Sarkomi mekih tkiva

Etiopatogeneza:

Meka potporna tkiva čine masu između epiderma kože i koži srodnih sluznica i visceralnih organa i obuhvataju mišiće, tetive, fibrozno, sinovijalno, masno i vaskularno tkivo. Meko potporno tkivo čini polovinu tjelesne mase. Tumori koji potiću iz ovih struktura, iako histološki veoma raznorodni, svrstavaju se u istu grupu malignoma, sarkoma mekih tkiva,  zbog sličnih bioloških karakteristika, a time i sličnog terapijskog pristupa.

Mekotkivni sarkomi su rijetka oboljenja, s obzirom na veličinu tkivne mase iz koje potiću. Prema Američkim statistikama oni čine 0.7% malignoma kod odraslih i 6,5% kod djece.

Zbog velikog broja različitih potpornih tkiva, postoji čitav niz međusobno različitih tipova sarkoma. Maligni tumori mezenhima pokazuju različit stepen diferencijacije, koje se mjeri na osnovu mitotskog indexa, nuklearne morfologije, ćelijske atipije i pleomorfizma, stupnja celulranosti i prisustvu nekroze. Prema stepenu diferencijacije vrši se histopatološko gradiranje tumora na:

• G1  Dobro diferencirani-low grade
• G2  Umjereno diferencirani-medium grade
• G3  Slabo diferencirani-high grade

Od stepena diferencijacije tumora zavisi lokalna invazivnost i sposobnost metastaziranja. Kliničko iskustvo govori da je histološki gradus bolji indikator ponašanja sarkoma nego njegovo tkivno porijklo. Tako G1 sarkomi pokazuju malu sklonost metastaziranju i nisku lokalnu agresivnost, za razliku od G3 sarkoma. Histopatološki nalaz uvijek mora uključivati gradus sarkoma.

Rast sarkoma je lokalno invazivan sa širenjem u okolna tkiva, pogotovo duž nervnih vlakana, krvnih i limfnih sudova. U početku  mogu imati pseudokapsulu, koja se sastoji od slabo definisane zone rektivnog tkiva. Hematogeno metastaziranje je često, posebno u pluća. Sarkomi nemaju izraženu sklonost limfogenom širenju. Zahvaćenost limfonoda se nađe u svega 3%-5% slučajeva. Najveći dio novootkrivenih pacijenata ima lokalizovanu bolest. Recidivirajuća bolest se najčešće manifestuje plućnim metastazama, u oko 55% pacijenata, a u oko 20% lokalnim recidivom.

Klinička slika:

Bolest se najčešće manifestuje kao asimptomatska tumorska masa, lokalizovana na ekstremitetima u 60% slućajeva, trupu 31% (retroperitoneum, medijastinum, trbušni i torakalni zid) i glavi i vratu u oko 9% slućajeva. Tumor daje simptome kada svojim rastom izazove kompresiju, istezanje ili dislokaciju. Periferna neuralgija, paraliza ili edem nastaju uslijed kompresije vaskularnih ili nervnih struktura. Ogranićena pokretljivost i izliv zgloba se može javiti kod sarkoma u njihovoj blizini. Sarkomi takođe mogu poremetiti funkcije visceralnih organa ako dovedu do opstrukcije crijeva, uretera, medijastinalnih struktura. Sarkomi rijetko daju sistemske simptome u vidu gubitka težine, opšte slabosti, endokrinih poremećaja. Oni se sreću kod veoma uznapredovalih tumora trupa ili masivne metastaske bolesti.

Dijagnoza:

Svaka suspektna mekotkivna masa treba da bude odmah biopsirana i patohistološki verificirana. Prema kliničkoj slici nije moguće razlučiti maligne od benignih mezenhimnih tumora. Brz rast, fiksacija za kožu ili podlogu, lokalno povišenje temperature, naglašen venski crtež,  su znaci koji upućuju na malignu prirodu procesa. Tumori koji su nepromijenji dugi niz godina su najvjerovatnije benigni.

Pored patohistološke dijagnoze, prije početka tretmana neophodno je utvrditi stepen proširenosti tumora. Lokalnu uznapredovalost sarkoma se pored fiziklanog pregleda utvrđuje radiografijom i kseroradiografijom, CT, MRI i angiografijama. U dijagnosticiranju eventualnih hematogenih metastaza koriste se radiografija i CT pluća, ehografija ili CT jetre, scintigrafija kostiju, te druge pretrage prema konkretnoj kliničkoj situaciji.

Liječenje:

Cilj liječenja lokalizovanih mekotkivnih sarkoma je eradikacija lokalnog tumora i mikrometastaza uz prihvatljive morfološke i funkcionalne rezultate. Kod diseminiranih sarkoma tretman najčešće ima zadatak   palijaciju i produženje preživljenja. U liječenju mekotkivnih sarkoma koriste se hirurgija, radioterapija i hemioterapija.

Osnovu tretmana mekotkivnih sarkoma predstavlja operativno liječenje. Hirurški se odstranjenje tumor i dio okolnog zdravog tkiva kako bi se postigla lokalna kontrola bolesti uz što je moguće manje funkcionalnih i estetskih oštečenja. Pri tome su mogući različiti hirurški zahvati

Sarkomi se smatraju radiorezistentnim tumorima. Stoga radioterapija ne predstavlja primarni tretman sarkoma mekih tkiva, izuzev kod selektiranih pacijenata koji su radi kontraindikacija inoperabilni, ili kod velikih, neresektabilnih tumora ili masivne, rekurentne ili metastaske bolesti. Radioterapija u svim ovim situacijama ima palijativnu ulogu. Visokim dozama je moguće postići lokalnu kontrolu rasta tumora prema različitim izvještajima u 20%-90% pacijenata. Smatra se da se zračenjem može postići sterilizacija mikroskopskih depozita sarkomskih ćelija. Stoga se radioterapija upotrebljava u kombinaciji sa hirurškim liječenjem sa ciljem poboljšanja lokalne kontrole bolesti, tj. smanjenja broja recidiva. Ona može biti primijenjena prije ili postoperativno.
Hemoretapija se obićno primjenjuje u liječenju diseminiranih mekotkivnih sarkoma. Primjena adjuvantne hemioterapije kod mekotkivnih sarkoma odraslih je kontraverzna. Vjerovatno je od koristi za sarkome sa visokim rizikom relapsa ili metastaziranja.

Rabdomiosarkom djece i adolescenata se izdavaja kao poseban entitet. Histološki postoje dvije forme, embrionalna i alveolarna. Prognoza zavisi od veličine tumora i mogučnosti kompletne resekcije. Tretman je redovno multidisciplinaran i uključuje operaciju, hemoterapiju. Kod nekompletno odstranjen tumora u liječenje se uljučuje i zračenje.

Ukupno petogodišnje preživljenje pacijenata sa mekotkivnim sarkomima je 53%, a desetogodišnje 41%. Kod djece su rezultati nešto bolji, 64% i 58%. Preživljenje bez recidiva je u zavisnosti od stepena malignosti tumora. Za G1 ono je 75%, za G2 71% i 41% za G3 sarkome.