Tumori glave i vrata

U tumore glave i vrata ubrajaju se brojne neoplazme  koje nastaju na različitim tkivima i organima. U užem smislu to su epitelni tumori gornjeg respiratornog i digestivnog trakta, što ukljućuje usnu šupljinu, farinks, larinks, paranazalne sinuse i pljuvaćne žlijezde. Ponekad se u tumore ove regije ubrajaju i tumori štitne žlijezde, iako je biološko ponašanje ovih neoplazmi potpuno razlićito, kao i principi terapije.

Tumori glave i vrata ćine 5% svih malignoma  i na ćetvrtom su mjestu po ućestalosti medju malignim tumorima. Na njih otpada 2,4% svih smrtnih slućajeva prouzrovanih malignomima. Stopa je viša za muškarce ( 3% ) nego za žene ( 1% ). Najćešće lokalizacije su larings, zatim usna supljina, farings i pljuvaćne žlijezde.

Uzrok nastanka malignih tumora je nepoznat. Pušenje i pretjerano uzimanje alkohola su česti u anamnezi   pacijenata sa tumorima glave i vrata, što upućuje na moguću etiološku ukogu ovih faktora u nastanku bolesti. Profesionalna ekspozicija drvnoj ili tekstilnoj prašini i rad na preradi nikla bi takođe mogli biti povezani sa nastankom ovih neoplazmi. Loša oralna higijena je veoma značajan raziko faktor tumora glave i vrata. Genetička predispozicija vjerovatno ima značajnu ulogu  u nastanku nekih  od ORL tumora, kao naprimjer karcinoma nazofaringsa u južnoj Kini. Infekcija Epstein-Barr virusom (EBV) je vezana sa nazofaringealnim karcinomom kod svih rasa. Smatra se da karoten, hrana bogata voćem i povrćem imaju zaštitnu ulogu.

Prema histološkoj slici ORL tumori grubo obuhvataju planocelularne karcinome,  nazofaringealne karcinome, tumore pljuvačnih žlijezda. Preko 80% tumora  glave i vrata koji nastaju na gornim aerodigestivnim putevima su planocelularni karcinomi, sa ili bez znakova keratinizacije i različitog stepena diferencijacije. Pored toga se razlikuju limfoepiteliomi, karcinomi prelaznog epitela (transitional cell carcinoma) i spindle cell karcinomi. Nazofaringealni karcinom može biti diferencirani planocelularni i nediferencirani karcinom, koji je zbog brojne reaktivne limfocitne infiltracije nazvan i limfoepiteliomom. Adenokarcinomi glave i vrata potiću najvećim dijelom od velikih i malih pljuvačnih žlijezda i submukoznih sluznih žlijeda.

Najveći broj karcinoma glave i vrata se u početku manifestuju kao ulceracija  sluznice sa uzdignutim, induriranim ivicama i infiltriranom bazom. Pored ovakvih ulcerativnih,  postoje i endofitične (infiltrativne) lezije, koje su agresivnije i teže se kontrolišu. Egzofitićne, fungoidne lezije su rjeđe. Najveći broj uznapredovalih tumora pokazuje karateristike kombinovanog, ulcerozno-infiltrativno-egzofitićnog rasta. Limfogene metastaze su česte kod tumora glave i vrata, nekad već pri inicijalnoj dijagnozi. Najčešće su uvećane jugulo-digastrične žlijezde, ali bilo koja grupa vratnih limfonoda može biti zahvacćena. Ponekad je uvećanje limfonoda prvi znak bolesti. Hematogene metastaze, najčešće u pluća, takodje se, iako rjeđe, javljaju kod tumora glave i vrata. Kod  uzapredovale bolesti učestalost hematogenih metastaza je 20-30%. Najčešće zahvaćeni organi su pluća, kosti i jetra.

Kliničke manifestacije zavise od lokalizacije i uznapredovalosti. Tumor se obično prvo manifestuje bolnom ulceracijom koja ne zarasta. Sinuzitis, nazalna opstrukcija, promuklost su neki od simptoma vezanih za specifične lokalizacije. Pozni simptomi su bol, kraniijalna neuropatija, trizmus, disfagija, fistulizacija, vratna adenopatija.

Dijagnoza  i  klasifikacija:

U dijagnostičkoj obradi tumora glave  i vrata bolest treba histološki verificirati, utvrditi lokalnu uznaperovalost i postojanje metastaza. Ispitivanje obuhvata pažljivu inspekciju, koja može biti direktna ili indirektna (endoskopska). Dodatne  procedure za utvrđivanje lokoregionalne uznapredovalosti bolesti uključuju CT i MRI. RTG pluća, kosti, ispitivanje jetre se takođe preporučuju za utvrđivanje eventualnih udaljenih metastaza.

Za klasificiranje tumora glave i vrata u najširoj uptrebi je TNM klasifikacija, koja je različita za pojedine lokalizacije bolesti. Pored toga je u uptrebi razvrstavanje tumora u kliničke stadije, takođe na osnovu velićine primarnog procesa, satnja limfonoda i prisustva udaljenih metastaza. Prema stepenu diferencijacije ORL tumori se svrstavaju u četiri gradusa.

Liječenje:

U terapiji tumora glave i vrata koristi se hirurgija, radioterapija i hemoterapija. Hirurgija i radioterapija su osnovni kurativni modaliteti liječenja tumora glave i vrata. Hemoterapija je potencijalno aktivna kao adjuvantni i neoadjuvantni tretman uz navedene naćine liječenja. Terapijski pristup tumorima glave i vrata je gotovo po pravilu multidisciplinaran.

Sa terapijskog stanovišta tumori glave i vrata se  dijele u nekoliko gupa:

• lokalizirana (rana) bolest
• lokoregionalno uznapredovala bolest
• rekurentni tumori
• metastski tumori

Oko jedna trećina pacijenata ima pri inicijalnoj dijagnozi lokaliziranu bolest (T1/T2,No,Mo). Većina pacijenata ima lokalno uznapredovalu bolest (T3,T4,,N1-3,Mo). Samo 10% inicijalni ima klinićki detektabilne sistemske metstaze.

Prvu grupu ćini lokalizirana bolest bez limfogene afekcije (rani stadiji). Ovi pacijenti se tretiraju sa kurativnom namjerom, ćesto samo jednom vrstom lijećenja, koristeći bilo hirurgiju ili radioterapiju. Hirurške procedure u ranim stadijima, posebno za male tumore orofaringsa i usne šupljine, su ogranićene i ne ostavljaju anatomske i funkcionalne sekvele. Operativno lijećenje ima prednost u određivanju tačne raširenosti bolesti (patološki staging) i kratkom vremenu koje zahtijeva. Ukoliko tumor nije u cjelosti odstranjen ili se utvrde limfogene metastaze indicirana je posteoperativna radioterapija. Radioterapija je takođe dobar naćin lijećenja za većinu lokaliziranih tumora. Zraćenje ima prednost jer ne dovodi do anatomskih defekata. Njime se takođe obuhvataju i potencijalni mikrodepoziti u žlijezdama. Većina pacijenata biva izlijećena sa jednim od ova dva modaliteta. Veliki dio pacijenata, oko 60-80%, biva izliječen.

Drugu grupu ćini lokoregionalno uznapredovala bolest, koja se tako!e liječi sa kurativnom namjerom, koristeći radikalnu hirurgiju i/ili punu dozu iradijacije. Uprkos tome, samo mali broj pacijenata biva izliječen, 10-40% zavisno od lokaizacije i tačnog stadija bolesti. S obzirom na loše rezultate lijećenja lokoregionalno uznapredovale bolesti, ispituje se uključenje hemoterapije. Većina ovakvih pristupa se još uvijek može smatrati eksperimentalnim.

Treću grupu tumora glave i vrata čine recidivirajući i metastazirajući tumori. Kod lokalnih recidiva opravdano je u nekim  slučajevima pokušati sa sekundarnom kurativnom terapijom (operativno ili zračenjem). Ipak za većinu pacijenata jedina opcija je palijativna hemoterapija. Njen cilj je prolongiranje preživljenja ili olakšavanje simptoma.

Prognoza tumora glave i vrata, odnosno lokalna kontrola i preživljenje zavise od lokalizacije i stadija bolesti i variraju između 30% i 90% za karcinome laringsa, 15-95% za orofaringealne karcinome, 60-80% za tumore hipofaringsa, 20-80% za tumore nazofaringsa, 11-99% za karcinome paranazalnih sinusa, 30-85% za tumore pljuvaćnih žlijezda.