Tumori mozga

Etiopatogeneza:

Tumori mozga se medusobno razlikuju prema vrsti ćelija iz kojih potiću. Najveći dio, oko 60%, potiće od glijalnih ćelija. U ovu grupu tumora spadaju: gliomlastoma multiforme, astrocitoma, ependimima, oligodendroglioma i medulloblastoma.

Između djece i odraslih postoji razlika kako u tipu moždanih tumora, tako i u njihovoj lokalizaciji. Kod odraslih polovinu moždanih tumora čine gliomi, od ćega preko 50% otpada na glioblastome. Tumori su obično locirani u hemisferama velikog mozga. Najčešći nemaligni tumori mozga kod odraslih su meningeomi i pituitarni adenomi.

Kod djece je 60% moždanih tumora locirano infratentorijalno. Od toga 45% čine astrocitomi različitog stepena maligniteta. Na meduloblastome otpada 20%, epednimome 10%, gliome optičkog nerva 5%, craniopharyngeome 5%-10% i pinealne tumore  1%-2% moždanih tumora djece.

Tumori mozga se šire lokalno invazivno, bez formiranja kapsule. Multicentričan početak prisutan je kod astrocitoma u oko 10% slučajeva. Tumori mozga ne metastaziraju limfogeno. Pojedini, kao što su meduloblastomi ili ependimomi, mogu se širiti duž likvornog sistema. Hematogeno širenje moždanih tumora je izuzetnio rijetko i uglavnom se javlja kod meduloblastoma. Rast tumora mozga je često praćen moždanim edemom, koji je uglavnom posljedica izmijenjene krvno-moždane barijere (vazogeni edem), a rjeđe infarkta ili hemoragije unutar tumora. Tumori koji uzrokuju poremećaj u toku cerebrospinalne tečnosti mogu dovesti do naglog povećanja intrakranijalnog pritiska. Spororastuci tumori ne moraju dugo dovesti do poremećaja intrakranijalnog pritiska.

Klinička slika:

Pojava simptoma zavisi od veličine, lokalizacije i brzine rasta tumora. Simptomi i znaci moždanih tumora imaju tri mehanizma nastanka:

• kompresija i destrukcija mozga uslijed infiltrativnog i ekspanzivnog rasta tumora
• kortikalna iritacija
• povećanje intrakranijalnog pritiska uslijed rasta tumora (mass efekat) i okolnog moždanog edema

Fokalni simptomi nastaju uslijed oštećenja pojedinih moždanih struktura tumorskom infiltracijom, destrukcijom i kompresijom. Manifestuju se motornim ili senzitivnim ispadima, zavisno od zahvaćene regije. Epileptički napadi nastaju uslijed kortikalne iritacije. Epilepsija koja se prvi put javi kod odrasle osobe treba pobuditi sumnju na moždani tumor i zahtijeva brižljivo ispitivanje.
Opšti simptomi, koji nastaju uslijed povećanja intrakranijalnog pritisaka su glavobolja, mučnina, povračanje, poremećaj psihomotornih funkcija i promjene ličnosti.

Dijagnoza  i  klasifikacija:

Standard u dijagnostici tumora mozga je CT i patohistološka diagnoza. Na CT-u je moguće vidjeti sam tumor, edem, opstrukciju likvornog sistema, dislokaciju, krvarenje. Magnetna rezonanca (MRI) je neinvazivna, precizna, visoko senzitivna tehnika. MRI je metoda izbora kod tumora  moždanog stabla, zadnje lobanjske jame, kičmene moždine i za ekzaktno utvrđivanje veličine glioma. Crebralna angiografija daje korisne informacije o vaskularizaciji tumora i njegovom odnosu prema okolnim krvnim sudovima i važna je u planiranju operativnog liječenja moždanih lezija. Lumbalna punkcija i pregled likvora mogu biti od koristi u diferencijalnoj dijagnozi izmedju meningitisa, subarahnoidalnog krvarenja i tumora, ali je povezana sa rizikom hernijacije  kod pacijenata sa povišenim intrakranijalnim pritiskom.

Osnovu dijagnoze tumora mozga čini patohistoloski nalaz materijala koji se dobije prilikom craniotomije ili stereotaksički vođenom  biopsijom. U odnosu na stepen patohistološke diferencijacije, moždani tumori- astrocitomi se obično svrstavaju u četiri gradusa :

• G 1-Dobro diferenciran
• G 2-Srednje diferenciran
• G 3-Slabo diferenciran
• G 4-Nediferenciran

TNM klasifikacija moždanih tumora nije u širokoj upotrebi. U izboru liječenja obično se uzima u obzir i patohistoloski gradus tumora, njegova lokalizacija i veličina ispod ili preko 5 cm. Infratentorijalni tumori, kao što su meduloblastomi i ependimomi, imaju veliku sklonost ka širenju putem likvora, te se klasificiraju na tumore sa ili bez metastaza.

Liječenje:

U liječenju tumora mozga standardni modaliteti  su hirurgija, radioterapija i hemoterapija. Inicijalni tretman moždanih tumore je operativno liječenje. Cilj hirurgije je potpuno odstranjenje tumora ako je moguće, ili smanjenje tumorske mase ako kompletna ekscizija nije moguća i dobivanje materijala za patohistolosku dijagnozu bez uzrokovanja novih neuroloških deficita. Obim resekcije zavisi od prirode, veličine i lokalizacije tumora. Kod benignih tumora, kao što su meningeomi ili akustički neurinomi, kompletna hirurška resekcija je tretman izbora. Kod infiltrativnih malignih tumora mozga, kompletna resekcija je rijetko moguća bez uzrokovanja daljih neuroloških oštećenja. U takvim slučajevima radi se maksimalna redukcija tumorske mase čime se smanjuje intrakranijalni pritisak i kompresija okolnih moždanih struktura i stvaraju povoljniji uslovi za adjuvantnu terapiju. Stopa mortaliteta prilikom intrakranijalnih operativnih zahvata je danas 2% do 3%. Kod lezija smještenih duboko, centralno ili u kritičnim regijama, kod multiplih lezija, ili kod pacijenata koji iz nekog razloga ne mogu biti podvrgnuti kraniotomiji, alternativa otvorenom hirurškom zahvatu je stereotaksična biopsija. Morbiditet i mortalitet ove procedure su niski  (1% morbiditet, 0,2% morbiditet), a dijagnostička tačnost visoka (95%).

Radioteraija je važan segment liječenja tumora mozga. Može se primijenti samostalno kod primarnih moždanih tumora, koji su radi svoje veličine, lokalizacije ili iz drugih razloga inoperabilni. U kombinaciji sa hirurgijom postoperativno zračenje se primijenjuje kod:

• nekompletno odstranjenih benignih tumora ili tumora niskog stepena maligniteta
• tumora visokog stepena maligniteta bez obzira na tip resekcije

Zračenje nekompletno reseciranih benignih i nisko malignih tumora snižava stopu recidiva i produžava vrijeme do pojave simptomatskog recidiva. Kod visoko malignih tumora postoperativno zračenje produžava medijanu preživljenja, na primjer kod glioma sa 14 na 36 sedmice. Metastatski tumori mozga, bilo solitarni ili multipli, takodje predstavljaju indikaciju za iradijaciju. Radioterapijska doza je određena tipom tumora, tj. njegovom radiosenzibilnošću, lokalizacijom, veličinom zračanog volumena, životnim dobom pacijenta. Zračnje treba izbjegavati kod djece mlađe od 4 godine, ako je ikako moguće.

Primjena hemoterapiskih agenasa kod tumora mozga je ogranićena hematoencefalnom barierom. Zato se mogu koristiti agensi koji zbog svoje male molekulske težine i rastvorljivosti u mastima prolaze kroz tu barieru. Hemioterapija se primjenjuje kod pacijenata sa glioblastomom multiforme istovremeno s radioterapijom i recidivirajućim moždanim tumorima.  Odgovor se postiže u oko polovine slučajeva, a njegovo trajanje je od 3 do 12 mjeseci. Hemioterapija se primijenjuje i kod pacijenata sa metastaskim tumorima mozga, kod kojih su druge terapijske mogućnosti ograničene. Metastaze tumora koji su inaće senzibilni na hemoterapeutike, kao što je mikrocelularni plućni karcinom ili maligni limfom, mogu odgovoriti na sistemsku hemioterapiju.