Tuberkulozni meningitis

Najčešće se javlja kod svježih infekcija, tradicionalno u dojenčadi i djece u razvoju i to unutar 6 mjeseci od primarne infekcije pluća, bar kada se radi o zemljama u razvoju dok je u razvijenim zemljama postao bolest odraslih. Prije hemoterapije to je bila fatalna bolest, a sada ostaju ozbiljne sekvele. Metastatična žarišta bacila nastaju kao rezultat hematogene diseminacije u neimunoj fazi primarne infekcije i/ili sa milijarnim oblikom. Žarišta u CNS-u mogu biti i solitarna, ali daleko češće razasuta po hemisferama i/ili meningospinalnim ovojnicama.

Klinički znaci meningitisa javljaju se za vrijeme primarne TBC ili mnogo godina kasnije kad rupturira jedno ili više subependimalnih tuberkula ili parameningealnih fokusa (TBC spondilitis, otitis i osteitis), čime dolazi do ubacivanja uzročnika u subarahnoidalne prostore. U imunih osoba teče sa inflamatornom reakcijom CNS-a. Vremenom se razvije debeli želatinozni eksudat na bazalnim meningeama koji oštećuje cerebralne arterije i vene, čini pritisak na kranijalne nerve, obliterira bazalne cisterne i foramina ventricularia.

Kliničke manifestacije se iz didatičkih razloga dijele u tri stadija:

1. Prodromalni – nespecifični sa apatijom, anoreksijom, češće sa opstipacijom nego prolivom i slabim snom.
2. Meningealni stadij – javlja se nakon sedmice dana sa neurološkim znacima. Glavobolja (veće dijete), povraćanje, često i povišena temperatura. Mogu se pojaviti konvulzije, paraze očnih živaca, hemiplegija. Kočenje šije u prvim danima može izostati, posebno kod dojenčadi.
3. Paralitični stadij sa stuporom i komom, sa izraženim cerebralnim disfunkcijama pored glavobolje, povraćanja, povišene temperature i ukočenog vrata. Pojavljuju se poremećaji u ritmu i dubini disanja, konvulzivne krize i paralize očnih živaca ili hemiplegije. Kod neliječenih smrt nastupa u trećoj ili četvrtoj sedmici bolesti.

Dijagnoza:

Bitno je postaviti što prije dijagnozu jer se s tim više povećava šansa za preživljavanje i sa što manje sekvela. Uvijek prvo obratiti pažnju na veliku fontanelu i tražiti pomoć okuliste kako bi našao edem papile, pa čak i tuberkule, ali ne propustiti anamnestički podatak o intrafamilijarnom kontaktu. Tražiti RTG pluća jer se smatra da oko 40-90% bolesnika istovremeno ima i plućnu formu. Lumbalna punkcija može biti, najčešće, presudna. Nađe se prašinasto zamućen likvor ili bistar, sa povišenim pritiskom. Obično je povišen broj ćelija, a rijetko prelazi 500 ćelija/ mm3 uz predominaciju limfocita, a samo izuzetno, u samom početku mogu predominirati polimorfonuklearni leukociti. Glukoza je snižena, ispod 40 mg%, odnosno ispod 1/2 vrijednosti u krvi. Proteini su obično povišeni, ali se i tu treba čuvati promašaja jer u početku mogu biti normalni ili minimalno povišeni, da bi kasnije stalno rasli do 1000 mg% – Pandy “kao sir*. Hloridi su u likvoru niski. Ranije se tražilo bacil u likvoru i tome se posvećivala velika pažnja. Nekad smo mogli naći BK u mrežici likvora u 1/3 naših bolesnika. Uzorak likvora se ostavljao da prenoći, kada bi se stvorila mrežica koja je kasnije bojena i taj preparat se mikroskopirao. Sada se to brže radi sa centrifugiranjem likvora. Zavisno od opremljenosti laboratorija mogu se tražiti: aktivnost adenozin-deaminaze, radioaktivni bromidi, testovi detekcije bakterijskih metabolita, identifikacija rastvorenih antigena ili antitijela. Ostali laboratorijski nalazi su od manje vrijednosti, pa i tuberkulinski test jer može biti lažno negativan.

Prognoza:

Zzavisi od rane dijagnoze i započetog tretmana. Ako se otkrije u prvom stadiju, tretman je uspješan 100% i sa malom incidencom sekvela. Međutim, ako se otkrije u trećem stadiju, i danas preživi oko 50%, ali većina ostaje sa sekvelama. Mogu postojati i druge forme tuberkuloze CNS-a kao što je tuberkulom, koje se, takođe, rješavaju medikamentozom terapijom, a diferencijalna dijagnoza sa tumorima je ponekad teška.