viridans),  enterokoki (Streptococcus faecalis), gram- koliformni bacili.

Najčešće infekcije kože uzrokovane su patogenim oblicima roda Staphylococcus i Streptococcus (erysipelas, phlegmona, erytrasma, pyodermia vegetans, pyodermia chancriforme).

Erysipelas

Sinonim: Streptodermia epidermodermalis lymphatica.

Definicija: Erizipel, crveni vjetar ili St. Anthony´s fire, akutna je bolest limfnih prostora kože uzrokovana beta-hemolitičkim streptokokom serološke grupe A. Iznimno i stafilokok može biti uzročnik erizipela.

Patogeneza: Uzročnik ulazi kroz povrijeđenu kožu i to najčešće u slučaju interdigitalne dermatomikoze ili trofičkih i hipostazičkih uklusa. Obično prati infekciju grla. Najčešće se javlja kod mlađe i starije djece. Uglavnom se javlja naglo, osip počinje na licu, ukoliko je primarna infekcija upala grla, a povremeno kad je primarana infekcija kod rana (kod povređivanja, operacija) osip se javlja na ruci ili nozi.

Klinička slika: Bolest je karakterizirana pojavom difuznog eritema i edema, jakom bolnošću i tresavicom. Eritem se u vidu ograničenih ˝jezičaka˝širi periferno, a edem može, zbog lifmne staze, biti vrlo izražen (elephantiasis nostras). Uglavnom se bolest ispoljava kao svijetlo crveni osip u formi leptira, uglavnom oko nosa i usana. Vruć je na dodir, bolan, sjajan i natiče, jasno ograničen. Rubovi ovog osipa su tvrde uzdignute brazde. Osmi eritema i edema, na koži se ponekad mogu pojaviti manji ili veći  mjehuri, nekroza ili čak flegmona, pa u tim slučajevima govorimo o Erysipelas vesiculosum, Erysipelas bullosum, Erysipelas gangrenosum, odnosno Erysipelas phlegmonosum.

Erizipel iznimno može zahvatiti sluznicu usne šupljine i grkljana (npr. kod hiruškog zahvata), kao i genitalnu sluznicu. Tjelesna temperatura je obično visoka, do 40°C. Takođe se javlja gubitak energije, mučnina, povraćanje i osjetljivi i otečeni limfni čvorovi. U slučaju recidivirajućeg erizipela, svi simptomi su blaži.

Od laboratorijskih nalaza bitna je povišena sedimentacija eritrocita, uz leukocitozu i povišen broj segmentiranih granulocita u diferencijalnoj krvnoj slici, te povišen nivo antistreptolizinskog titra (AST) koji doseže najviši nivo 7-12 dana bolesti. Nalaz beta-hemolitičkog streptokoka u ždrijelu može također biti indikativan.

Dijagnoza: Postavlja se na osnovu anamneze, kliničke slike i rezultata navedenih laboratorijskih pretraga.

Diferencijalana dijagnoza: Tromboflebitis (upaljena vena se palpira kao tvrdi tračak), akutni kontaktni alergijski dermatitis (svrbež, odsutnost laboratorijskih parametara za erizipel), facijalni herpes zoster (unilateralna lokalizacija) kao i erizipeloid (lokalizacija na prstu, profesionalna stigmatizacija) dolaze u obzir.

Terapija: Lijek izbora je penicilin primjenjen intramuskularno, u dozi od 2,4 miliona i.j. dnevno 8-10 dana. Dužina liječenja i visina doze ovisit će i o kliničkoj slici. U slučaju preosjetljivosti na penicilin primjenjuju se erotromicin 4X 500mg dnevno ili doksicilin 2X 100mg dnevno kroz 14 dana. Lokalno se mogu primjeniti antiseptički oblozi (npr. 0,1%-tna sol. Rivanoli). Ostala terapija je simptomatska.

Prognoza. U pravilu prognoza je dobra.

Phlegmona

Definicija: Flegmona je difuzna gnojna upala kože i potkožnog, koja progedira u dubinu, zahvaćajući pri tome fasciju i mišićno tkivo

Etiologija: Najčešće je izaziva Staphylococcus aureus, te ponekad  i beta-hemolitički streptokok grupe A.

Patogeneza: Flegmona najčešće nastaje kao posljedica prodora piogenih bakterija nakon traume kože, opsežnijih ulkusa, tromboflebitisa, nestručno izvedenih pobačaja, nesterilne injekcije itd. U današnje doba, u mirnodopskim uslovima, njena učestalost je rjeđa.

Klinička slika: Karakteristika flegmone je napeta, sjajna i edematozna koža lividnocrvene boje i vrlo je bolna. Proces se, znatno češće nego što egzulcerira, širi u dubinu, što dovodi do opsežnih nekroza i putridnog raspada tkiva, prvenstveno fascija i mišićnog tkiva i mogućnosti nastanka sepse. Limfangitis i povišena tjelesna temperatura često su prisutni. Resorpcija bakterijskih toksina i raspadnih produkata tkiva vodi teškoj intoksikaciji organizma, a naročito CNS-a.

Flegmona lignosa- drvenasta flegmona, je dugotrajno zapaljenje potkožnog vezivnog tkiva sa karakterističnim infiltratom, koji je jako tvrd kao daska, bezbolan, ne pokazuje sklonost gnojenja i praćen je blago povišenom temperaturom.

Dijagnoza: Postavlja se na temelju kliničke slike, a potvrđuje se bakteriološkom pretragom gnojnog sadržaja.

Terapija: Često je potrebna hiruška terapija u smislu incizije. Sistemsku terapiju treba odmah primjeniti, i to visoke doze pencilinaza-rezistentnih antibiotika (kloksakcilin, fluoksakcilin, cefalosporini), te izbor lijeka eventualno naknadno treba korigovati prema antibiogramu.

Prognoza: U slučaju kasno započetog liječenja, prognoza quoad sanationem i quoad vitam može biti vrlo nepovoljna.

Erythrasma

Definicija: Erythrasma je dermatoza intertriginoznih regija uzrokovana bakterijom Corynebacterium minutissimum, normalnim stanovnikom kože.

Bolest je vrlo učestala (u tropskom području obuhvaća i do 20% populacije). Javlja se kod oba spola, ali češće su zahvaćeni muškarci. Javlja se u svim starosnim dobima.

Patogeneza: Vlaga, pojačano znojenje i nedovoljno prozračna odjeća  remete fiziološku floru kože,što rezultira nesmetanim razmožavanjem i rastom uzročnika eritrazme na površini kože. Stopa kontagioznosti je vrlo niska.

Klinička slika: U ingvinalnoj regiji se vide crvenkastosmeđa žarišta, glatke površine ili prekrivena vrlo sitnim, pitirijaziformnim ljuskama, bez znakova središnje regresije. Submamarna i aksilarna lokalizacija promjena je rjeđa. Tek pri kiretiranju nastaje lahka deskvamacija. Mikroskopiranjem pod imerzionim uvećanjem (obojeno metilen plavim) vide se fina micelinska vlakna.Subjektivne tegobe u vidu umjerenog svrbeža su rijetke i u većine bolesnika eritrazma se otkrije slučajno. Tijek bolesti je najčešće hroničan.

Eritrazma je relativno benigna, međutim kod imunodeficijentnih osoba stanje se komplicira, te pored eritrazme, ovaj bacil uzrokuje apcese, primarnu bakterijemiju, endokarditis, pijelonefritis.

Dijagnoza: Postavlja se na temelju kliničke slike (crvenosmeđa žarišta glatke površine na preponama odraslih muškaraca. Obzirom na to da Corynebacterium minutissimum producira porfirin, promjene na koži uzrokovane ovom bakterijom fluoresciraju koraljnocrveno kada se obasjaju ultravioletnom svjetlošću talasne dužine 320-400 nm (Woodova svjetiljka). Moguće je i direktno dokazati uzročnika bojenjem materijala sastruganog sa promjenjene kože po Giemsi, kao i kultivacijom, što se međutim rijetko izvodi.

Diferencijalna dijagnoza: Ingvinalna dermatomikoza (središnja regresija promjena, pozitivna mikološka obrada, negativna fluorescencija), te zatim pityriasis versicolor, interdigitozni dermatitis i inverzna psorijaza dolaze u obzir.

Terapija: Najčešće se primjenjuje lokalna terapija derivatima imidazola, kao što su npr. klotrimazol (Plimycol, Canesten) i mikonazol (Daktarin) ili antibiotskim mastima, kao npr. mupirocin (Betrion), 2 puta dnevno u razdoblju od najmanje 14 dana.

U rezistentnim slučajevima se peroralno primjenjuje eritromicin 1.0-1.5 g dnevno kroz 5-7 dana.

Smeđa hiperpigmentacija može ostati još dugo poslije izliječenja. Opće higijenske mjere u smislu prevencije vlaženja intertriginoznih regija (prozračna odjeća, antiseptički posip) također su terapijski važne.

Piodermije

Piodermije su gnojna oboljenja kože izazvana streptokokama i stafilokokama.Nastaju uglavnom kao posljedica egzogene infekcije, putem mikroskopskih lezija kože, ili su komplikacija već postojećih dermatoza.

Mada se kože neprekidno nalazi u kontaktu sa piokokama, oboljenje će nastati ako su ispunjeni potrebni uslovi: virulencija  mikroba, razne povrede integriteta kože (često mikroskopske veličine), vlaženje kože i smanjenja otpornost organizma. Prema dubini smještaja  u koži, piodermije se dijele na: epidermalne, epidermodermalne i dermohipodermalne.

Pyodermia vegetans

Definicija: Pyodermia vegetans  je hronična piodermija uzrokovana piokokima, kao i nekim gram-negativnim bakterijama.

Etiologija: U suštini je nepoznate etiologije, ali se pojavljuje često sa stafilokoknom i streptokoknom infekcijom i u pacijenata sa imunosupresivnim stanjima i disfunkcijama imunološkog sistema.

Klinička slika: Prvi put je otkrivena 1898  kao bakterijska infekcija u imunokompromitiranih osoba. Također se javlja skupa sa ulceroznim kolitisom, limfomom T ćelija, HIV infekcijom i hroničnom mijeloidnom leukemijom. To je rijedak poremećaj, klinički okarakteriziran velikim verukoznim plakovima, sa izdignutim rubovima i multiplim pustulama. Najčešće se pojavljuje na pregibima i na genitalijama, osobito na mjestu prethodne akutne piodermije ili ulceracije.

To je ustvari erupcija multiplih pustularnih ulceracija koja može imati bakterijsku etiologiju. U početku se pojavljuju pustule i lividnoeritematozni infiltrati koji nekrotiziraju i ulceriraju, a na rubu tih promjena se razvijaju obilne verukozne i papilomatozne vegetacije. Bolest progedira i može trajati godinama.

Diferencijalna dijagnoza: U diferencijalnoj dijagnozi treba isključiti pyoderma gangrenosum (oblik vaskulitisa), vegetantni pemfigus, blastomikozu i neke kožne tuberkuloze.

Terapija: Je složena i sastoji se od sistemske primjene antibiotika prema antibiogramu i lokalne antiseptičke terapije. Ponekad je potrebna i hiruška intervencija.

Pyodermia chrancriforme

Je rijetka kožna bolest, koju karakterizira pojava papula i pustula koje brzo progediraju u bezbolne ulceracije.

Etiologija: Nejasne je etiologije. Kao mogući etiološki faktor spominje se Staphylococcus aureus.

Patogeneza: Mehanizam nastanka ove bolesti nije u potpunosti razjašnjen, ali se pretpostavlja da postoji lokalna imunodeficijencija koja izaziva aberantnu tkivnu reakciju, ili je bolest rezultat neobične alergijske reakcije tkiva na Staphylococcus aureus.

Klinička slika: Predilekcijska mjesta su orbitalna regija, usnica i genitalna regija. Na toj lokalizaciji se pojavljuje oštro ograničena ulceracija veličine oko 1 cm, tvrdog dna, izdignutih i eritematoznih rubova, prekrivena exudatom i žućkasto-zelenkastom krustom. Okolna koža biva atrofična sa teleangiektazijom. Regionalni limfni čvorovi su povećani i palpabilni.

Histopatološki primjećuje se hronična upala sa infiltracijom limfocita, eozinofila, histiocita. Svi laboratorijski testovi su normalni osim pojave blage eozinofilije. Lezije na koži su uglavnom solitarne, rijetko multiple. Primjećeno je da lezije perzistiraju sedmicama ili mjesecima i spontano nestaju ponekad ostavljajući ožiljke.

Dijagnoza: Postavlja se na temelju kliničke slike.

Diferencijalna dijagnoza: Važna je diferencijalna dijagnoza prema sifilitičkom ulkus durum, ulkus mole i kožnoj lišmanijazi. Ova bolest se susreće kod HIV+ osoba i drugih imunoloških alteracija.

Terapija: Primjenjuje se antibiotska terapija. Moguće je da antibiotska terapija ne izazove potpunu rekonvalescenciju.